超聲內(nèi)鏡在消化系疾病中的診治進(jìn)展及臨床應(yīng)用價(jià)值

許國(guó)強(qiáng)，章粉明

作者單位： 310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)（Endoscopic ultrasonography，EUS）問世于20 世紀(jì)80 年代，是將微型高頻超聲探頭安裝在內(nèi)鏡頂端，當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察消化道的表面形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得消化管道層次結(jié)構(gòu)及周圍鄰近臟器組織的超聲影像，提供內(nèi)鏡和超聲兩種圖像信息以提高診斷和鑒別的水平。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展及診療技術(shù)的不斷提高，目前EUS 已廣泛應(yīng)用于臨床，并逐漸成為診斷消化系統(tǒng)疾患的重要手段。EUS對(duì)消化道惡性腫瘤的診斷和分期，可切除性及預(yù)后的判斷，消化道黏膜下病變?cè)\斷均有極大的應(yīng)用價(jià)值。在EUS 基礎(chǔ)上研發(fā)的造影增強(qiáng)內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)（CEEUS）、內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)彈性成像（EUS-EG）及內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)下細(xì)針穿刺術(shù)（EUS-FNA）等新型技術(shù)在消化道黏膜下病變、消化道癌腫分期及肝膽胰疾病的診斷和鑒別方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本文就EUS 及其相關(guān)技術(shù)在消化系疾病中的診治進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 EUS 引導(dǎo)下胃食管靜脈曲張的診療

EUS 不僅可以診斷食管胃底靜脈曲張，還可以預(yù)測(cè)出血的危險(xiǎn)。EUS 能夠檢測(cè)到90%以上肝硬化患者的腔外靜脈異常，其所發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重食管側(cè)枝靜脈被認(rèn)為是靜脈曲張復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過計(jì)算食管遠(yuǎn)端1/3 處所有食管曲張靜脈的橫斷面表面積之和，EUS還可以有效測(cè)量食管曲張靜脈的大小。EUS能相對(duì)容易地鑒別胃皺襞增厚與較小的胃底靜脈曲張，對(duì)胃底靜脈曲張檢測(cè)的靈敏度更高。近年來(lái)，EUS 在胃食管靜脈曲張的治療中發(fā)揮了重要作用。研究表明，EUS 引導(dǎo)下的食管側(cè)支血管的硬化治療與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡下的硬化治療同樣有效。胃底靜脈曲張出血仍是內(nèi)鏡醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)，2 型胃底曲張靜脈通常體積較大，更易發(fā)生大出血。這些靜脈通常不能通過套扎有效治療，需要針對(duì)伴隨的交通支和側(cè)支靜脈進(jìn)行治療，EUS 引導(dǎo)下對(duì)這些靜脈進(jìn)行精準(zhǔn)定位及治療的研究顯示，EUS 下注釋組織膠和放置彈簧圈治療胃底靜脈曲張有較好的療效。

2 EUS 引導(dǎo)下門靜脈介入技術(shù)

EUS引導(dǎo)下門靜脈介入技術(shù)包括診斷技術(shù)和治療技術(shù)兩大類，前者包括EUS 引導(dǎo)下門靜脈造影、EUS 引導(dǎo)下門靜脈壓力梯度（PPG）測(cè)定、EUS 引導(dǎo)下門靜脈血栓（PVT）穿刺及EUS 引導(dǎo)下門靜脈取血；后者包括 EUS 引導(dǎo)下門體靜脈分流（EUSEIPS）、EUS引導(dǎo)下選擇性門靜脈栓塞（EUS-PVE）及EUS引導(dǎo)下門靜脈注射化學(xué)治療藥物（EUS-EPIC）。

EUS引導(dǎo)下門靜脈造影可以獲得清晰的門靜脈及肝內(nèi)血管圖像，對(duì)門靜脈高壓、肝內(nèi)占位性病變及肝靜脈閉塞等疾病具有重要的診斷價(jià)值。肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前臨床上診斷門靜脈高壓及評(píng)估藥物療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于竇性門靜脈高壓的測(cè)量準(zhǔn)確性較高，但對(duì)于竇前性門靜脈高壓及竇后性門靜脈高壓，HVPG 的準(zhǔn)確性欠佳。PPG 為門靜脈壓力與下腔靜脈壓力的差值，可直接反映門靜脈壓力。實(shí)驗(yàn)表明，EUS-PPG 測(cè)定可以直接顯示門靜脈壓力，結(jié)果可靠，創(chuàng)傷極小。PVT 是肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥，高凝狀態(tài)也會(huì)產(chǎn)生PVT，10%～40%的肝癌患者在確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)PVT，但血栓的良、惡性很難通過影像學(xué)技術(shù)鑒別。EUS 能貼近門靜脈獲得清晰圖像，其判斷PVT 的敏感性和特異性均可達(dá)80%以上。研究表明，對(duì)存在PVT 或PVT 聯(lián)合腹腔占位性病變的患者，相比于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺PVT，EUS 引導(dǎo)下PVT 穿刺取樣可以在一定程度上減小膽道損傷、針道轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn)，不僅可以為疾病的確診及分期提供依據(jù)，還可以指導(dǎo)患者治療方案的選擇。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPS）是治療門靜脈高壓及其相關(guān)并發(fā)癥的首選治療手段，但存在頸部穿刺點(diǎn)血腫、肝內(nèi)膽管受損及心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，隨著技術(shù)的進(jìn)步及器械的改良，且下腔靜脈和門靜脈可以在同一超聲平面上顯示，EUS-EIPS有望成為TIPS失敗后的補(bǔ)充技術(shù)，為臨床上門靜脈高壓的治療提供新的選擇。選擇性門靜脈栓塞技術(shù)主要由介入科醫(yī)師操作，可由經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)靜脈途徑完成。多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了EUS-PVE 的可行性及有效性，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及更多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)明確該技術(shù)的安全性和有效性后，EUS-PVE可能成為肝切除術(shù)前的輔助療法，進(jìn)一步提高腫瘤的切除率，降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。對(duì)于廣泛肝轉(zhuǎn)移失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，門靜脈注射化學(xué)治療藥物可以提高肝臟局部血藥濃度，并減少化學(xué)治療藥物的系統(tǒng)毒性，EUS-EPIC肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的治療方面已展現(xiàn)出一定的應(yīng)用前景，但針對(duì)其療效評(píng)估的臨床研究亟待開展。

3 EUS 引導(dǎo)下胰腺病變的診治

EUS診斷慢性胰腺炎的符合率與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）相當(dāng)，高于CT 和腹部B 超，并能顯示較小的胰石及假性囊腫，能根據(jù)胰腺回聲的強(qiáng)度對(duì)其進(jìn)行診斷分期。EUS 對(duì)胰腺癌術(shù)前T 分期及判斷血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的準(zhǔn)確率，對(duì)小胰腺癌的診斷較其他影像學(xué)檢查方法有明顯優(yōu)勢(shì)。EUS-EG和CE-EUS兩項(xiàng)技術(shù)可以分別通過評(píng)估胰腺腫塊的彈性程度和周圍血供情況為胰腺癌的鑒別診斷提供補(bǔ)充信息，且與EUS-FNA/FNB結(jié)合時(shí)，可以精準(zhǔn)判斷病變部位，有助于穿刺部位的選擇，提高惡性病灶檢出率，減少重復(fù)穿刺次數(shù)及假陰性概率。EUS 可以在胃腸道內(nèi)對(duì)胰腺囊性腫瘤（PCNs）進(jìn)行掃描，可以發(fā)現(xiàn)PCNs囊壁內(nèi)的一些細(xì)微結(jié)構(gòu)，從而有助于判斷PCNs的風(fēng)險(xiǎn)。CE-EUS 診斷惡性PCNs 的準(zhǔn)確率較高，CE-EUS對(duì)壁結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)98%。EUS-FNA 可以抽取囊液進(jìn)行囊液分析和細(xì)胞學(xué)檢查，囊壁定向穿刺及囊壁細(xì)胞刷檢及囊壁活檢，以幫助建立PCNs 的病理診斷。

EUS 引導(dǎo)下細(xì)針型激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（EUS-nCLE）能夠提高黏液性與非黏液性囊性腫瘤的鑒別。通過EUS 穿刺針將SpyGlass 探頭置入膽胰管或胰腺囊性病變內(nèi)，使我們對(duì)胰腺囊性病變囊壁結(jié)構(gòu)的觀察及活檢成為可能，大大提高了活檢的陽(yáng)性率，在胰腺囊性病變的診療中越來(lái)越凸顯出優(yōu)勢(shì)。EUS 引導(dǎo)下胰管引流（EUS-PD）是指在EUS 實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺入擴(kuò)張的胰管，并置入胰管支架以引流胰液的操作，主要適用于胰管壓力增高、主胰管擴(kuò)張而不適合行手術(shù)治療或行ERCP 失敗的患者，尤其是因手術(shù)而改變解剖結(jié)構(gòu)的患者，如Whipple 術(shù)后胰空腸吻合口或胰胃吻合口狹窄引起急性復(fù)發(fā)性胰腺炎者及慢性胰腺炎引起的主胰管狹窄，須行ERCP 引流而失敗的患者。主要有 EUS 引導(dǎo)下胰管造影后的對(duì)接技術(shù)和胰管支架置入術(shù)2 種術(shù)式，一般主張優(yōu)先選擇行對(duì)接術(shù)，因?yàn)樗梢酝ㄟ^十二指腸乳頭或者胰腺消化道吻合口實(shí)現(xiàn)理想的胰液引流，而且跨胃腸壁支架置入術(shù)由于需要多次的通道擴(kuò)張，有引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；后者可作為前者失敗時(shí)的補(bǔ)救治療。然而，EUS-PD 在技術(shù)上難度較高，并發(fā)癥發(fā)生率高，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也較大，有一些嚴(yán)重的甚至危及生命的并發(fā)癥，因此EUS-PD 只能在一些大的EUS 介入中心實(shí)施。

經(jīng)體腔對(duì)胰腺炎相關(guān)胰周積液（PFC）引流是EUS 最有臨床意義的應(yīng)用之一，顯示出同外科手術(shù)相似的療效，在住院費(fèi)用和住院時(shí)間方面更有優(yōu)勢(shì)。PFC主要包括病程≥4 周的胰腺假性囊腫（PPC）及有實(shí)性壞死成分的包裹性壞死（WON）。過去，通常使用雙豬尾塑料支架和全覆膜金屬支架進(jìn)行引流，但這兩種支架通常都較長(zhǎng)，不能進(jìn)行錨定，不能完全對(duì)體腔進(jìn)行密封。因此，瘺、穿孔、組織損傷和支架移位等并發(fā)癥屢有發(fā)生。雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）可以部分克服這些缺點(diǎn)，簡(jiǎn)化操作步驟。在美國(guó)，LAMS被批準(zhǔn)用于PFC 引流，但在國(guó)內(nèi)目前還沒有上市。

4 EUS 引導(dǎo)下膽囊及膽管疾病的診治

EUS 有較高的膽總管結(jié)石檢出率，對(duì)膽管癌的診斷正確率高達(dá)96%。EUS 對(duì)膽總管癌浸潤(rùn)管壁深度，胰腺受侵，門靜脈受侵，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟和膽囊受侵的診斷正確率均較高。膽管內(nèi)超聲（IDUS）是將微型超聲探頭可直接插入膽管內(nèi)，不存在盲區(qū)，對(duì)肝門部膽管、肝右葉肝內(nèi)膽管及膽總管上段的顯示效果佳，并可區(qū)分進(jìn)展期和早期膽管癌。IDUS 還可以判斷膽管內(nèi)支架的安置狀態(tài)，與膽管壁是否吻合，以及支架上下端有無(wú)腫瘤侵入。術(shù)前、術(shù)后IDUS也可以判斷膽管癌的放療效果。IDUS 對(duì)膽管良惡性狹窄性質(zhì)的鑒別也有較高的價(jià)值。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療急性膽囊炎的首選方法。 但是LC 不適用于膽囊疾病伴晚期惡性腫瘤或嚴(yán)重器官衰竭的手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)急性膽囊炎患者。在這種情況下，膽囊引流成為可選擇的替代治療。EUS引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)（EUS-GBD）通過胃或十二指腸掃查膽囊，確定穿刺部位后用穿刺針進(jìn)行穿刺，通過穿刺針置入導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器擴(kuò)張后，將支架或其他引流裝置放置在胃或十二指腸與膽囊之間，以達(dá)到膽囊引流的目的。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）一樣，具有較高的可行性與安全性?；贓US-GBD，多種治療應(yīng)運(yùn)而生，研究證實(shí)EUS-GBD術(shù)后膽囊灌洗對(duì)改善急性膽囊炎有效。通過 EUSGBD 術(shù)后形成的瘺道進(jìn)入膽囊，進(jìn)行放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡檢查，能夠更加清晰直接地對(duì)膽囊黏膜進(jìn)行放大、染色、活檢等操作，對(duì)于膽囊疾病的診治具有重要意義。EUS-GBD 術(shù)后形成的瘺道還可用于膽囊結(jié)石取出術(shù)及膽囊息肉切除術(shù)，滿足患者保留膽囊或體表無(wú)創(chuàng)的要求，避免了切除膽囊后導(dǎo)致的消化不良和電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，為膽囊功能良好的膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者提供了新的治療選擇。

惡性梗阻性黃疸為臨床上腹部癌癥或者轉(zhuǎn)移性癌癥常見的并發(fā)癥，臨床治療難度較大，手術(shù)完成質(zhì)量不高，引流操作極易導(dǎo)致膽道等系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。EUS 引導(dǎo)下膽管引流術(shù)（EUS-BD）適用于ERCP 失敗的不可切除的惡性膽道梗阻，可以在ERCP 失敗后立即進(jìn)行。其原理更加符合人體生理學(xué)特征，患者耐受性好，引流完成質(zhì)量高，可有效改善臨床不適癥狀，幫助患者恢復(fù)肝功能，降低手術(shù)不良反應(yīng)，具有重要臨床意義。

5 EUS 在脾動(dòng)脈瘤中的診治

脾動(dòng)脈瘤的治療手段有外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療，后者已成為治療脾動(dòng)脈瘤的主流方案，主要包括覆膜支架腔內(nèi)隔絕、多層裸支架覆蓋及彈簧圈栓塞。脾動(dòng)脈瘤的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療是一個(gè)不斷發(fā)展的過程，僅有少數(shù)已發(fā)表的病例。包括經(jīng)胃定位動(dòng)脈瘤，多普勒證實(shí)動(dòng)脈瘤的存在，注射凝血酶、彈簧圈和/或膠消除動(dòng)脈瘤，多普勒證實(shí)閉塞后血流的消失等過程。Praveer 等2014 年報(bào)道了1 例慢性胰腺炎合并脾假性動(dòng)脈瘤患者在 EUS 引導(dǎo)下予凝血酶注射治療脾臟假性動(dòng)脈瘤。近期，他總結(jié)了6 例脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者通過 EUS 引導(dǎo)下行脾動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤彈簧圈置入及組織膠栓塞的病例，根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小不同，放置的彈簧圈的大小和數(shù)量及注射的組織膠用量也不同。6 例患者均在4 周和12周時(shí)通過CT 和和EUS 檢查發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤完全閉塞，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。另外，如果載瘤動(dòng)脈纖細(xì)彎曲，介入治療無(wú)法成功插導(dǎo)管至脾動(dòng)脈行選擇性造影及經(jīng)導(dǎo)管置入彈簧圈，而EUS 引導(dǎo)下可克服該困難。筆者醫(yī)院近期也開展了1 例 EUS 引導(dǎo)下運(yùn)用彈簧圈栓塞成功治療合并門脈高壓的難治性脾動(dòng)脈瘤。EUS引導(dǎo)下彈簧圈加注膠注射治療脾動(dòng)脈瘤是一種可行、高效、安全的方法，必要時(shí)可安全重復(fù)。

6 EUS 在消化系統(tǒng)良惡性腫瘤中的診治

EUS 對(duì)消化道惡性腫瘤的診斷和分期、可切除性及預(yù)后的判斷和消化道黏膜下病變等均有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。CE-EUS、EUS-EG 及 EUS-FNA 等新型技術(shù)在消化道黏膜下病變、消化道癌腫分期及肝膽胰疾病的診斷和鑒別方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，對(duì)縱隔和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的確診具有較高的價(jià)值。此外，EUS 引導(dǎo)下各種消融術(shù)為消化系統(tǒng)腫瘤治療提供了新的療法，有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

射頻消融術(shù)（RFA）是一種使用高頻交流電磁電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)使組織發(fā)生凝固性壞死的技術(shù)。由于胰腺、肝臟等臟器自身的解剖情況特殊，在手術(shù)或經(jīng)皮穿刺中，射頻損傷周邊組織器官可能有很大的危險(xiǎn)性。EUS-RFA 則可以利用EUS 對(duì)血管、胰膽管的清晰顯像，通過胰腺、肝臟射頻消融導(dǎo)管對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)的定位治療，盡可能地提高治療有效性和減少對(duì)周圍組織的損傷，可用于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺PCLs、胰腺癌及肝癌的治療。EUS 引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（EUS-CPN）通過向腹腔神經(jīng)節(jié)注射化學(xué)藥物而起到阻滯神經(jīng)、緩解疼痛的作用，是緩解胰腺癌所致腹痛的安全有效的方法。EUS-CPN 結(jié)合放射性碘粒子植入術(shù)能更有效緩解胰腺癌所致腹痛并能維持更長(zhǎng)時(shí)間。還有研究報(bào)道 EUS 引導(dǎo)下使用包括酒精、紫杉醇及聚桂醇等藥物對(duì)胰腺病變進(jìn)行消融治療，EUS引導(dǎo)下腫瘤穿刺植入免疫細(xì)胞、植入免疫細(xì)胞聯(lián)合化療藥物及植入化療藥物聯(lián)合腺病毒加放射治療治療局部晚期不可切除或復(fù)發(fā)性胰腺癌。對(duì)于膽道腫瘤，可行EUS 引導(dǎo)下粒子植入術(shù)及膽道支架（包括粒子支架）置入術(shù)。對(duì)于消化道惡性梗阻，除上述EUS 引導(dǎo)下膽胰管穿刺置管引流術(shù)之外，還可行EUS 引導(dǎo)下胃空腸或結(jié)腸造瘺術(shù)。

綜上所述，EUS 具有內(nèi)鏡和超聲雙重功能，其相關(guān)的新技術(shù)和新功能大大拓展了其在消化系統(tǒng)疾病診治中的作用，特別是一些疑難的、無(wú)法用常規(guī)方法處理的臨床問題。EUS 引導(dǎo)下的診治同時(shí)具有微創(chuàng)、安全及高效等優(yōu)勢(shì)，不僅在多種消化系統(tǒng)疾病的診斷起著舉足輕重的作用，還在越來(lái)越多的非消化系統(tǒng)疾病治療中嶄露頭角。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)