胃食管反流病的內(nèi)鏡診療進(jìn)展

盧迪 魏雪 郝建宇

胃食管反流病(GERD)是消化系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，其在美國等西方國家的發(fā)病率接近30%，在亞太地區(qū)約為7.8%，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。GERD的主要癥狀為反流、燒心等食管內(nèi)癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)咳嗽、喘息等食管外癥狀。這些癥狀不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能引起哮喘、肺間質(zhì)纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病，少數(shù)患者甚至發(fā)展為食管腺癌，對(duì)其健康造成威脅。

目前，GERD首選的治療方法仍為藥物治療。最常見的藥物為質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)等抑酸劑，其通過抑制胃酸分泌，減輕反流物對(duì)食道黏膜的損傷，從而緩解反酸、燒心等癥狀，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。但PPIs并不適用于所有GERD患者，約30%的患者對(duì)PPIs部分或完全無效[2]。需要長期服藥的患者還會(huì)有維生素B12、鈣、鐵等元素缺乏及罹患社區(qū)獲得性肺炎、艱難梭菌感染等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3-7]。因此，對(duì)于診斷明確但不宜長期應(yīng)用PPIs治療的患者來說，可選擇內(nèi)鏡治療，包括射頻治療、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)(PECC)、抗反流黏膜切除術(shù)(ARMS)、內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)等。當(dāng)內(nèi)鏡治療效果仍不理想時(shí)可考慮腹腔鏡胃底折疊術(shù)等外科手術(shù)方法。本文通過對(duì)目前臨床常見的GERD的內(nèi)鏡下治療方法的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，以期為GERD內(nèi)鏡下治療工作提供一定幫助。

一、射頻治療

射頻治療(radiofrequency therapy)通過將射頻能量傳導(dǎo)至食管下括約肌(LES)及賁門部位的神經(jīng)肌肉組織，使局部組織發(fā)生凝固性壞死及纖維化，從而增加LES的厚度及壓力，減少一過性食管下括約肌松弛發(fā)生的次數(shù)，降低胃食管交界處的順應(yīng)性，進(jìn)而達(dá)到減輕反流的效果[8-9]。射頻治療適用于18歲以上、對(duì)長期服用PPIs藥物治療存在禁忌，且不適宜行外科手術(shù)治療的GERD患者。射頻治療的禁忌證包括：合并巨大的食管裂孔疝(長度>2 cm)；合并嚴(yán)重的反流性食管炎(LA分級(jí)C、D級(jí))、Barrett食管；合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病、一般狀況較差、不能耐受麻醉等[10]。

關(guān)于射頻治療GERD的研究較多。早在2003年，Tam等[9]對(duì)20例患者進(jìn)行了射頻治療，發(fā)現(xiàn)射頻治療可以減少餐后一過性食管下括約肌松弛的發(fā)生，并增加LES壓力，從而增強(qiáng)LES的抗反流屏障功能，降低反流事件的發(fā)生率，同時(shí)減少酸暴露時(shí)間百分比，對(duì)反流癥狀起到顯著改善作用。多項(xiàng)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示射頻治療比單純PPIs治療的效果更好。其中Kalapala等[11]的前瞻性研究納入20例GERD患者，隨機(jī)分為射頻組10例和抑酸劑組10例，術(shù)后3個(gè)月射頻組患者燒心、反酸、胸痛癥狀均得到明顯改善，60%患者可停用PPIs藥物。Coron等[12]的前瞻性研究納入43例GERD患者，隨機(jī)分為射頻組23例和抑酸劑組20例，于術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示射頻治療組患者所需藥物劑量均顯著低于單純藥物治療組。

另有大量隊(duì)列研究證實(shí)射頻治療可顯著改善患者反流、燒心等癥狀，同時(shí)可使其減少甚至停用PPIs。Viswanath等[13]的前瞻性研究納入50例GERD患者，術(shù)后平均隨訪時(shí)間約771天，結(jié)果顯示射頻治療后患者的GERD健康相關(guān)生活質(zhì)量(GERD-HRQL)評(píng)分由術(shù)前的46.2分改善至15.2分(評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量影響越大)。Liu等[14]的前瞻性研究納入27例GERD患者，在術(shù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，結(jié)果提示射頻治療可降低患者GERD-HRQL評(píng)分、食管酸暴露時(shí)間百分比及DeMeester評(píng)分，同時(shí)可提升LES靜息壓力。吳繼敏教授團(tuán)隊(duì)的前瞻性研究納入152例難治性GERD患者，在術(shù)后進(jìn)行了5年隨訪，結(jié)果顯示超過40%的患者可停用PPIs[15]。Noar等[16]對(duì)149例藥物治療效果不佳的GERD患者進(jìn)行了射頻治療，隨訪10年后的結(jié)果顯示，超過70%的患者GERD-HRQL評(píng)分顯著改善，約60%的患者能夠減少PPIs劑量，其中40%的患者甚至可以停用PPIs。

為了更好地對(duì)射頻治療的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)ass等[17]于2017年報(bào)道了一項(xiàng)較為系統(tǒng)的Meta分析，共納入28項(xiàng)臨床研究(包括4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、23項(xiàng)隊(duì)列研究和1項(xiàng)注冊(cè)研究)，共2 468例患者，術(shù)后平均隨訪時(shí)間約為25.4個(gè)月，分析結(jié)果顯示，與假手術(shù)、單純藥物治療或腹腔鏡胃底折疊術(shù)相比，射頻治療可顯著改善燒心等癥狀，同時(shí)顯著降低食管酸暴露時(shí)間百分比。治療后患者PPIs用量較前顯著減少，生活質(zhì)量明顯提升，反流性食管炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也有所下降。總體并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.93%(23例)，包括淺表糜爛9例、黏膜撕裂7例、胃輕癱3例、出血1例、縱隔炎、胸膜炎及肺炎各1例，提示射頻治療也有著較高的安全性。

綜上所述，射頻治療作為目前發(fā)展較為迅速的內(nèi)鏡下治療方法，在國內(nèi)外的應(yīng)用開展均較為廣泛。當(dāng)前已有多項(xiàng)研究表明，射頻治療具有較好的療效和安全性，是GERD首選的內(nèi)鏡下治療方式之一。

二、PECC

PECC最早由我國令狐恩強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表相關(guān)研究并提出，其原理是通過套扎胃食管結(jié)合部近端的黏膜層及部分肌層，使局部組織缺血壞死后形成瘢痕，進(jìn)而縮窄賁門，從而達(dá)到治療GERD的目的[18]。PECC適用于藥物難治性GERD患者，其禁忌證包括胃食管結(jié)合部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常、既往曾行食管及胃部外科手術(shù)、不能耐受麻醉等。

目前關(guān)于PECC的研究較少。一項(xiàng)隊(duì)列研究納入了16例GERD患者，在PECC術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示患者的GERD-HRQL評(píng)分及DeMeester評(píng)分較治療前均有明顯改善，食管酸暴露時(shí)間百分比也較治療前顯著減少[19]。另一項(xiàng)回顧性研究納入了47例GERD患者，術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪顯示超過70%的患者DeMeester評(píng)分較前顯著改善，同時(shí)無出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[18]。但相關(guān)研究的隨訪時(shí)間均稍短，缺乏長期的療效和安全性評(píng)估，未來還需要進(jìn)一步研究明確。

三、ARMS

ARMS通過部分或完全切除胃食管結(jié)合部或賁門處的黏膜組織，使局部組織在修復(fù)過程中逐漸攣縮形成瘢痕，從而起到抗反流閥瓣的作用[20]。ARMS適用于對(duì)PPIs治療效果欠佳且不存在滑動(dòng)食管裂孔疝的GERD患者，合并有Barrett食管、高級(jí)別異型增生、食管內(nèi)腺癌等情況也可應(yīng)用ARMS治療。ARMS的禁忌證包括合并巨大的滑動(dòng)食管裂孔疝(長度>2 cm)、食管動(dòng)力性障礙、食管/胃部手術(shù)史、嚴(yán)重食管炎、肝硬化、器官功能障礙終末期等[21]。

Inoue等[22]對(duì)10例無食管裂孔疝的難治性GERD患者進(jìn)行了ARMS，2例患者因存在Barrett食管及異型增生而行環(huán)周黏膜切除，其余8例行長3 cm的新月形黏膜切除，術(shù)后2個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)患者的DeMeester評(píng)分較前顯著下降，酸暴露時(shí)間百分比亦較前顯著減低，所有患者均可停用PPIs，同時(shí)無嚴(yán)重并發(fā)癥(如出血或穿孔)發(fā)生。Sumi等[23]對(duì)109例行ARMS治療的GERD患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過40%的患者可停用PPIs且療效可維持至術(shù)后3年。

由此可見，ARMS適應(yīng)范圍較廣，對(duì)反流的抑制作用較好，是一項(xiàng)較為有效的治療手段。目前來看，ARMS雖然未有嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，整體安全性較好，但仍需注意操作的精準(zhǔn)度，警惕消化道狹窄等并發(fā)癥。

四、內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)

內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)可根據(jù)設(shè)備系統(tǒng)進(jìn)行分類。目前，Bard內(nèi)鏡縫合系統(tǒng)因遠(yuǎn)期療效欠佳等問題已停產(chǎn)，本文主要介紹經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)(TIF)的EsophyX和MUSE(Medigus ultrasonic surgical endostapler)兩種系統(tǒng)。TIF是通過折疊胃食管結(jié)合部形成抗反流瓣，從而增加LES壓力，達(dá)到抗反流的作用。MUSE系統(tǒng)是通過從不同角度將胃底釘合至胃食管結(jié)合部近端約3 cm處形成瓣閥，從而恢復(fù)His角，起到抑制反流的作用。內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)適用于不宜長期服用PPIs藥物且胃食管結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)無明顯異常、Hill分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的GERD患者，禁忌證為合并巨大的食管裂孔疝(長度>2 cm)、既往食管手術(shù)史、食管胃底靜脈曲張等胃食管結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)異常的情況。

Trad等[24]的前瞻性研究納入63例不伴有巨大食管裂孔疝的難治性GERD患者，隨機(jī)分為TIF組和抑酸劑組。治療6個(gè)月后，將抑酸劑組的患者交叉至TIF組繼續(xù)接受治療。最終共有44例患者完成了為期5年的隨訪。在術(shù)后第1、3、5年隨訪時(shí)，均有約90%的患者反流癥狀改善且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)后第5年時(shí)，僅34%的患者仍需使用PPIs治療，患者的平均GERD-HRQL評(píng)分亦較前有顯著改善。Testoni等[25]開展了一項(xiàng)納入50例接受TIF治療的GERD患者的隊(duì)列研究，在術(shù)后第3、5、7、10年隨訪時(shí)，患者的平均GERD-HRQL評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，約80%的患者可停用PPIs或減少劑量。Zacherl等[26]報(bào)道的一項(xiàng)多中心前瞻性研究納入69例應(yīng)用MUSE系統(tǒng)治療的GERD患者，其中66例完成了隨訪。在手術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者的平均GERD-HRQL評(píng)分較前顯著改善，超過70%的患者可減少藥物劑量，超過60%的患者可停用PPIs。Kim等[27]報(bào)道的一項(xiàng)多中心前瞻性研究納入了37例應(yīng)用MUSE系統(tǒng)治療的GERD患者。在手術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，超過80%的患者可停用PPIs，約70%的患者可維持該療效至手術(shù)后第4年。同時(shí)，患者的平均GERD-HRQL評(píng)分在術(shù)后6個(gè)月和4年時(shí)均較前下降。

以上研究表明，內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)具有較好的長期療效及安全性。但因其相關(guān)研究的樣本量均較少，缺乏高質(zhì)量的研究，未來還需要更多研究來評(píng)估。

五、結(jié)論與展望

目前，GERD的一線治療仍為PPIs等藥物治療。然而，對(duì)于PPIs治療效果不佳或不宜長期服用PPIs且不伴有較大的食管裂孔疝的GERD患者，內(nèi)鏡治療是最佳選擇。近年來，射頻治療等內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速，臨床應(yīng)用廣泛，展現(xiàn)了較好的療效和安全性，逐漸成為GERD常用的治療手段。但部分內(nèi)鏡治療方法仍缺乏長期療效的評(píng)價(jià)，需更多高質(zhì)量長期隨訪的研究來進(jìn)一步明確其療效及安全性。