上海市試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”現(xiàn)存問(wèn)題的描述性現(xiàn)象學(xué)研究*

王斌，居海嶺，馬佳佳，王莉，牛淑珍，施雁

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海，200072）

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)［1］，截至2018年底，我國(guó)有1.5億的老年人患有慢性病，占老年人總數(shù)的65%，4 000萬(wàn)左右的老年人處于失能或半失能狀態(tài)。隨著人口老齡化和慢病人口的日益增多，老年護(hù)理、慢病護(hù)理、出院后延續(xù)護(hù)理等需求也逐漸增加［2］，以醫(yī)院為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式已難以滿(mǎn)足患者長(zhǎng)期、連續(xù)的健康照護(hù)需求［3］。2019年上海市衛(wèi)健委結(jié)合醫(yī)保局印發(fā)《上海市“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》［4］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)方案），制定《上海市“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目清單》選定11類(lèi)42項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目。上海市衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，截至2019年10月，已有38家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作［5］，但均面臨著服務(wù)范圍受限、服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展不完全、信息平臺(tái)功能不完善等問(wèn)題［6］。目前，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”多為政策研究，而量性研究較為側(cè)重意愿與需求方面，對(duì)于試點(diǎn)城市之一的上海市“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”存在問(wèn)題的研究較少，加之與發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的居家護(hù)理機(jī)制［7］相比，我國(guó)及各地區(qū)的上門(mén)護(hù)理體制尚不成熟。因此，本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)的方法，深入了解上海市二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”相關(guān)人員在試點(diǎn)過(guò)程中的真實(shí)體驗(yàn)，為后續(xù)推廣“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”提供方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用目的抽樣法，依據(jù)最大變異抽樣策略，選取不同性別、年齡、文化程度、不同職務(wù)、不同單位的受訪(fǎng)者進(jìn)行訪(fǎng)談，以期最大程度獲取信息，豐富訪(fǎng)談內(nèi)容。2019年9月—11月在本市某2家二級(jí)綜合醫(yī)院及6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以口頭形式招募受訪(fǎng)者，其包括二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)護(hù)士、護(hù)理管理者及本市某區(qū)內(nèi)負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)作為訪(fǎng)談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理人員：持有護(hù)士資格證的注冊(cè)護(hù)士；從事臨床護(hù)理工作≥5年；護(hù)師及以上職稱(chēng)；有“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”上門(mén)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。②相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分管“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”的護(hù)理管理者及區(qū)衛(wèi)健委管理者、區(qū)醫(yī)保局管理者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理人員：違反相關(guān)法律法規(guī)、不良執(zhí)業(yè)行為記錄的護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士及編制在非護(hù)理崗位工作的護(hù)士。②相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：超過(guò)3個(gè)月不在管理崗位上。本次研究樣本量以信息飽和為原則，即訪(fǎng)談中不再出現(xiàn)新的信息為樣本截止。本研究共納入15名研究對(duì)象，其中男2名，女13名，年齡36～55歲，平均（44.4±5.3）歲。15位受訪(fǎng)對(duì)象一般資料見(jiàn)表1。

表1 15名受訪(fǎng)對(duì)象一般資料 （n=15）

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 本研究以質(zhì)性研究中的描述性現(xiàn)象學(xué)研究為指導(dǎo)，由2名慢病管理方向的護(hù)理專(zhuān)業(yè)碩士研究生，采用半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談法進(jìn)行資料收集。在文獻(xiàn)檢索［6，8-9］的基礎(chǔ)上初步擬定訪(fǎng)談提綱，邀請(qǐng)6名長(zhǎng)期從事護(hù)理管理、社區(qū)護(hù)理等領(lǐng)域護(hù)理專(zhuān)家對(duì)訪(fǎng)談提綱提出具體意見(jiàn)，形成最終的訪(fǎng)談提綱。專(zhuān)家組成員見(jiàn)表2。具體訪(fǎng)談提綱如下：（1）護(hù)理執(zhí)業(yè)人員：①就您目前從事“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”的體驗(yàn)來(lái)看，您覺(jué)得“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行情況怎么樣？為什么？②您從事上門(mén)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中有什么擔(dān)憂(yōu)嗎，為什么？ （2）區(qū)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理管理者：①您對(duì)已出臺(tái)的“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”政策整體有哪些看法，為什么？②您覺(jué)得“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)運(yùn)行中存在哪些問(wèn)題？為什么？③您認(rèn)為居家護(hù)理過(guò)程中需要在哪些方面進(jìn)行規(guī)范？

表2 專(zhuān)家小組成員信息 （n=6）

訪(fǎng)談地點(diǎn)為相關(guān)機(jī)構(gòu)會(huì)議室，訪(fǎng)談前向受訪(fǎng)者詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的，保證訪(fǎng)談內(nèi)容保密，征得其同意并簽署知情同意書(shū)。研究者經(jīng)受訪(fǎng)者同意后全程訪(fǎng)談同步錄音。每位訪(fǎng)談時(shí)間為30～45min。對(duì)受訪(fǎng)者實(shí)施半結(jié)構(gòu)化訪(fǎng)談。由2名訪(fǎng)談?wù)吖餐瑢?shí)施訪(fǎng)談，1名訪(fǎng)談?wù)哌M(jìn)行訪(fǎng)談，保持語(yǔ)言中立，避免誘導(dǎo)或提示；另外1名訪(fǎng)談?wù)哓?fù)責(zé)觀(guān)察和記錄訪(fǎng)談過(guò)程中受訪(fǎng)者的非言語(yǔ)信息，包括表情、動(dòng)作等。為保護(hù)受訪(fǎng)者隱私，以序號(hào)代表受訪(fǎng)者身份。

1.2.2 資料分析 訪(fǎng)談結(jié)束后24h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，采用Colaizzi 7步分析法［10］進(jìn)行資料分析。仔細(xì)閱讀訪(fǎng)談資料、分析、反思、編碼、歸類(lèi)、確定主題，最后將所得結(jié)果返回受訪(fǎng)者求證內(nèi)容的真實(shí)性。

1.2.3 質(zhì)量控制 研究者首先就自身對(duì)上海市試點(diǎn)醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”開(kāi)展情況的看法進(jìn)行自我反思，盡可能“懸置”自己已有的與現(xiàn)象相關(guān)的預(yù)假設(shè)，采取“置身事外”的態(tài)度，始終以“局外人”的身份進(jìn)行研究，在研究過(guò)程中不添加個(gè)人情感與觀(guān)點(diǎn)。形成文字資料后返回受訪(fǎng)者處核實(shí)，提高訪(fǎng)談結(jié)果的可信度；在資料分析時(shí)，由兩名研究者參與數(shù)據(jù)的編碼，以提高編碼結(jié)果的可靠性。

2 結(jié)果

2.1 主題一：居家患者護(hù)理服務(wù)需求與所提供護(hù)理服務(wù)資源間存在矛盾

2.1.1 慢病患者對(duì)居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)需求量大 研究顯示［11］，50.0%的患者認(rèn)為出院后需要醫(yī)護(hù)人員上門(mén)服務(wù)，居家護(hù)理需求隨之提高。N12:“我院有非常多的出院患者，他們短期內(nèi)可能沒(méi)有達(dá)到完全康復(fù)，這些患者勢(shì)必要下沉到社區(qū)、二級(jí)醫(yī)院或者成為居家照護(hù)對(duì)象，所以這部分出行不便的患者對(duì)居家的護(hù)理服務(wù)需求很大?！盢6：“我們社區(qū)一共16萬(wàn)人，11萬(wàn)人全是自費(fèi)的人口，自費(fèi)接受上門(mén)護(hù)理服務(wù)的人需求很大，如術(shù)后骨折、康復(fù)等患者都比較愿意接受上門(mén)服務(wù)，減少外出，減少麻煩?！?/p>

2.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供上門(mén)護(hù)理服務(wù)人力資源有限 大部分受訪(fǎng)者認(rèn)為目前護(hù)理人力資源不足以支撐“互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)”推廣。N1：“現(xiàn)在的社區(qū)護(hù)士不僅需要為患者提供必要的護(hù)理操作，還需配合醫(yī)生的相關(guān)工作，導(dǎo)致護(hù)士提供上門(mén)服務(wù)的時(shí)間嚴(yán)重壓縮，我們社區(qū)護(hù)士多是利用午休時(shí)間開(kāi)展，午飯結(jié)束就要去到患者家里，時(shí)間緊急，工作強(qiáng)度較大，很辛苦?！盢2：“我們這樣的二級(jí)醫(yī)院護(hù)士，上班時(shí)間根本走不開(kāi)，一般都是下班時(shí)間做，有的患者傷口比較大，換藥時(shí)間長(zhǎng)，回到家就八九點(diǎn)了，算下來(lái)連續(xù)工作了10幾個(gè)小時(shí)，以后一旦推廣，規(guī)模變大之后，更忙不過(guò)來(lái)了?！?/p>

2.1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士居家護(hù)理質(zhì)量有待提高 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人才缺乏，居家護(hù)理服務(wù)能力較低，難以滿(mǎn)足社區(qū)群眾對(duì)于高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求［12］。N8：“在我看來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)理操作的性質(zhì)是不變的，但是操作環(huán)境不一樣，上門(mén)服務(wù)非常考驗(yàn)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)性、綜合能力以及判斷潛在危險(xiǎn)性的能力，但社區(qū)護(hù)士這方面能力還是比較欠缺。”N10：“數(shù)據(jù)顯示，13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有707名護(hù)士參與過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的項(xiàng)目重合的非常少，社區(qū)護(hù)士的居家護(hù)理能力和專(zhuān)科性操作有待加強(qiáng)?！盢12：“我掛職在社區(qū)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)的護(hù)士和護(hù)理站護(hù)士的操作規(guī)范和護(hù)理觀(guān)念都是很老的，他們接受新知識(shí)的渠道有限?！?/p>

2.2 主題二：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理機(jī)制不健全

2.2.1 信息平臺(tái)功能具有限制性 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)對(duì)象主要針對(duì)的是老年人，無(wú)法獨(dú)自完成平臺(tái)一系列操作［13］。受訪(fǎng)者表示信息平臺(tái)的功能限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的拓展。N9:“老年人大多數(shù)本身沒(méi)有電子設(shè)備或者不會(huì)使用電子設(shè)備，無(wú)法完成網(wǎng)上繁瑣的操作，即便是在網(wǎng)上申請(qǐng)了，但是多數(shù)患者家屬的醫(yī)保支付還是要去到社區(qū)、護(hù)理站等，反正都要來(lái)社區(qū)跑一趟，很多人就覺(jué)得“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”就根本沒(méi)有提供便利?！盢11:“現(xiàn)在要在該平臺(tái)上開(kāi)展服務(wù)，我們發(fā)現(xiàn)老年人的需求和信息化的發(fā)展對(duì)接不上，信息平臺(tái)的操作繁瑣，患者嫌麻煩?！?/p>

2.2.2 服務(wù)項(xiàng)目具有限制性 在對(duì)受訪(fǎng)者進(jìn)行訪(fǎng)談時(shí)，受訪(fǎng)者普遍反映《方案》中要求的社區(qū)家庭病床資質(zhì)限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的服務(wù)人群。N2:“我們是根據(jù)患者需求上門(mén)的，但是因?yàn)樯鐓^(qū)的服務(wù)對(duì)象是家庭病床患者，部分操作此類(lèi)人群沒(méi)有需求，也就導(dǎo)致好多規(guī)定項(xiàng)目沒(méi)有開(kāi)展?！盢3:“因?yàn)樯鐓^(qū)要求服務(wù)對(duì)象是家庭病床患者，但這類(lèi)人群多為長(zhǎng)期臥床、昏迷等老年患者，其電子設(shè)備使用不便，無(wú)法完成線(xiàn)上操作，導(dǎo)致上門(mén)護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)數(shù)量較少，限制了居家護(hù)理服務(wù)的數(shù)量?！?/p>

2.2.3 部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制具有限制性 在訪(fǎng)談中，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)較多提到不同部門(mén)聯(lián)動(dòng)不暢，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”部分項(xiàng)目不在護(hù)理管理范圍，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的推進(jìn)。N7:“我們社區(qū)對(duì)于慢病康復(fù)、母嬰護(hù)理等都分屬于公共衛(wèi)生領(lǐng)域的管理，與護(hù)理分屬不同的部門(mén)，這就導(dǎo)致我們護(hù)理人員在開(kāi)展相關(guān)護(hù)理服務(wù)時(shí)受到限制。”N14：“目前，多數(shù)社區(qū)確實(shí)存在康復(fù)、中醫(yī)、居家服務(wù)等方面的管理歸屬于康復(fù)、中醫(yī)等專(zhuān)門(mén)科室，與護(hù)理分屬不同部門(mén)，護(hù)理管理集中在臨床、門(mén)診和病房的護(hù)理工作，因此開(kāi)展此類(lèi)居家護(hù)理服務(wù)需要跨部門(mén)合作，阻力不小?！?/p>

2.3 主題三：項(xiàng)目收費(fèi)納入醫(yī)保成為居家患者迫切需求

調(diào)查顯示［14］，患者希望通過(guò)較低的費(fèi)用獲取“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”。絕大多數(shù)受訪(fǎng)者均提到應(yīng)將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目納入到醫(yī)保收費(fèi)中去，以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，撬動(dòng)居家護(hù)理服務(wù)需求。N13：“說(shuō)實(shí)在的，目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作推進(jìn)比較難，主要是因?yàn)槟壳按蟛糠猪?xiàng)目收費(fèi)均為患者自費(fèi)，如果能把“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的項(xiàng)目納入醫(yī)保收費(fèi)或長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中，更有利于減輕患者負(fù)擔(dān)，也利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推廣?！盢15：“確實(shí)，目前在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)階段，患者對(duì)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保展現(xiàn)了比較大的期望，患者不愿意把辛苦掙的錢(qián)投入到居家護(hù)理服務(wù)上來(lái)。但目前該服務(wù)處于試點(diǎn)階段，納入醫(yī)保仍需要探索?！?/p>

2.4 主題四：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開(kāi)展的安全問(wèn)題

2.4.1 執(zhí)業(yè)人員人身安全問(wèn)題 目前，政府部門(mén)尚未完善針對(duì)上門(mén)護(hù)士人身安全的法律、法規(guī)［15］。絕大多數(shù)受訪(fǎng)者對(duì)護(hù)士上門(mén)進(jìn)行護(hù)理操作服務(wù)的人身安全表示擔(dān)心，認(rèn)為有必要采取措施保障執(zhí)業(yè)人員安全。N12：“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開(kāi)展是創(chuàng)新的，但安全永遠(yuǎn)是第一位的，是目前的關(guān)鍵問(wèn)題。無(wú)論是上門(mén)護(hù)士還是患者的安全都是必須解決的問(wèn)題，這樣才能平穩(wěn)地開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)?！盢4：“像到患者家里，我比較擔(dān)心在操作過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療意外不能及時(shí)處理怎么辦？出現(xiàn)了不好的后果如何承擔(dān)？如果上門(mén)服務(wù)的時(shí)候和患者發(fā)生沖突或者家屬不配合，導(dǎo)致不能完成護(hù)理服務(wù)怎么辦？護(hù)士安全如何保障？”

2.4.2 醫(yī)療過(guò)程安全問(wèn)題 除執(zhí)業(yè)人員的人身安全外，受訪(fǎng)者較多關(guān)心護(hù)士出診過(guò)程的安全問(wèn)題，如操作規(guī)范、醫(yī)療垃圾的處理、危險(xiǎn)藥品的使用等。N14：“目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士出診過(guò)程是沒(méi)有監(jiān)控的，護(hù)士與患者存在就醫(yī)過(guò)程的安全隱患得不到監(jiān)控，希望醫(yī)院配有醫(yī)療記錄儀來(lái)約束護(hù)士的操作規(guī)范，同時(shí)也保護(hù)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療過(guò)程安全。”N5：“我們?cè)谏祥T(mén)服務(wù)的時(shí)候，如果和患者比較熟悉，操作和流程能比較輕松的完成，如果面對(duì)陌生患者，其會(huì)一直盯著你操作，他們很擔(dān)心護(hù)士哪里做得不對(duì)，危害他們的健康?！?/p>

3 討論

3.1 以社會(huì)需求推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源聚集再分配

本次研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民上門(mén)護(hù)理服務(wù)需求體量大，與鄭研輝、謝鳳蘭等［16-17］的調(diào)查結(jié)果一致。主要是由于大型醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)快，患者在院時(shí)間縮短，處于慢性期與康復(fù)期的患者越來(lái)越多地集中在社區(qū)和家庭［18］，因此越來(lái)越多的居家患者傾向于居家護(hù)理服務(wù)［19-21］。當(dāng)前，護(hù)理人力資源無(wú)法支撐“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”大規(guī)模、大范圍開(kāi)展，這與李佳［22］的看法一致。其原因在于目前醫(yī)院護(hù)士資源匱乏，尚不能達(dá)到規(guī)定的1:8的護(hù)患比［23］。此外，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在著護(hù)理質(zhì)量、獎(jiǎng)罰機(jī)制、配套設(shè)備、護(hù)士綜合能力及專(zhuān)科護(hù)理能力、管理經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)歷層次等方面的欠缺，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量亟待提升［24］。因此，地區(qū)政府部門(mén)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，與高校聯(lián)合辦學(xué)開(kāi)課、實(shí)踐，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)居家護(hù)理服務(wù)人才；醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善護(hù)士獎(jiǎng)勵(lì)及晉升渠道，吸引優(yōu)質(zhì)護(hù)理人力資源。

3.2 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)管理，減輕患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

本研究結(jié)果顯示，目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目費(fèi)用納入醫(yī)保，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)成為迫切需求，與聶欽宗［5］的調(diào)查結(jié)果相似。主要原因是目前“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目收費(fèi)是醫(yī)院費(fèi)用的5～8倍［25］，大部分群體無(wú)力承擔(dān)上門(mén)護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用，從而限制了居家上門(mén)護(hù)理的發(fā)展［26］。反之，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例越高、起付線(xiàn)低、患者個(gè)人支付的費(fèi)用越少，越有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開(kāi)展［27］。提示，政府相關(guān)部門(mén)可加快推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及其他商業(yè)險(xiǎn)的合作或者由政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，減輕慢病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 完善平臺(tái)建設(shè)與管理機(jī)制，高效推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”進(jìn)程

本次研究顯示，平臺(tái)的功能成為限制“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”推廣的因素之一，這與任海燕等［28］研究結(jié)果不同，原因在于“護(hù)士到家”平臺(tái)建設(shè)相較于本研究，在團(tuán)隊(duì)組成、平臺(tái)機(jī)制、功能等方面更加明確合理，能切實(shí)滿(mǎn)足患者需求。因此，信息平臺(tái)的建設(shè)應(yīng)從居家老年人群特點(diǎn)出發(fā)，引進(jìn)專(zhuān)業(yè)信息技術(shù)人才結(jié)合專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，推出針對(duì)老年人的頁(yè)面簡(jiǎn)潔、功能便利的可由他人代申請(qǐng)等特點(diǎn)的平臺(tái)。根據(jù)上海市衛(wèi)生監(jiān)督綜合運(yùn)用平臺(tái)數(shù)據(jù)查詢(xún)發(fā)現(xiàn)，二級(jí)及社區(qū)醫(yī)院上門(mén)服務(wù)的項(xiàng)目共32項(xiàng)。其中需求量最大的項(xiàng)目為肌內(nèi)注射、血糖監(jiān)測(cè)、靜脈血采集；部分項(xiàng)目如疑難造口護(hù)理、特殊造口護(hù)理、氣管切開(kāi)傷口護(hù)理等項(xiàng)目尚未開(kāi)展，與本次研究結(jié)論相似，即《方案》規(guī)定的服務(wù)對(duì)象要求限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”部分項(xiàng)目在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及。主要原因在于服務(wù)對(duì)象的范圍小于服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)群體，導(dǎo)致服務(wù)推廣受限。提示，未來(lái)《方案》的完善應(yīng)在充分調(diào)研患者需求的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)對(duì)象范圍。此外，上海部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)部門(mén)之間聯(lián)動(dòng)機(jī)制不明，主要是由于不同服務(wù)項(xiàng)目分屬不同職能部門(mén)，且前期的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”制度建設(shè)不完善導(dǎo)致。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”前，應(yīng)充分考慮服務(wù)涉及到的管理部門(mén)的職能，形成規(guī)范的整合與聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以便“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”有序開(kāi)展。

3.4 保證醫(yī)療及人員安全，平穩(wěn)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員自身安全以及可能引發(fā)的護(hù)患矛盾和醫(yī)療糾紛是絕大多數(shù)執(zhí)業(yè)人員關(guān)心的問(wèn)題［29］。調(diào)查顯示［30］，護(hù)士從事“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”最擔(dān)心問(wèn)題為人身安全問(wèn)題（91.1%），醫(yī)療糾紛問(wèn)題（89.4%），個(gè)人權(quán)益保障問(wèn)題（73.1%），與本次訪(fǎng)談結(jié)果相似。原因在于臨床護(hù)士大部分是女性，單獨(dú)到患者家中執(zhí)業(yè)，可能會(huì)增加護(hù)士自身的安全隱患［31］。執(zhí)業(yè)人員上門(mén)服務(wù)的保障性措施如果不完善，一旦服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)安全問(wèn)題，也很難得到及時(shí)的援助與支持［32］。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、綜合能力強(qiáng)的護(hù)士上門(mén)服務(wù)；同時(shí)完善安全管理及風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范制度，建立醫(yī)療糾紛和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制；為執(zhí)業(yè)護(hù)士購(gòu)買(mǎi)責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)和人身意外險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)等；健全糾紛投訴處理程序，保障護(hù)患安全。

3.5 本研究不足之外

本研究者作為現(xiàn)象學(xué)研究的初學(xué)者，缺乏現(xiàn)象學(xué)研究的經(jīng)驗(yàn)，可能在訪(fǎng)談及提煉主題方面存在不足；研究者人生閱歷較淺，在對(duì)話(huà)語(yǔ)理解深度、理論敏感方面較欠缺，對(duì)本研究的效度有一定的影響。

4 結(jié)論

本研究顯示，上海市試點(diǎn)醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)期間在供需平衡、平臺(tái)建設(shè)、支付機(jī)制、安全防范等方面均需要進(jìn)一步的完善與改進(jìn)。“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”管理者應(yīng)加快部門(mén)之間的聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的聚集和再分配，滿(mǎn)足慢病患者居家接受專(zhuān)業(yè)的護(hù)理治療與照護(hù)的社會(huì)需求，最終形成單主體、多方向、多需求覆蓋的綜合護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式下人才共享及護(hù)理共贏(yíng)。