內(nèi)痔的內(nèi)鏡下治療進(jìn)展

肖勇 劉書中 陳明鍇

痔(hemorrhoid)是最為常見的成年人肛腸疾病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國城鄉(xiāng)人群痔的發(fā)病率為16.5%～40.3%，女性多于男性[1-2]，國外發(fā)病率為38.93%～44.60%[3-5]。然而，國內(nèi)外仍缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)，實(shí)際發(fā)病率可能要高于以上流行病學(xué)數(shù)據(jù)[6]。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)為出血、脫垂、疼痛及肛周瘙癢，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄和排便困難等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7-9]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡作為重要的治療手段提高了內(nèi)痔的診療水平和療效，受到越來越多關(guān)注。然而，關(guān)于痔的治療尚缺乏規(guī)范，不同分級(jí)的內(nèi)痔應(yīng)選擇何種內(nèi)鏡下治療策略尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且治療的長期有效性、安全性仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。此外，不同醫(yī)生對痔的認(rèn)識(shí)、治療經(jīng)驗(yàn)、內(nèi)鏡操作水平等因素亦造成內(nèi)痔治療效果差異。本文結(jié)合近年來痔消化內(nèi)鏡治療的相關(guān)文獻(xiàn)及筆者所在中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，對消化內(nèi)鏡痔治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、痔的基本概念和治療概況

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所產(chǎn)生的柔軟靜脈團(tuán)，包含微小動(dòng)靜脈吻合、結(jié)締組織、神經(jīng)組織等海綿樣正常組織結(jié)構(gòu)，起到協(xié)助、控制排便的重要作用[7-9]。痔的發(fā)生機(jī)制主要包括肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說；而長期飲酒、進(jìn)食大量刺激性食物、肛周感染、營養(yǎng)不良等均可誘發(fā)痔的發(fā)生。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組根據(jù)內(nèi)痔的癥狀及內(nèi)痔嚴(yán)重程度將痔分為4度[7]：Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納；Ⅳ度：可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。內(nèi)痔分級(jí)參照Goligher分級(jí)，基本同前分度描述(為描述統(tǒng)一，下文中筆者均以“分級(jí)”來描述內(nèi)痔)[10]。

內(nèi)痔治療包括非手術(shù)治療(如飲食、生活習(xí)慣調(diào)整及藥物治療等)、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療、血管介入微創(chuàng)治療(栓塞相應(yīng)血管)、手術(shù)治療(包括多普勒引導(dǎo)的動(dòng)脈結(jié)扎、縫合術(shù)、痔切除、吻合器、選擇性痔上黏膜切除術(shù))。當(dāng)前，國外指南和臨床研究結(jié)果均顯示，針對伴有脫垂和(或)出血癥狀的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)內(nèi)痔實(shí)行內(nèi)鏡治療，可使癥狀得到有效改善，術(shù)后并發(fā)癥少于傳統(tǒng)外科手術(shù)。而主要的內(nèi)鏡治療方法包括膠圈套扎術(shù)(RBL)和硬化劑注射(IS)兩種[7-10]。

二、消化內(nèi)鏡治療痔

無癥狀內(nèi)痔在內(nèi)痔中占很大比例，通常由體格檢查或結(jié)腸鏡檢查確診。目前認(rèn)為，痔是肛墊結(jié)構(gòu)的重要組成部分，對無癥狀內(nèi)痔的治療，可能會(huì)有損傷正常肛墊結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議對無癥狀內(nèi)痔行侵入性治療。內(nèi)鏡治療內(nèi)痔旨在消除和減輕內(nèi)痔相關(guān)出血、脫出、瘙癢、肛周不適等癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1.內(nèi)痔內(nèi)鏡下RBL治療：RBL最早于1954年用于痔治療，即使用橡膠圈彈性結(jié)扎的方法阻斷內(nèi)痔血供，誘發(fā)炎性反應(yīng)，繼發(fā)局部纖維化、瘢痕形成，達(dá)到治療目的。經(jīng)過數(shù)十年的改進(jìn)，套扎器已從最初的手術(shù)鉗套扎發(fā)展為后來的專用膠圈套扎器。近年來，消化內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡)軟鏡優(yōu)勢可以幫助操作者在更佳的視野下實(shí)施內(nèi)痔套扎，進(jìn)一步提高了膠圈套扎的操作性。臨床實(shí)踐證實(shí)，相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)，RBL具有操作簡單、疼痛反應(yīng)小的特點(diǎn)。筆者所在中心自2018年12月開展內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療，最初2年內(nèi)痔內(nèi)鏡RBL治療患者(均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔患者)的總有效率為81.82%，主要不良反應(yīng)包括術(shù)后脫環(huán)出血和術(shù)后疼痛，均出現(xiàn)在Ⅰ級(jí)內(nèi)痔患者，提示內(nèi)鏡內(nèi)痔RBL治療可能對Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)患者的療效及安全性更佳。

國外相關(guān)研究結(jié)果顯示，RBL治療Ⅱ級(jí)內(nèi)痔的有效率為93%.0～100.0%,治療Ⅲ級(jí)內(nèi)痔的有效率為78.0%～83.8%[11-12]。研究顯示，同痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)相比，RBL對于Ⅱ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔患者的有效率相當(dāng)，但患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕[13]。同痔黏膜環(huán)形吻合固定術(shù)相比，雖然采用RBL治療Ⅱ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔的復(fù)發(fā)率有所增加(約有6%～10%的患者需在1年內(nèi)進(jìn)行二次套扎)，但其優(yōu)勢在于可減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，并有效縮短患者住院時(shí)間[14]。另一項(xiàng)大型回顧性研究顯示，RBL對于內(nèi)痔治療的效費(fèi)比顯著高于痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、痔切除術(shù)和吻合器固定術(shù)，同時(shí)顯著提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。以上研究結(jié)果均提示，內(nèi)鏡下RBL內(nèi)痔治療安全有效，值得臨床推廣。

2.內(nèi)痔內(nèi)鏡下IS治療：注射療法治療內(nèi)痔，始于19世紀(jì)初，至今仍是全球廣泛應(yīng)用的有效療法。硬化劑的作用原理是通過注射針將硬化劑原液注射到內(nèi)痔黏膜下、基底層或痔核，導(dǎo)致痔瘡和痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，黏膜下層纖維化，隨后痔塊萎縮，進(jìn)而消除、減輕痔的出血、脫出等癥狀。近年來，內(nèi)痔IS治療注射的藥物成分和操作方法有了較大改進(jìn)，目前比較常用的注射液是硬化劑(乙醇、苯酚、聚乙二醇等)、硫酸鋁鉀-單寧酸(ALTA)、消痔靈注射液等。同RBL一樣，近年來消化內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡)下IS也提高了其操作性能。有研究顯示，內(nèi)鏡下IS治療對于緩解Ⅱ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔的有效率達(dá)70%以上[16-17]。

有學(xué)者指出，內(nèi)痔內(nèi)鏡下IS治療使用透明帽輔助治療具有視野佳、操作更穩(wěn)定、注射后出血亦可以用于壓迫注射點(diǎn)等特點(diǎn)[18]，極大改善了操作性能和療效。透明帽包括長透明帽和短透明帽，雖然目前尚無統(tǒng)一規(guī)定，但長透明帽在直腸倒鏡操作中損傷直腸黏膜的風(fēng)險(xiǎn)高于短透明帽，可根據(jù)操作者自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。筆者所在中心開展內(nèi)痔內(nèi)鏡下IS治療最初2年的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，IS治療組Ⅰ～Ⅱ級(jí)內(nèi)痔患者在手術(shù)費(fèi)用、不良事件、有效性及滿意度方面均優(yōu)于RBL治療組；進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示，與RBL相比，IS在保障治療效果的同時(shí)，能顯著減少Ⅰ級(jí)內(nèi)痔患者術(shù)后腹痛等手術(shù)相關(guān)不良事件的發(fā)生；而對于Ⅱ級(jí)內(nèi)痔患者，盡管在療效及不良事件方面比較二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但硬化治療組患者手術(shù)花費(fèi)更少，因此我們認(rèn)為，對于Ⅰ～Ⅱ級(jí)內(nèi)痔患者，IS治療可能是更優(yōu)的選擇。

臨床研究顯示，相比于RBL，IS在改善Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔患者脫垂癥狀的有效率偏低，但可顯著降低術(shù)后疼痛、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。IS聯(lián)合RBL可有效降低Ⅱ級(jí)內(nèi)痔的復(fù)發(fā)率，但在減少不良反應(yīng)方面無明顯效果[19]。近年來，ALTA作為硬化劑用藥方案已得到臨床證實(shí)。同傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，ALTA硬化療法對于Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔的有效性相當(dāng)，且創(chuàng)傷更小；對于Ⅲ～Ⅳ級(jí)內(nèi)痔的近期療效相當(dāng)，且疼痛和出血等并發(fā)癥發(fā)生率更低，但1年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯升高[17,20]。此外，泡沫硬化劑(聚桂醇、聚卡多醇等)也用于臨床內(nèi)痔治療。有研究指出，相對于硬化劑原液，內(nèi)鏡下IS治療內(nèi)痔時(shí)采用泡沫硬化劑可提高療效，改善患者體驗(yàn)，主要體現(xiàn)在可減少硬化劑用量、內(nèi)痔痔核示蹤更明顯、減少術(shù)后并發(fā)癥和改善術(shù)后患者癥狀等方面[21]。亦有學(xué)者指出，泡沫硬化劑最初用于治療下肢靜脈曲張，為血管內(nèi)注射，可減緩注射液彌散、增大硬化劑與血管的接觸面積等，提高硬化效果；而內(nèi)痔的治療主要針對痔核，能否提高療效尚待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。有日本學(xué)者指出，內(nèi)痔硬化治療后可考慮手指按摩肛周痔核，可以使硬化劑在痔核中分布更為均勻，提高療效[22]。

三、特殊人群內(nèi)鏡痔治療

1.免疫力低下人群：內(nèi)痔的發(fā)病率較高，內(nèi)鏡內(nèi)痔治療在一些特殊人群中的安全性和有效性值得關(guān)注。免疫力低下人群的痔外科手術(shù)治療存在術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)高、愈合慢、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大等問題，內(nèi)鏡下RBL和SCL可考慮應(yīng)用于該類人群。一項(xiàng)觀察性研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下RBL治療HIV感染內(nèi)痔患者安全有效[23]；而另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，IS對于特定的HIV感染患者亦安全有效[24]。

2.妊娠女性：由于妊娠期間下腔靜脈回流受阻等因素，妊娠期及產(chǎn)后女性發(fā)生內(nèi)痔并出血的可能性高于正常人群。一項(xiàng)觀察性研究顯示，該群體中Ⅱ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔的發(fā)病率高達(dá)85%[25]。當(dāng)前尚缺乏妊娠期內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的臨床數(shù)據(jù)，多數(shù)患者仍建議保守治療，僅對癥狀嚴(yán)重患者采用內(nèi)鏡治療。

3.炎癥性腸病(IBD)患者：IBD是消化系統(tǒng)常見疾病，在活動(dòng)期行內(nèi)鏡治療可能出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后的出血、感染及傷口愈合不良等并發(fā)癥。有研究結(jié)果顯示，對靜止期克羅恩病患者行內(nèi)痔RBL治療安全有效[26]。目前尚無IBD患者進(jìn)行內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的明確指征，因此，對于IBD合并內(nèi)痔患者，應(yīng)慎重考慮內(nèi)鏡下治療的方案。

4.凝血功能障礙患者：有研究顯示，RBL治療不會(huì)增加使用華法林、氯吡格雷及非甾體抗炎藥(NSAID)的Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔患者的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，雖然服用此類藥物的患者行RBL治療相對安全，但仍建議術(shù)前停藥[27-28]。另一研究結(jié)果顯示，針對無法停用抗血小板聚集藥物的患者，Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔患者采用ALTA硬化治療安全有效[29]。對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的肝硬化伴出血內(nèi)痔患者，RBL與IS治療的有效率相當(dāng)，但RBL的出血風(fēng)險(xiǎn)更高[30]。

四、內(nèi)痔治療的反思及展望

內(nèi)痔具有發(fā)病率高、治療方法多樣、治療需求大等特點(diǎn)，然而，大多患者仍處在自身醫(yī)療行為階段，極大影響其生活質(zhì)量[31]。盡管在內(nèi)痔治療方面，內(nèi)鏡治療對于Ⅰ～Ⅲ級(jí)內(nèi)痔取得了不錯(cuò)的療效，這些臨床資料主要針對臨床癥狀的改善來評估，主觀性較大，因此有學(xué)者提出，應(yīng)制定兼顧臨床癥狀的改善情況、內(nèi)鏡下表現(xiàn)的客觀評價(jià)、相關(guān)并發(fā)癥事件發(fā)生概率及中長期復(fù)發(fā)情況等方面的綜合療效評判標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，當(dāng)前關(guān)于內(nèi)痔內(nèi)鏡治療的臨床研究多為小樣本研究，且各研究中內(nèi)痔的分級(jí)混亂，仍缺乏大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)和前瞻性研究來證實(shí)其有效性和安全性[31]。此外，當(dāng)前痔治療的相關(guān)臨床指南多為外科學(xué)會(huì)制定，亟需相關(guān)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)制定的內(nèi)痔治療共識(shí)或指南，以規(guī)范內(nèi)痔內(nèi)鏡治療。綜上所述，消化內(nèi)鏡治療痔技術(shù)安全有效，患者滿意度高，值得關(guān)注和推廣。