糞菌移植的臨床應(yīng)用之關(guān)鍵技術(shù)問題和發(fā)展趨勢

鄧凱莉，周玉平，葉國良

作者單位： 315020 寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（鄧凱莉、周玉平、葉國良）；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院（鄧凱莉）；寧波大學(xué)消化疾病研究所（周玉平、葉國良）

糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）是一種將健康供體的腸道微生物菌群移植到患者腸道內(nèi)，全面地調(diào)節(jié)患者腸道菌群的治療方式，用于重建或恢復(fù)部分腸道菌群穩(wěn)態(tài)。FMT 作為重建腸道菌群的核心技術(shù)，越來越多的研究探索了其適應(yīng)證、方法學(xué)、有效性、安全性和倫理學(xué)，除了針對(duì)腸道內(nèi)疾病外，更多的研究投向了FMT對(duì)腸道外疾病的潛在治療價(jià)值。本文就FMT 技術(shù)的關(guān)鍵問題、熱點(diǎn)問題和未來發(fā)展趨勢等問題作一探討。

1 FMT 技術(shù)的起源和發(fā)展

人體腸道的菌群數(shù)量多達(dá)100 萬億個(gè)，被稱為遺忘的器官。環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)及抗生素的使用等因素都影響腸道菌群的狀態(tài)。菌群多樣性降低或菌群種類發(fā)生變化會(huì)影響機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)及物質(zhì)代謝，腸道菌群失調(diào)與多種疾病的發(fā)生相關(guān)。目前重建腸道菌群主要有3 種途徑：抗生素、益生菌和FMT。FMT 也被稱為人類腸道微生物轉(zhuǎn)移或糞便細(xì)菌療法，它是將經(jīng)過篩選的健康供體的糞菌移植到受體，通過建立穩(wěn)定的、復(fù)雜的微生物區(qū)系來恢復(fù)被破壞的腸道微生物群，以糾正失衡。調(diào)節(jié)腸道菌群以恢復(fù)平衡和多樣化的微生物群，實(shí)現(xiàn)對(duì)免疫狀態(tài)異常、血管活性物質(zhì)數(shù)量與活性異常、炎癥和能量代謝異常等的調(diào)節(jié)，可能具有治療或預(yù)防微生物相關(guān)疾病的優(yōu)點(diǎn)。

FMT 作為重建腸道微生物區(qū)系的核心療法，具有悠久的醫(yī)學(xué)歷史。其起源可以追溯到公元4 世紀(jì)，我國中醫(yī)醫(yī)家葛洪利用糞便懸浮劑治療食物中毒和嚴(yán)重的腹瀉。2013 年初，美國華盛頓大學(xué)Surawicz教授領(lǐng)銜的合作組將FMT寫入臨床指南，用于治療復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染的治療，這在FMT醫(yī)學(xué)史上具有里程碑性的意義。

2 FMT 的技術(shù)要點(diǎn)

為了保證 FMT 工作流程的可追溯性和長期安全性，F(xiàn)MT 技術(shù)要點(diǎn)可歸納為以下3 點(diǎn)：（1）使用排他性方法為 FMT 篩查健康糞便捐獻(xiàn)者。目前篩選供體的標(biāo)準(zhǔn)被更新為8 個(gè)維度：年齡、生理、病理、心理、準(zhǔn)確性、時(shí)間、生活環(huán)境和受體。（2）目前FMT實(shí)驗(yàn)室采用的制備方法為“微濾+離心法”（MPC），經(jīng)MPC 富集后的糞菌與原始糞便組成分析顯示，細(xì)菌的多樣性無明顯差異。實(shí)驗(yàn)室條件要求達(dá)到生物安全2 級(jí)，以此提高FMT 技術(shù)的安全性。（3）糞菌液可以通過結(jié)腸途徑經(jīng)內(nèi)鏡腸道置管術(shù)（TET）重復(fù)移植，研究證明TET 是不良事件發(fā)生率最低的移植途徑，已被2020 年所發(fā)表的FMT 指南推薦。

3 FMT 的社會(huì)倫理問題

FMT因其使用具有潛在生物危害的物質(zhì)對(duì)患者進(jìn)行治療，是較為特殊的治療方法，故而在倫理學(xué)角度受到了廣泛排斥，其對(duì)社會(huì)、倫理和法律的影響是復(fù)雜的。FMT 的倫理和社會(huì)問題主要包括：（1）患者的知情同意權(quán)和脆弱性；（2）如何確定“合適的健康供體”；（3）患者的安全性、風(fēng)險(xiǎn)性和隱私權(quán)；（4）FMT技術(shù)的商業(yè)化及潛在濫用；（5）對(duì)公共衛(wèi)生的影響。這些復(fù)雜的問題值得衛(wèi)生保健專業(yè)人員和監(jiān)管機(jī)構(gòu)反復(fù)考慮。

FMT 在臨床治療中的效果不容忽視，在治療的過程中從倫理學(xué)出發(fā)，規(guī)范FMT的使用以保護(hù)患者和捐贈(zèng)者，避免濫用治療，最終使FMT 易被患者接受，從而發(fā)揮FMT的臨床治療價(jià)值和促進(jìn)對(duì)安全性和有效性的進(jìn)一步研究。自2013 年以來，北美對(duì)FMT已有嚴(yán)格的監(jiān)管，雖然目前一些考慮是假設(shè)的，但隨著人類微生物群研究的進(jìn)展，這些問題可能會(huì)變得越來越突出。隨著微生物治療的蓬勃發(fā)展，適當(dāng)?shù)闹卫砗桶踩O(jiān)督機(jī)制是必不可少，而醫(yī)生和患者之間以及公眾之間的信任對(duì)于FMT 未來的恰當(dāng)使用也是至關(guān)重要的。

4 FMT 臨床應(yīng)用的有效性和風(fēng)險(xiǎn)

近十年來，F(xiàn)MT 的臨床應(yīng)用及相關(guān)研究發(fā)展迅速，已在國內(nèi)外廣泛用于艱難梭菌感染、炎癥性腸病、糖尿病、腫瘤、代謝綜合征、肝硬化以及腦腸軸等疾病的治療，并取得了良好的效果。FMT 治療對(duì)于傳統(tǒng)治療無效、且與腸道菌群紊亂有密切關(guān)系的腸道內(nèi)外疑難疾病是一個(gè)新的、有深遠(yuǎn)影響意義的治療選擇?；谝延械难C醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前國內(nèi)外已有多個(gè)臨床應(yīng)用相關(guān)的專家共識(shí)意見相繼發(fā)布，提出了FMT 的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用策略。

需要重視的是，F(xiàn)MT并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，曾有過來自供體的多重耐藥致病菌感染導(dǎo)致受體患者死亡的報(bào)道。FMT 主要的不良反應(yīng)為消化道癥狀如腹瀉、惡心嘔吐及腹痛腹脹，消化道外癥狀主要為發(fā)熱，極少部分肺部感染等，而大多數(shù)的不良反應(yīng)都是輕、中度且具有自限性。根據(jù)最新的研究報(bào)告量化和總結(jié)顯示，2000～2020年，F(xiàn)MT 相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為19%，主要包括腹瀉（10%）和腹部不適/疼痛/抽筋（7%）。1.39%的患者經(jīng)歷了FMT 相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，包括感染和死亡，而所有報(bào)道的與FMT 相關(guān)的嚴(yán)重不良事件都發(fā)生在黏膜屏障損傷的患者身上。雖然FMT 似乎是高度安全的，但它的方法值得進(jìn)一步的改進(jìn)，以減少與移植途徑和與微生物區(qū)系相關(guān)的不良反應(yīng)。

5 FMT 標(biāo)準(zhǔn)化方法學(xué)的建立

近十年來，F(xiàn)MT 雖然在治療腸道內(nèi)外疾病方面取得了突破性的進(jìn)展，但是由于粗糙的糞菌制備過程，復(fù)雜臨床工作流程和無法確定的長期安全性限制了其臨床應(yīng)用。由于 FMT 方法學(xué)在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了各類研究療效的異質(zhì)性較大，極大地影響了FMT 的臨床推廣應(yīng)用。基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)等專家組制定了《菌群移植標(biāo)準(zhǔn)化方法學(xué)的建立與臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，提出了以下13 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和方法：（1）FMT診療服務(wù)與設(shè)施：FMT 治療中心必須配備門診、病房、內(nèi)鏡服務(wù)和生物安全2 級(jí)的實(shí)驗(yàn)室。（2）多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)。（3）供體的篩選與管理流程：將生理、心理、個(gè)人史、穩(wěn)定性、持續(xù)性及限食耐受性6 個(gè)維度作為供體篩選標(biāo)準(zhǔn)。（4）菌液制備標(biāo)準(zhǔn)操作流程。（5）腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)和方法。（6）FMT 實(shí)施時(shí)機(jī)：FMT 不作為治療的首選，在傳統(tǒng)治療手段無效或高復(fù)發(fā)的情況下作為治療選擇。（7）患者入選與排除標(biāo)準(zhǔn)。（8）移植劑量：移植以活菌量作為治療劑量標(biāo)準(zhǔn)，成人移植糞便量需≥30 g/次，兒童以1 g/kg 體質(zhì)量計(jì)算。（9）移植療程和周期：在確保療效的前提下，盡量減少糞便資源和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。（10）治愈標(biāo)準(zhǔn)：同一疾病不同患者及不同疾病其治愈和改善的時(shí)間不一致，尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。（11）聯(lián)合用藥：FMT 全程使用益生菌+益生元；合并中重度腸功能障礙或營養(yǎng)不良，則需聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)；聯(lián)合治療并存疾病如腸-腦軸異常（焦慮、抑郁及帕金森等）、腸-內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)、腸-腎臟軸和腸-肺軸等與腸道相關(guān)的腸道外疾病。（12）隨訪制度與隨訪平臺(tái)的建立。（13）不良反應(yīng)的處理與預(yù)防：應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的不良反應(yīng)上報(bào)制度。

6 FMT 進(jìn)入洗滌菌群移植時(shí)代

手工粗制糞菌的方法一直存在質(zhì)量和安全性不可控的缺陷，Zhang 等于2019 年命名的洗滌糞菌移植（WMT）是FMT 領(lǐng)域的進(jìn)步和發(fā)展的新階段，研究證明了WMT 在量化和質(zhì)控移植的洗滌菌群、提高臨床治療安全性等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的手工制備。2019 年底發(fā)布了《洗滌菌群移植南京共識(shí)》，對(duì)供體篩選、洗滌方法、保存與運(yùn)輸、移植途徑?jīng)Q策、安全與管理等細(xì)則提出了指導(dǎo)性意見。WMT 重點(diǎn)體現(xiàn)在方法學(xué)的兩大進(jìn)展：一是基于智能糞菌分離系統(tǒng)的自動(dòng)化微濾、程序性漂洗、定量、保存和使用，自動(dòng)化方法取代手工粗制糞菌，以提高效率和安全性；二是結(jié)腸途徑經(jīng)內(nèi)鏡腸道置管術(shù)（TET）使多次移植成為現(xiàn)實(shí)，TET 亦是不良事件發(fā)生率最低的移植途徑。

綜上所述，用好FMT 不只在于技術(shù)，也在于臨床決策?；趯?duì)FMT 的認(rèn)識(shí)、技術(shù)和價(jià)值判斷的思考，通過對(duì)技術(shù)環(huán)節(jié)和體系建設(shè)的改善，建立標(biāo)準(zhǔn)化法規(guī)、采用規(guī)范的供體選擇和微生物篩查程序進(jìn)行糞便準(zhǔn)備，減少致病因子傳播的可能性，F(xiàn)MT在進(jìn)入WMT 時(shí)代時(shí)安全性將得到大幅度的提升。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)