高血壓與心房顫動的關(guān)系

任艷霞 郭雪婭

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

高血壓和心房顫動(房顫)是中國重大的公共衛(wèi)生問題。隨著全球人口數(shù)目增長和老齡化進(jìn)程，兩者發(fā)病率逐年上升，影響人民健康，增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。房顫是臨床最常見的心律失常。截至2016年，世界范圍內(nèi)約有4 630萬的房顫/心房撲動患者[1]，年齡>75歲的人群占其中的絕大部分，但由于臨床上沉默型房顫患者的存在，房顫的患病率可能遠(yuǎn)超當(dāng)前已知的數(shù)據(jù)。

高血壓和房顫關(guān)系密切，相互依存。有80%的房顫患者合并高血壓[2]，高血壓也是房顫最常見的獨(dú)立危險因素，占房顫病因的15%以上[3]。高血壓合并房顫的危害具有疊加效應(yīng)，可致腦卒中、心力衰竭、腎功能異常和死亡等不良事件的發(fā)生風(fēng)險顯著增加，致殘率和致死率高。雖然高血壓和房顫的關(guān)系有目共睹，但仍存疑問有待進(jìn)一步研究。首先，高血壓導(dǎo)致房顫發(fā)生的具體機(jī)制尚不完全清楚，血壓水平與房顫風(fēng)險之間呈線性還是非線性關(guān)系有待進(jìn)一步研究明確；其次，高血壓合并房顫患者的降壓目標(biāo)值、血壓控制與房顫患者栓塞/出血風(fēng)險以及射頻導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)系，均是臨床亟待解決的問題?，F(xiàn)結(jié)合目前國內(nèi)外相關(guān)研究，以期對上述疑問進(jìn)行解答，為臨床診療提供一定的幫助。

1 高血壓合并房顫的發(fā)生風(fēng)險

1.1 血壓水平與房顫

高血壓是房顫發(fā)生的重要危險因素，僅次于心力衰竭、年齡和心臟瓣膜病。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，亞裔人群中高血壓患者房顫患病率為34.6%[4]。Framingham心臟研究中心提出，高血壓患者較健康人群房顫發(fā)生風(fēng)險增加1倍[5]，同時，正常血壓高值對房顫的發(fā)生也有促進(jìn)作用。MESA研究結(jié)果對其有明確的證實(shí)[6]。LIFE研究顯示，收縮壓每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，房顫的發(fā)生風(fēng)險增加6%。累積血壓暴露對新發(fā)房顫也有一定的預(yù)測價值。王艷秀等[7]研究發(fā)現(xiàn)，累積收縮壓暴露每增加10 mm Hg·年，房顫的發(fā)生風(fēng)險增加3.4%，累積舒張壓暴露每增加5 mm Hg·年，房顫的發(fā)生風(fēng)險增加2.6%。其機(jī)制可能與長期左房壓力增高、心房間質(zhì)纖維化和炎性細(xì)胞浸潤相關(guān)，但血壓水平與房顫風(fēng)險之間是否呈線性關(guān)系尚不明確。在一項(xiàng)接受降壓治療的人群研究中提到，血壓水平與房顫事件之間存在“J”型曲線關(guān)系，血壓波動在120～130/60～69 mm Hg者房顫發(fā)生率最低[8]。另外，血壓水平對房顫患者心血管預(yù)后也有一定預(yù)測作用。收縮壓越高，卒中、心肌梗死和大出血等不良事件發(fā)生風(fēng)險越高[9]。

1.2 脈壓差與房顫

脈壓增大與高血壓患者房顫發(fā)生也有一定相關(guān)性。Mitchell等[10]研究發(fā)現(xiàn)，脈壓每升高20 mm Hg，房顫的發(fā)病率增加約26%。脈壓主要反映動脈的彈性功能，壓差越大，動脈硬化程度越嚴(yán)重，高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險越高。既往認(rèn)為脈壓波動較大，干擾因素多，測量數(shù)據(jù)誤差較大。近年來，隨著24小時動態(tài)脈壓在臨床的廣泛應(yīng)用，對進(jìn)一步評價脈壓對房顫發(fā)生的影響提供了幫助。

1.3 血壓變異性與房顫

Hermida等[11]研究指出，非杓型血壓是預(yù)測高血壓患者靶器官損害和心腦血管不良事件的重要因素。非杓型血壓與高血壓患者房顫發(fā)生有更強(qiáng)的相關(guān)性，其可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加有關(guān)。近年有研究提出，血壓變異性升高也是原發(fā)性高血壓患者新發(fā)房顫的獨(dú)立預(yù)測因子，尤其是收縮壓變異性升高。Coulson[12]研究進(jìn)一步表明，交感神經(jīng)激活可能是血壓變異性升高引起高血壓患者房顫發(fā)生的主要機(jī)制。Proietti等[13]在隨訪中發(fā)現(xiàn)，收縮壓變異性升高也與出血和卒中等高風(fēng)險事件的發(fā)生有關(guān)。因此，監(jiān)測血壓變化，降低血壓變異性對防治房顫及其不良事件的發(fā)生有重要意義。

1.4 強(qiáng)化降壓治療與房顫

一項(xiàng)meta分析結(jié)果提示，強(qiáng)化血壓控制與卒中、心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病風(fēng)險降低具有相關(guān)性[14]，然而，由于研究的局限性，未能針對血壓控制水平與房顫發(fā)生之間的關(guān)系進(jìn)行分析。近期Hypertension雜志上發(fā)表的相關(guān)文章或許對此有一定指導(dǎo)意義。Soliman等[15]發(fā)現(xiàn)，對存在心血管疾病高風(fēng)險的高血壓患者，強(qiáng)化降壓治療(收縮壓目標(biāo)值<120 mm Hg)相比于標(biāo)準(zhǔn)降壓治療(收縮壓目標(biāo)值<140 mm Hg)，降低26%的新發(fā)房顫風(fēng)險。對于老年高血壓患者，強(qiáng)化降壓治療同樣可降低房顫發(fā)生風(fēng)險，對于預(yù)防左心室肥大(left ventricular hypertrophy，LVH)的進(jìn)展也有益處。

2 病理生理機(jī)制

高血壓與房顫關(guān)系密切，眾多基礎(chǔ)及臨床研究致力于明確兩者的發(fā)病機(jī)制，但仍不完全清楚。在高血壓大鼠模型中發(fā)現(xiàn)左心房增大和纖維化改變等心肌重構(gòu)跡象，加之傳導(dǎo)延緩，除極異質(zhì)性增加，有效不應(yīng)期縮短和動作電位持續(xù)時間縮短等電生理改變[16]。此外發(fā)現(xiàn)，高血壓肥胖大鼠相比消瘦大鼠，更易促進(jìn)房顫的結(jié)構(gòu)和功能改變，提示肥胖可能是促使房顫發(fā)生的另一危險因素[17]。

臨床研究中，高血壓患者房顫發(fā)生主要體現(xiàn)在血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)改變方面。高血壓患者長期血壓控制不佳導(dǎo)致左心室舒張功能代償性減低，出現(xiàn)LVH，進(jìn)而導(dǎo)致左心房壓力升高，左心房增大，心房間質(zhì)纖維化，順應(yīng)性減低，交感神經(jīng)激活，出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性重構(gòu)和電重構(gòu)，促使房顫發(fā)生。一項(xiàng)涉及27 141例的meta分析結(jié)果提示，LVH患者室上性心律失常的發(fā)生率為11.1%，相比之下，無LVH者為1.1%[18]。此外，由于左心房對刺激的敏感性，在LVH出現(xiàn)前，可能已有左心房擴(kuò)大發(fā)生。左心房內(nèi)徑增大是房顫的獨(dú)立危險因素，其每增加5 mm，房顫的發(fā)生風(fēng)險增加1.4倍[19]。

另外，神經(jīng)激素的活化、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、炎癥和氧化應(yīng)激也是促進(jìn)房顫和高血壓共存的主要機(jī)制，共同促進(jìn)房顫的發(fā)生和進(jìn)展。大量研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)通過促進(jìn)高血壓患者心肌炎癥和纖維化，進(jìn)而誘發(fā)心房和心室的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，使離子和細(xì)胞連接改變，從而導(dǎo)致房顫的發(fā)展[20]。血管緊張素Ⅱ通過血管緊張素Ⅱ1型受體激活肌成纖維細(xì)胞的纖維原通路，刺激一系列因子激活，導(dǎo)致心肌纖維化發(fā)生。此外，血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)也和高血壓患者并發(fā)房顫具有相關(guān)性。醛固酮可能通過導(dǎo)致低鉀血癥、LVH和舒張功能不全使得左房擴(kuò)張、膠原沉積和心肌纖維化形成。與原發(fā)性高血壓患者相比，原發(fā)性醛固酮增多癥患者發(fā)生房顫的風(fēng)險為12倍[21]。

3 血壓控制對房顫患者預(yù)后的影響

3.1 改善心臟負(fù)荷和預(yù)后

2020年ESC房顫管理指南再次強(qiáng)調(diào)房顫的綜合管理，其中危險因素和合并癥的識別與管理是房顫治療中不可或缺的部分。尤其是對高血壓、糖尿病和肥胖等可控因素的預(yù)防、控制和治療。有研究結(jié)果提出血壓控制與心血管不良預(yù)后之間呈線性關(guān)系[22]。目前針對高血壓合并房顫患者具體的降壓目標(biāo)尚無定論，但血壓控制良好可明顯降低動脈硬化和左心系統(tǒng)受累的概率[23-24]。

3.2 預(yù)防新發(fā)房顫和射頻導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)

近年許多研究表明危險因素控制有助于維持竇性心律，減少房性心律失常的發(fā)生[25-26]。血壓控制可降低新發(fā)房顫的發(fā)生風(fēng)險。高血壓也是預(yù)測射頻導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。那么，控制血壓是否可使這部分人群受益，使房顫復(fù)發(fā)率降低，結(jié)果有待進(jìn)一步考證。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果提示，強(qiáng)化降壓治療相比于標(biāo)準(zhǔn)降壓治療，兩組間射頻導(dǎo)管消融術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)率無明顯差異(亞組分析中，僅年齡>61歲的人群結(jié)果提示陽性)，相反，強(qiáng)化降壓治療導(dǎo)致出現(xiàn)更多低血壓患者[27]。關(guān)于腎交感神經(jīng)去除術(shù)的ERADICATE-AF隨機(jī)對照研究中，隨訪12個月，陣發(fā)性房顫合并高血壓患者經(jīng)腎交感神經(jīng)去除術(shù)聯(lián)合射頻導(dǎo)管消融治療，房顫復(fù)發(fā)率降低[28]。上述兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果差異在于，或許只有在治療嚴(yán)重頑固性高血壓患者的血壓時才取得顯著的療效。

3.3 預(yù)防腦卒中和癡呆

血壓控制不佳與高血壓合并房顫患者栓塞和出血事件風(fēng)險增加相關(guān)，適當(dāng)?shù)慕祲褐委熆深A(yù)防卒中，減少抗凝出血等事件發(fā)生[29-30]。此外，高血壓和房顫患者癡呆風(fēng)險增加獨(dú)立相關(guān)。Kim等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對于中年房顫患者，血壓與癡呆風(fēng)險之間呈U形曲線關(guān)系，血壓波動于120/80 mm Hg左右時癡呆風(fēng)險最低。高血壓合并房顫患者降低高血壓負(fù)荷，有助于降低癡呆風(fēng)險。

3.4 降壓要適度

血壓控制是房顫綜合管理的重要方面，但降壓要適度！血壓控制水平與房顫患者死亡風(fēng)險之間仍具有不確定性。RELY研究最新結(jié)果顯示，接受抗凝治療的房顫患者，控制血壓>140/90 mm Hg和<120/70 mm Hg，均增加全因死亡風(fēng)險[32]。

高血壓與房顫的關(guān)系緊密而復(fù)雜，需更多研究來探討?？紤]到高血壓和房顫的患病率和二者臨床癥狀的不典型，非常有必要對高血壓患者進(jìn)行房顫的機(jī)會性篩查，特別是在高危患者中，及時有效的治療將明顯改善不良事件的發(fā)生。