知信行理論模式在腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃溝通培訓中的應(yīng)用*

李素霞，張莉，鄧偉英，徐敏玲

（佛山市第一人民醫(yī)院1a鼻咽放療一科；1b護理部；1c胃腸腫瘤內(nèi)科；1d頭頸胸腫瘤內(nèi)科廣東佛山，528000）

預立醫(yī)療照護計劃（advance care planning，ACP）是指患者在失去意識或表達意愿的能力前，在清楚自身疾病及預后的前提下，按照其人生經(jīng)歷和價值觀，與醫(yī)護人員、親友分享自己進入臨終階段的照護意愿的過程［1］。研究表明［2-4］，ACP充分支持患者自主表達的權(quán)利，維護了患者的尊嚴，提高患者終末期的生命質(zhì)量，減輕患者家屬的治療決策負擔及倫理道德壓力，避免了不必要的醫(yī)療資源浪費。ACP的討論是由患者、家屬及安寧療護團隊3方之間進行的多維動態(tài)溝通過程［5-6］，護士作為安寧療護臨床實施的主體，在ACP溝通中擔任著重要的角色。護理人員對ACP的認知水平低，缺乏有效ACP的溝通技巧和信心［7-8］，這與我國ACP尚處于探索階段，法律及政策支持暫缺，國內(nèi)醫(yī)院未予足夠重視并缺少對護理人員ACP相關(guān)專業(yè)培訓有關(guān)［9］。目前，國內(nèi)已有相關(guān)研究探索護理人員ACP的溝通培訓［10］，但培訓形式較為傳統(tǒng)、單一，培訓時間短，成熟的本土化ACP培訓模式仍有待探索。知信行理論模式是較為成熟的有關(guān)行為改變的模式，“知”代表理論知識，是行為改變的基礎(chǔ)；“信”代表積極的信念和態(tài)度，是行為改變的動力；“行”是在知識和信念推動下產(chǎn)生的有利行為，是結(jié)果［11］。知、信、行是3個連續(xù)過程并呈遞進關(guān)系。近幾年，知信行模式在護理教育、護理管理、健康教育等領(lǐng)域得到應(yīng)用［12-16］。但該理論模式運用到腫瘤科護士ACP溝通培訓中的研究較少。為此，本研究將知信行理論模式應(yīng)用于此類護士的ACP溝通培訓中，旨為提高腫瘤科護士對ACP的認知、態(tài)度及自我效能?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣方法，選取本院腫瘤中心的60名護理人員作為研究對象。納入標準：①從事腫瘤護理工作≥1年；②有為臨終腫瘤患者提供直接護理或搶救的經(jīng)歷；③自愿參加本研究。排除標準：①因個人或其他原因不能堅持完成全部培訓；②同時期在其他線上或線下場合學習此類培訓。研究對象均為女性，年齡23～48歲，平均(31.7±6.7)歲；已婚48名，未婚12名；大專11名，本科48名，碩士及以上1名；職稱為初級32名，中級25名，高級3名；工作科室為腫瘤內(nèi)科36名，放療科22名，門診放療部2名；有宗教信仰者5名，有喪親經(jīng)歷者23名。

1.2 培訓方法

1.2.1 師資隊伍 本研究線上理論培訓課程邀請省外3名安寧療護專家負責，線下理論培訓課程由3名省內(nèi)安寧療護專家及2名院內(nèi)安寧療護專科護士負責，情景模擬訓練及工作坊由2名社工及2名有ACP研究和溝通經(jīng)驗的老師一起組織參與。

1.2.2 培訓內(nèi)容 培訓內(nèi)容以知信行模式［11］為理論框架，并查閱和分析相關(guān)文獻［1-8］基礎(chǔ)上結(jié)合我國國情和本院實際情況初步構(gòu)建了ACP溝通培訓方案的基本框架，小組成員對初步構(gòu)建的培訓方案進行討論完善，最終確定腫瘤科護士ACP溝通培訓課程。課程分為知識、態(tài)度、行為3個主模塊及15個子模塊。內(nèi)容詳見表1。

表1 腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃溝通培訓方案

1.2.3 培訓方法 本研究培訓課程共30個學時，15個課時(每個課時40～60min)，每周培訓4個課時，分4周完成，為分組集中培訓（10人為一小組），采用知信行理論模式進行ACP培訓方案的實施。

1.2.3.1 知識培訓 ACP知識部分主要為理論授課，課程包括ACP的相關(guān)概念、發(fā)展現(xiàn)狀、敘事護理的運用、“壞消息”的告知、晚期患者的照護等。采用線上＋線下＋翻轉(zhuǎn)課堂［17］形式進行授課。ACP知識的培訓以學員為中心，以問題為導向，以自主學習為主的教學形式。①提出問題：利用釘釘平臺，在每次課程開始前3d發(fā)放學習資料及需要思考的問題，讓學員提前學習ACP理論內(nèi)容。②解決問題：學員結(jié)合課前問題，通過發(fā)放學習資料、臨床護理經(jīng)驗及文獻檢索等方法尋找答案，開展組內(nèi)交流，整合并完善問題答案。③指導糾正：線上或線下培訓時授課老師先將課前釘釘發(fā)放的學習內(nèi)容進行梳理和小結(jié)，并與學員進行雙向互動，提出問題—了解每組學員回答問題的情況，進行總結(jié)點評；解答問題—回答學員在尋找答案過程中遇到的困惑。④反饋交流：授課結(jié)束前5min了解學員對課程內(nèi)容及形式的意見及建議，根據(jù)學員意見，授課老師進一步完善課程設(shè)計。

1.2.3.2 信念培養(yǎng) ACP信念培養(yǎng)部分主要采用敘事教學法［18］、臨床案例分析及反思日記等方式讓學員形成正確的ACP態(tài)度。①敘事教學法：如在“理解患者疾病故事”課程中，授課老師通過播放ACP相關(guān)視頻、音頻或與標準化患者現(xiàn)場模擬臨床上引導患者回顧患病經(jīng)歷的場景，幫助學員身臨其境地理解患者并進入患者內(nèi)心世界，從而獲得關(guān)鍵信息，為ACP溝通作情感鋪墊。②案例分析：如“壞消息的告知、與患者討論維持生命治療的偏好”等課程，通過切入臨床實際案例，以分組形式進行案例分析，針對圍繞案例的情景引導學員將問題逐漸深入討論，直至小組成員在思維的沖突中實現(xiàn)理論知識的深度理解和構(gòu)建。最后每組進行案例分析匯報及授課老師點評。③反思日志：每次信念培訓課后書寫反思日志，讓學員總結(jié)課程內(nèi)容、收獲及結(jié)合自身臨床工作的反思，并發(fā)到ACP溝通培訓微信群中互相分享、討論。

1.2.3.3 行為實踐 ACP溝通行為的主要課程為ACP溝通內(nèi)容的實踐，采用體驗式教學方式進行培訓。①角色扮演：授課老師給出ACP溝通過程中常見的案例，學員分別擔任醫(yī)生、護士、家屬、患者等角色，在角色扮演里通過對復雜情境的應(yīng)對，體驗患者的不安、家庭成員的悲傷及醫(yī)護溝通的難點，結(jié)束后進行總結(jié)，通過角色扮演增強同理心、評判性思維及自我反省能力；②高仿真模擬演練：學員在模擬病房環(huán)境內(nèi)，通過與高度仿真的標準化患者進行交談，使他們認識到自身溝通技方面的不足之處，及時查缺補漏，而且能對ACP實際溝通時遇到的突發(fā)情況有一定應(yīng)對能力，提高ACP溝通方面的技能和信心；③溝通培訓工作坊：授課老師會進行實例演示，為學員重現(xiàn)不同情境下的正面及反面溝通技巧，演示結(jié)束后進行現(xiàn)場提問并請學員上場示范，使學員以第三方角度體驗ACP溝通時的注意事項及要點。

1.3 效果評價

1.3.1 知識 本研究采用馬紅梅等［19］編制的問卷評估護士對ACP知識的認知程度。該問卷共9個條目（內(nèi)容見表2），采用Likert 4級評分法，1分為“完全不了解”，2分為“了解”，3分為“部分了解”，4分為“完全了解，總分36分，得分越高表明ACP知識掌握程度越好。該問卷的Cronbach’ sα系數(shù)為0.950。在本研究問卷的Cronbach’ sα系數(shù)為0.930。

1.3.2 溝通態(tài)度 本研究采用丁多姿等［20］編制的問卷評估護士溝通的態(tài)度。該問卷共13個條目（內(nèi)容見表3），條目采用Likert 5級評分法，1分為“非常不同意”，2分為“不同意”，3分為“不確定”，4分為“同意”，5分為“非常同意”，總分65分，得分越高說明溝通態(tài)度越積極。該問卷的Cronbach’ sα系數(shù)為0.850。本研究問卷的Cronbach’ sα系數(shù)為0.820。

1.3.3 溝通自我效能 本研究采用陳柳柳等［10］修訂的問卷評估護士溝通自我效能。該問卷共17個條目，條目按照Likert 5級評分，1分為“非常不自信”，2分為“不自信”3分為“不確定”，4分為“自信”，5分為“非常自信”，總分85分，得分越高表明溝通自我效能越高。該問卷Cronbach’ sα系數(shù)為0．930。本研究問卷的Cronbach’ sα系數(shù)為0.910。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，采用配對t檢驗分析培訓前后腫瘤科護士ACP認知、溝通態(tài)度及自我效能得分的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后腫瘤科護士ACP知識得分的比較

培訓前后腫瘤科護士ACP知識得分比較見表2。從表2可見，培訓后腫瘤科護士ACP知識總分及其預先指示常被用于老年癡呆、惡性腫瘤晚期的患者，患者做預先指示時必須要有自主決策能力等9個條目得分較培訓前高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表2 培訓前后腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃知識得分比較 （分，±S）

表2 培訓前后腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃知識得分比較 （分，±S）

條目1.預先指示常被用于老年癡呆、惡性腫瘤晚期的患者2.患者做預先指示時必須要有自主決策能力3.預先指示是在患者病情進入終末期、病情無法逆轉(zhuǎn)并且患者本人無能力做出決策時才能使用4.預先指示是一份具有法律效應(yīng)的書面文件或口頭陳述5.生前預囑必須在患者完全知曉其含義的情況下才能由患者本人簽署6.患者通過預立醫(yī)療代理人在患者不能做選擇時告訴醫(yī)護人員患者想要的醫(yī)療和護理形式7.預先指示包括生前預囑和預立醫(yī)療代理人8.預先指示是可以修改的9.在預先指示中，患者可以簽署拒絕治療協(xié)議總分培訓前（n=60）1.72±0.67 1.88±0.83 2.02±0.83培訓后（n=60）2.98±0.47 3.23±0.54 3.20±0.55 t P-14.311-13.847-10.272＜0.001＜0.001＜0.001 1.92±0.74 1.95±0.75 3.08±0.70 3.15±0.69-11.516-9.939＜0.001＜0.001 2.00±0.80 3.15±0.58-10.866＜0.001 1.82±0.75 1.92±0.83 2.03±0.66 17.25±4.42 3.13±0.60 2.97±0.64 3.12±0.64 28.01±2.69-11.680-8.938-10.960-23.104＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 培訓前后腫瘤科護士ACP溝通態(tài)度得分的比較

培訓前后腫瘤科護士ACP溝通態(tài)度得分比較見表3。從表3可見，培訓后腫瘤科護士ACP溝通態(tài)度總分及具有決策能力但沒有到生命末期的患者有權(quán)拒絕治療，即使這個決定可能致死等條目得分較培訓前高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表3 培訓前后腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃溝通態(tài)度得分比較 （分，±S）

表3 培訓前后腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃溝通態(tài)度得分比較 （分，±S）

條目1.具有決策能力但沒有到生命末期的患者有權(quán)拒絕治療，即使這個決定可能致死2.患者對醫(yī)療保健了解不足，無法制定預立醫(yī)療照護計劃3.如果患者與家屬的意愿不一致，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者的意愿4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極參與幫助患者完成預立醫(yī)療照護計劃5.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該去了解晚期疾病患者的治療意愿6.患者的意愿可以指導治療7.大多數(shù)情況下，家庭成員都應(yīng)該知道晚期疾病患者的治療意愿8.在任何情況下患者本人是最有權(quán)知曉自己病情及預后的人9.知道真實病情對提高患者生活質(zhì)量更有幫助10.預立醫(yī)療照護計劃有利于保護臨終患者的尊嚴11.在疾病終末期，最重要的不再是延長生命，而是提高生活質(zhì)量12.預立醫(yī)療照護計劃可以避免過度醫(yī)療13.預立醫(yī)療照護計劃可以減輕照護者的倫理道德壓力總分培訓前（n=60）3.50±0.68培訓后（n=60）4.18±0.75 t P-4.895＜0.001 3.02±0.79 3.63±0.76 4.14±0.60 3.95±0.65 3.28±0.76 4.00±0.68 3.43±0.79 3.08±0.83 3.88±0.67 3.87±0.77 3.71±0.67 3.77±0.72 47.27±2.77 4.02±0.79 4.20±0.70 4.58±0.50 4.47±0.60 4.00±0.74 4.60±0.56 4.21±0.67 3.90±0.77 4.50±0.62 4.50±0.62 4.27±0.61 4.50±0.57 56.03±2.55-7.324-5.536-4.296-4.305-5.496-5.028-7.716-5.688-5.079-4.951-4.886-6.187-18.520＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 培訓前后腫瘤科護士ACP溝通自我效能得分的比較

培訓前后腫瘤科護士ACP溝通自我效能得分比較見表4。從表4可見，培訓后腫瘤科護士ACP溝通自我效能總分及您是否有信心了解患者的治療意愿、提供所需的信息和指導以幫助患者作出決策等6個條目得分較培訓前高，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。

表4 培訓前后腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃溝通自我效能得分比較 （分，±S）

表4 培訓前后腫瘤科護士預立醫(yī)療照護計劃溝通自我效能得分比較 （分，±S）

注：因文章篇幅原因，省略7～17條目得分培訓前后比較，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）的結(jié)果。

條目1您是否有信心了解患者的治療意愿2.提供所需的信息和指導以幫助患者作出決策3.確定患者對預后的了解程度4.向患者及其家屬傳達“壞消息”5.確定患者對治療類型的具體愿望6.討論如何與患者完成生前遺囑7～17條目得分略總分培訓前（n=60）2.75±0.99 2.47±0.91 2.67±0.97 2.37±0.90 3.08±1.06 2.62±1.01培訓后（n=60）3.68±0.75 3.42±0.54 3.32±0.95 3.42±0.89 3.63±0.89 3.42±0.87 t P-8.038-7.246-5.489-6.554-4.781-6.626＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 53.35±6.78 59.72±2.69-11.734＜0.001

3 討論

3.1 基于知信行理論模式的培訓方法有利于提高腫瘤科護士對ACP的認知水平

本研究結(jié)果顯示，培訓前腫瘤科護士ACP認知水平稍偏低（17.25±4.42）分，與AGUILAR等［21］研究結(jié)果相似，但低于國內(nèi)學者楊蓉等［22］調(diào)查結(jié)果（20.88±6.33）分。因此需提高腫瘤科護士對ACP的認知水平。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，得分低的條目多為ACP相關(guān)法律知識及具體實施細節(jié)上，與國內(nèi)學者張潔等［23］研究結(jié)果一致。這表明腫瘤科護士對ACP概念有一定了解，但欠深入，未能全面掌握ACP內(nèi)涵及其執(zhí)行過程。護士的認知水平直接掌影響到ACP能否順利開展，只有護士獲得了有關(guān)知識，并對知識進行認真地思考，才能逐步形成信念，尤其是腫瘤科護士，只有充分認識到ACP的重要性并加強培訓，才能進一步推動ACP的實施進程［24-26］。知信行理論模式中的知識、信念和行為是3個連續(xù)過程并呈遞進關(guān)系。本研究以知信行理論模式［11］為框架，開展ACP溝通知識培訓，以提高護士對ACP的全面認知。如結(jié)合線上線下授課＋翻轉(zhuǎn)課堂的形式，實行先學后教，將ACP知識在課前由護士自學及線下小組討論，課堂授課老師總結(jié)答疑、課末反饋等系列循序漸進的方式，完成知識點的傳遞、內(nèi)化及鞏固。線上線下＋翻轉(zhuǎn)課堂的授課形式既打破了傳統(tǒng)教學模式對培訓時間、地點的限制，歸集更多優(yōu)質(zhì)教育資源，也提高了護士學習的興趣及主動性。本結(jié)果顯示，干預后腫瘤科護士ACP認知總分（28.01±2.69）分高于干預前（17.25±4.42）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結(jié)果與WITTENBERG等［27］結(jié)果相一致。結(jié)果表明，知信行理論模式運用于ACP知識的培訓，可提高了腫瘤科護士ACP認知水平，為ACP的臨床實施奠定理論基礎(chǔ)。知識的提升對后期轉(zhuǎn)化形成正確的ACP溝通態(tài)度和行為具有重要意義。

3.2 基于知信行理論模式的培訓方法可改善腫瘤科護士ACP的態(tài)度

結(jié)果顯示［8，28］，護理人員對ACP的開展大多持支持態(tài)度。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護士ACP態(tài)度總分為（47.27±2.77）分，處于中等水平，但需提升。本研究基于知信行理論模式運用于腫瘤科護士ACP的培訓中，在提高其ACP認知水平同時，通過敘事教學法，授課老師現(xiàn)場演示與標準化患者的溝通，使得抽象的理論現(xiàn)實化，可操作化，增強護士對ACP溝通實施的信心；采用案例分析法，使護士在思維碰撞中領(lǐng)悟到ACP臨床應(yīng)用的重要性和必要性；課后對課程的反思提高了護士對ACP的深度理解，認為ACP并不只是簽署一份臨終階段治療選擇的協(xié)議，而是患者自我價值觀和意愿得以表達的具體體現(xiàn)，也是家屬了解患者真實想法，避免未來決策沖突的有效途徑，從而提升了ACP溝通態(tài)度。本結(jié)果顯示，干預后腫瘤科護士ACP態(tài)度總分（56.03±2.55）分高于干預前（47.27±2.77）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。結(jié)果表明，基于知信行理論模式的信念培訓具有針對性和有效性，從而改善腫瘤科護士ACP溝通的態(tài)度。

3.3 基于知信行理論模式的培訓方法可提高腫瘤科護士ACP溝通的自我效能

本研究結(jié)果顯示，相對于培訓前，培訓后腫瘤科護士對ACP實施的自我效能有所提升，由培訓前得分（53.35±6.78）分提高至（59.72±8.57）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。本研究對培訓前后得分有統(tǒng)計學意義的條目進行分析發(fā)現(xiàn)，培訓前得分最低的兩個條目為“提供所需的信息和指導以幫助患者作出決策”“向患者及其家屬傳達‘壞消息’ ，可見腫瘤科護士缺乏實施ACP的信心，不知如何展開ACP討論。分析原因可能與護士未在臨床上施行ACP，未能掌握ACP的溝通內(nèi)涵及技巧有關(guān)［29］。本研究在體驗式教學上除了角色扮演，還應(yīng)用了仿真模擬演練和工作坊的形式，用接受過系統(tǒng)培訓的標準化患者將ACP在臨床實踐中各種可能出現(xiàn)的溝通問題進行高度還原，讓參與者能有沉浸式的體驗；通過真實案例把溝通技巧運用在標準患者身上，使每位參與培訓護士都在模擬演練中精準找到適合自己溝通入門的技巧，提高了ACP溝通的自我效能，使其在以后應(yīng)對ACP溝通遇到困難和問題時能更加從容，更有信心去主動告知患者真實病情，了解患者的治療意愿，和患者討論生前遺囑，指導并幫助患者作出決策，確?；颊叩淖灾鳑Q策權(quán)得到尊重。

4 結(jié)論

本研究運用知信行理論模式對腫瘤科護士進行ACP溝通的培訓，通過知識、信念、行為3個模塊推進式的培訓，提高了護士對ACP的認知、改善其溝通態(tài)度和自我效能，為今后的ACP相關(guān)培訓提供了實踐指導。由于我國ACP尚處于探索階段，國內(nèi)醫(yī)院缺少對護理人員ACP相關(guān)專業(yè)培訓，本研究未設(shè)對照組以及樣本量培訓對象代表性受到一定的限制。希望在今后的研究中擴展研究對象范圍，結(jié)合國外ACP培訓經(jīng)驗，使培訓更有科學性，培訓內(nèi)容更多樣、全面、適用，以進一步提高ACP培訓效果。