基于前饋控制的全程無縫管理模式在老年糖尿病患者低血糖管理中的應(yīng)用

徐朝艷，黃敏敏，王彩云，鄧紅花，陳盼君

（1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州，510080；2中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510079）

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》中強(qiáng)調(diào)，至2025年，糖尿病患者管理人數(shù)將達(dá)到4000萬人［1］?！督】抵袊袆?dòng)(2019—2030年)》圍繞疾病預(yù)防和健康促進(jìn)兩大核心，強(qiáng)調(diào)老年人是四大類重點(diǎn)人群之一，將糖尿病等重大慢性病的防治作為2030年目標(biāo)的重要一環(huán)［2］。研究數(shù)據(jù)表明［3］，我國社區(qū)老年人群糖尿病的患病率高達(dá)35.2%,且該人群發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)高。同時(shí)低血糖危害巨大，易誘發(fā)老年癡呆、心血管意外，嚴(yán)重者可引起休克，甚至猝死。因此，加強(qiáng)老年糖尿病患者低血糖的管理及預(yù)防，將有助于降低低血糖危害。前饋控制也稱為預(yù)先控制，指的是對(duì)未來可能發(fā)生的事件進(jìn)行評(píng)估，從而對(duì)工作中存在的問題進(jìn)行調(diào)整，采取積極的預(yù)防控制措施，避免出現(xiàn)偏差的一種質(zhì)量控制方法［4］，近年來逐漸被應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域的質(zhì)量管理并顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本科室基于前饋控制管理理念，分階段分步驟建立了全程無縫管理模式，并將其應(yīng)用到老年糖尿病患者血糖管理中，有效降低了老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率，提高了老年患者的自我行為管理能力。現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2019年8月至10月本科室收治的2型糖尿病老年患者362例中發(fā)生低血糖的120例患者為干預(yù)前基線資料，年齡60～71歲，平均（66.4±5.6）歲；病程1～12年，平均（5.9±1.6）年；選擇2020年8月至10月本科室收治的2型糖尿病老年患者487例中發(fā)生低血糖91例為干預(yù)后的資料，年齡60～75歲，平均（66.7±5.9）歲；病程1～14年，平均（6.1±1.8）年，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②患者及家屬知曉本次研究過程及目的，并同意接受調(diào)查；③住院期間，在治療過程中，發(fā)生低血糖(血糖水平低于3.9mmol/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器并發(fā)癥者；②發(fā)生癥狀性低血糖者。

1.2 方法

1.2.1 成立低血糖管理小組 由護(hù)士長、主診醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、專科護(hù)士等共同組成老年糖尿病患者低血糖管理小組。護(hù)士長擔(dān)任組長，小組成員基于前饋控制管理理念，建立了從住院到居家的“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”的全程無縫管理模式，該模式包含建立低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防指引、實(shí)施老年患者個(gè)體化血糖目標(biāo)管理、重視院內(nèi)院外患者管理，實(shí)現(xiàn)血糖全程照護(hù)以及多學(xué)科聯(lián)動(dòng)齊抓共管此“四大王牌”措施，致力于預(yù)防老年患者院內(nèi)外低血糖的發(fā)生，以期將風(fēng)險(xiǎn)前移，降低老年患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。具體如下。

1.2.2 建立低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防指引 明確風(fēng)險(xiǎn)因素是前饋控制的重要組成部分。本研究小組通過對(duì)2019年8月—10月本科室收治的362例老年2型糖尿病患者中發(fā)生低血糖的120例患者為基線資料進(jìn)行分析，確定低血糖發(fā)生的高危環(huán)節(jié)，并針對(duì)高危環(huán)節(jié)制訂了低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防指引，該指引包括5條具體內(nèi)容：制訂空腹檢查及進(jìn)餐指引、低血糖預(yù)警標(biāo)識(shí)、低血糖急救食物卡、低血糖原因分析表以及低血糖高危人群外出檢查評(píng)估流程五大指引。

1.2.3 實(shí)施個(gè)體化血糖目標(biāo)管理 以中國2型糖尿病防治指南（2017版）［5］為依據(jù)，同時(shí)結(jié)合國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，對(duì)老年患者進(jìn)行血糖目標(biāo)管理。血糖目標(biāo)管理實(shí)施流程分為評(píng)估病情、制定目標(biāo)、落實(shí)目標(biāo)3個(gè)步驟。即在患者入院時(shí)，由管床醫(yī)生和護(hù)士對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，制定患者個(gè)體化的血糖精細(xì)管理目標(biāo)值，護(hù)士將該患者的血糖管理表放置于床尾夾，每班護(hù)士將患者血糖異常波動(dòng)情況記錄在血糖管理表中，方便不同班次的醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者血糖控制情況，并采取有針對(duì)性的措施。

1.2.4 院內(nèi)外協(xié)同管理，實(shí)現(xiàn)血糖全程照護(hù) 在重視老年患者院內(nèi)血糖管理的同時(shí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至院外，該部分措施包含多元化的住院患者教育以及對(duì)出院患者基于平臺(tái)的護(hù)理服務(wù)。針對(duì)出院患者，發(fā)揮移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)，利用線上線下聯(lián)合管理方法，線上咨詢隨訪基于醫(yī)護(hù)患者微信群、“護(hù)理云診室”以及隨訪App。在患者住院期間，管床護(hù)士即讓患者加入內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)患者微信群，由糖尿病?？谱o(hù)士管理，患者出院后可在群里咨詢糖尿病相關(guān)問題，及時(shí)獲得解答；對(duì)于行動(dòng)不便的老人，也可掛號(hào)“醫(yī)護(hù)云診室”，發(fā)揮出互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)與作用進(jìn)行線上咨詢，達(dá)到患者不出家門即可實(shí)現(xiàn)病情的問診和復(fù)診；針對(duì)注射胰島素的老年患者，實(shí)施線上隨訪，在患者住院期間，專科護(hù)士即讓患者加入隨訪App，分別于患者出院后第1周、第2周、第3周、第2個(gè)月、第3個(gè)月進(jìn)行隨訪，關(guān)注患者出現(xiàn)的問題并及時(shí)解決，賦予患者自我管理能力及解決問題的能力。

1.2.5 多學(xué)科聯(lián)動(dòng)，齊抓共管 在傳統(tǒng)的由內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者血糖管理的基礎(chǔ)上，建立多學(xué)科血糖管理團(tuán)隊(duì)，由內(nèi)分泌?？漆t(yī)護(hù)人員協(xié)同營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科，共同進(jìn)行血糖管理。營養(yǎng)師床邊訂餐及宣教，配餐員送糖尿病餐至患者床頭，康復(fù)師制訂運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行運(yùn)動(dòng)管理，心理治療師評(píng)估患者心理狀態(tài)。對(duì)于疑難病例，啟動(dòng)多學(xué)科診療模式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 低血糖 統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后患者低血糖發(fā)生情況。血糖水平低于3.9mmol/L可診斷為低血糖［5］。低血糖發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)老年糖尿病患者低血糖發(fā)生人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)老年糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 自我管理行為量表 采用糖尿病患者自我管理行為量表-6（summary of diabetes self care activities-6，SDSCA-6）［6］在出院前對(duì)干預(yù)前后的患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表共分為6個(gè)維度，可用于評(píng)價(jià)患者最近7天內(nèi)關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥的具體行為，選項(xiàng)從“不能做到”到“能做到”，分別計(jì)0～7分?？偡?～42分，得分越高說明自我管理行為越好。經(jīng)研究證實(shí)SDSCA-6量表信效度理想，可用于臨床教育工作實(shí)踐以評(píng)價(jià)患者自我管理行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率比較

實(shí)施干預(yù)后患者低血糖發(fā)生率為18.7%（91/487），低于干預(yù)前的33.1%（120/362）的低血糖發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.330，P＜0.05）。

2.2 干預(yù)前后患者出院前自我行為管理能力得分比較

實(shí)施干預(yù)后老年糖尿病患者出院前自我行為管理能力得分為（38.1±5.8）分高于干預(yù)前得分（13.1±9.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.103，P<0.05）。

3 討論

3.1 基于前饋控制的全程無縫管理模式可降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率

前饋控制又稱預(yù)防控制，是在實(shí)際工作開始之前，對(duì)輸入環(huán)節(jié)所實(shí)施的控制。實(shí)施前饋控制必須對(duì)事件發(fā)生的整個(gè)過程有一個(gè)全面深刻的認(rèn)識(shí)，掌握大量有關(guān)的各種信息，評(píng)估各種因素對(duì)事件產(chǎn)生的影響，從而進(jìn)行預(yù)防性控制，將問題解決在萌芽狀態(tài)，從而達(dá)到安全管理的目的［7］。然而目前老年患者血糖管理問題較多，主要存在于患者自身、管理以及血糖管理團(tuán)隊(duì)方面，在患者方面，老年人記憶力、理解力減退，識(shí)別低血糖能力不足［8］，自我管理水平較差［9］；其次，在管理方面，各項(xiàng)指南、專家共識(shí)多著重于已發(fā)生低血糖的處理，缺乏低血糖預(yù)防指引，尤其缺乏專門針對(duì)老年患者的可操作性強(qiáng)的個(gè)體化血糖管理方案；第三，在血糖管理團(tuán)隊(duì)方面，傳統(tǒng)上主要是由內(nèi)分泌專科醫(yī)生進(jìn)行患者血糖管理，缺乏營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科的共同參與。因此，本研究針對(duì)老年糖尿病患者低血糖管理過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與分析，將前饋控制理論應(yīng)用于老年糖尿病患者低血糖管理中，建立從住院到居家的“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的全程無縫管理模式，實(shí)施低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的五大指引，其中制訂低血糖高危人群外出檢查及空腹檢查評(píng)估流程，根據(jù)患者血糖情況及檢查時(shí)間段，及時(shí)調(diào)整進(jìn)餐量及胰島素用量，避免患者因空腹檢查發(fā)生低血糖反應(yīng)，制訂規(guī)范化流程確保護(hù)士處理該患者時(shí)的同質(zhì)化操作；“低血糖原因分析表”有利于及時(shí)評(píng)估并記錄可能的低血糖原因，從而縱向客觀分析患者發(fā)生低血糖的原因，進(jìn)行治療方案的修訂及有針對(duì)性的宣教，從而在一定程度上預(yù)防老年患者低血糖的發(fā)生；“低血糖急救卡”和“低血糖急救食物卡”的制訂，通過直觀視覺感知有助于縮短患者低血糖院外急救時(shí)間以及加強(qiáng)患者對(duì)低血糖食物的認(rèn)知與記憶。本結(jié)果顯示，實(shí)施全程無縫管理模式后患者低血糖發(fā)生率低于干預(yù)前（P＜0.05）。

3.2 基于前饋控制的全程無縫管理模式對(duì)老年糖尿病患者自我管理能力的影響

基于前饋控制的全程無縫管理模式對(duì)老年糖尿病患者的自我管理同樣具有極其重要的積極影響的。全程無縫血糖管理模式針對(duì)院內(nèi)及院外的老年糖尿病患者進(jìn)行全面的護(hù)理照護(hù)，從院內(nèi)預(yù)防低血糖、制訂血糖目標(biāo)到院外線上線下結(jié)合一體化，從內(nèi)分泌科全體醫(yī)務(wù)人員到多學(xué)科醫(yī)務(wù)工作者齊抓共管，不僅提高了科室對(duì)老年糖尿病患者低血糖的管理，規(guī)范了護(hù)士在處理糖尿病患者時(shí)的操作技能，使護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與護(hù)理，更能使患者獲益，提高患者的知識(shí)與行為。由于老年糖尿病患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，自我管理行為不佳［9-10］，本研究通過實(shí)施老年患者個(gè)體化血糖目標(biāo)管理，利于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的血糖控制目標(biāo)查找血糖異常波動(dòng)的原因，進(jìn)行有針對(duì)性的宣教及治療方案的修訂，實(shí)現(xiàn)老年患者血糖精細(xì)管理。研究表明［11］，健康信息仍是老年糖尿病患者的主要需求，因此，本院在傳統(tǒng)內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行患者血糖管理的基礎(chǔ)上，建立全院血糖管理團(tuán)隊(duì)，由內(nèi)分泌專科醫(yī)護(hù)人員協(xié)同營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科，共同進(jìn)行血糖管理。在重視老年患者院內(nèi)血糖管理的同時(shí)，利用“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸至院外，實(shí)行線上線下相結(jié)合的方式，患者可以隨時(shí)在線咨詢相關(guān)問題，針對(duì)老年患者不方便回院復(fù)診的情況，本科室聯(lián)合延續(xù)護(hù)理服務(wù)部，進(jìn)行上門隨訪，實(shí)現(xiàn)了線下居家延續(xù)護(hù)理。從而全程照護(hù)及管理老年患者。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后自我管理行為得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 結(jié)論

綜上所述，基于前饋控制的全程無縫管理模式有助于降低老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率以及提高患者自我管理水平，幫助患者建立良好的行為習(xí)慣，更好地控制血糖，值得推廣應(yīng)用。