內(nèi)痔的內(nèi)鏡下治療進展

肖勇 劉書中 陳明鍇

痔(hemorrhoid)是最為常見的成年人肛腸疾病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國城鄉(xiāng)人群痔的發(fā)病率為16.5%～40.3%，女性多于男性[1-2]，國外發(fā)病率為38.93%～44.60%[3-5]。然而，國內(nèi)外仍缺乏大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)，實際發(fā)病率可能要高于以上流行病學(xué)數(shù)據(jù)[6]。內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)為出血、脫垂、疼痛及肛周瘙癢，嚴重時可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄和排便困難等,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[7-9]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡作為重要的治療手段提高了內(nèi)痔的診療水平和療效，受到越來越多關(guān)注。然而，關(guān)于痔的治療尚缺乏規(guī)范，不同分級的內(nèi)痔應(yīng)選擇何種內(nèi)鏡下治療策略尚無統(tǒng)一標準，且治療的長期有效性、安全性仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。此外，不同醫(yī)生對痔的認識、治療經(jīng)驗、內(nèi)鏡操作水平等因素亦造成內(nèi)痔治療效果差異。本文結(jié)合近年來痔消化內(nèi)鏡治療的相關(guān)文獻及筆者所在中心的臨床經(jīng)驗，對消化內(nèi)鏡痔治療進展進行綜述。

一、痔的基本概念和治療概況

痔是直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴張和屈曲所產(chǎn)生的柔軟靜脈團，包含微小動靜脈吻合、結(jié)締組織、神經(jīng)組織等海綿樣正常組織結(jié)構(gòu)，起到協(xié)助、控制排便的重要作用[7-9]。痔的發(fā)生機制主要包括肛墊下移學(xué)說和靜脈曲張學(xué)說；而長期飲酒、進食大量刺激性食物、肛周感染、營養(yǎng)不良等均可誘發(fā)痔的發(fā)生。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組根據(jù)內(nèi)痔的癥狀及內(nèi)痔嚴重程度將痔分為4度[7]：Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納；Ⅳ度：可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。內(nèi)痔分級參照Goligher分級，基本同前分度描述(為描述統(tǒng)一，下文中筆者均以“分級”來描述內(nèi)痔)[10]。

內(nèi)痔治療包括非手術(shù)治療(如飲食、生活習慣調(diào)整及藥物治療等)、內(nèi)鏡微創(chuàng)治療、血管介入微創(chuàng)治療(栓塞相應(yīng)血管)、手術(shù)治療(包括多普勒引導(dǎo)的動脈結(jié)扎、縫合術(shù)、痔切除、吻合器、選擇性痔上黏膜切除術(shù))。當前，國外指南和臨床研究結(jié)果均顯示，針對伴有脫垂和(或)出血癥狀的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級內(nèi)痔實行內(nèi)鏡治療，可使癥狀得到有效改善，術(shù)后并發(fā)癥少于傳統(tǒng)外科手術(shù)。而主要的內(nèi)鏡治療方法包括膠圈套扎術(shù)(RBL)和硬化劑注射(IS)兩種[7-10]。

二、消化內(nèi)鏡治療痔

無癥狀內(nèi)痔在內(nèi)痔中占很大比例，通常由體格檢查或結(jié)腸鏡檢查確診。目前認為，痔是肛墊結(jié)構(gòu)的重要組成部分，對無癥狀內(nèi)痔的治療，可能會有損傷正常肛墊結(jié)構(gòu)的風險，因此不建議對無癥狀內(nèi)痔行侵入性治療。內(nèi)鏡治療內(nèi)痔旨在消除和減輕內(nèi)痔相關(guān)出血、脫出、瘙癢、肛周不適等癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1.內(nèi)痔內(nèi)鏡下RBL治療：RBL最早于1954年用于痔治療，即使用橡膠圈彈性結(jié)扎的方法阻斷內(nèi)痔血供，誘發(fā)炎性反應(yīng)，繼發(fā)局部纖維化、瘢痕形成，達到治療目的。經(jīng)過數(shù)十年的改進，套扎器已從最初的手術(shù)鉗套扎發(fā)展為后來的專用膠圈套扎器。近年來，消化內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡)軟鏡優(yōu)勢可以幫助操作者在更佳的視野下實施內(nèi)痔套扎，進一步提高了膠圈套扎的操作性。臨床實踐證實，相比于傳統(tǒng)外科手術(shù)，RBL具有操作簡單、疼痛反應(yīng)小的特點。筆者所在中心自2018年12月開展內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療，最初2年內(nèi)痔內(nèi)鏡RBL治療患者(均為Ⅰ～Ⅲ級內(nèi)痔患者)的總有效率為81.82%，主要不良反應(yīng)包括術(shù)后脫環(huán)出血和術(shù)后疼痛，均出現(xiàn)在Ⅰ級內(nèi)痔患者，提示內(nèi)鏡內(nèi)痔RBL治療可能對Ⅱ級或Ⅲ級患者的療效及安全性更佳。

國外相關(guān)研究結(jié)果顯示，RBL治療Ⅱ級內(nèi)痔的有效率為93%.0～100.0%,治療Ⅲ級內(nèi)痔的有效率為78.0%～83.8%[11-12]。研究顯示，同痔動脈結(jié)扎術(shù)相比，RBL對于Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)痔患者的有效率相當，但患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕[13]。同痔黏膜環(huán)形吻合固定術(shù)相比，雖然采用RBL治療Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)痔的復(fù)發(fā)率有所增加(約有6%～10%的患者需在1年內(nèi)進行二次套扎)，但其優(yōu)勢在于可減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，并有效縮短患者住院時間[14]。另一項大型回顧性研究顯示，RBL對于內(nèi)痔治療的效費比顯著高于痔動脈結(jié)扎術(shù)、痔切除術(shù)和吻合器固定術(shù)，同時顯著提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。以上研究結(jié)果均提示，內(nèi)鏡下RBL內(nèi)痔治療安全有效，值得臨床推廣。

2.內(nèi)痔內(nèi)鏡下IS治療：注射療法治療內(nèi)痔，始于19世紀初，至今仍是全球廣泛應(yīng)用的有效療法。硬化劑的作用原理是通過注射針將硬化劑原液注射到內(nèi)痔黏膜下、基底層或痔核，導(dǎo)致痔瘡和痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，黏膜下層纖維化，隨后痔塊萎縮，進而消除、減輕痔的出血、脫出等癥狀。近年來，內(nèi)痔IS治療注射的藥物成分和操作方法有了較大改進，目前比較常用的注射液是硬化劑(乙醇、苯酚、聚乙二醇等)、硫酸鋁鉀-單寧酸(ALTA)、消痔靈注射液等。同RBL一樣，近年來消化內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡)下IS也提高了其操作性能。有研究顯示，內(nèi)鏡下IS治療對于緩解Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)痔的有效率達70%以上[16-17]。

有學(xué)者指出，內(nèi)痔內(nèi)鏡下IS治療使用透明帽輔助治療具有視野佳、操作更穩(wěn)定、注射后出血亦可以用于壓迫注射點等特點[18]，極大改善了操作性能和療效。透明帽包括長透明帽和短透明帽，雖然目前尚無統(tǒng)一規(guī)定，但長透明帽在直腸倒鏡操作中損傷直腸黏膜的風險高于短透明帽，可根據(jù)操作者自身經(jīng)驗進行選擇。筆者所在中心開展內(nèi)痔內(nèi)鏡下IS治療最初2年的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，IS治療組Ⅰ～Ⅱ級內(nèi)痔患者在手術(shù)費用、不良事件、有效性及滿意度方面均優(yōu)于RBL治療組；進一步亞組分析結(jié)果顯示，與RBL相比，IS在保障治療效果的同時，能顯著減少Ⅰ級內(nèi)痔患者術(shù)后腹痛等手術(shù)相關(guān)不良事件的發(fā)生；而對于Ⅱ級內(nèi)痔患者，盡管在療效及不良事件方面比較二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但硬化治療組患者手術(shù)花費更少，因此我們認為，對于Ⅰ～Ⅱ級內(nèi)痔患者，IS治療可能是更優(yōu)的選擇。

臨床研究顯示，相比于RBL，IS在改善Ⅰ～Ⅲ級內(nèi)痔患者脫垂癥狀的有效率偏低，但可顯著降低術(shù)后疼痛、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。IS聯(lián)合RBL可有效降低Ⅱ級內(nèi)痔的復(fù)發(fā)率，但在減少不良反應(yīng)方面無明顯效果[19]。近年來，ALTA作為硬化劑用藥方案已得到臨床證實。同傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，ALTA硬化療法對于Ⅰ～Ⅲ級內(nèi)痔的有效性相當，且創(chuàng)傷更小；對于Ⅲ～Ⅳ級內(nèi)痔的近期療效相當，且疼痛和出血等并發(fā)癥發(fā)生率更低，但1年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯升高[17,20]。此外，泡沫硬化劑(聚桂醇、聚卡多醇等)也用于臨床內(nèi)痔治療。有研究指出，相對于硬化劑原液，內(nèi)鏡下IS治療內(nèi)痔時采用泡沫硬化劑可提高療效，改善患者體驗，主要體現(xiàn)在可減少硬化劑用量、內(nèi)痔痔核示蹤更明顯、減少術(shù)后并發(fā)癥和改善術(shù)后患者癥狀等方面[21]。亦有學(xué)者指出，泡沫硬化劑最初用于治療下肢靜脈曲張，為血管內(nèi)注射，可減緩注射液彌散、增大硬化劑與血管的接觸面積等，提高硬化效果；而內(nèi)痔的治療主要針對痔核，能否提高療效尚待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實。有日本學(xué)者指出，內(nèi)痔硬化治療后可考慮手指按摩肛周痔核，可以使硬化劑在痔核中分布更為均勻，提高療效[22]。

三、特殊人群內(nèi)鏡痔治療

1.免疫力低下人群：內(nèi)痔的發(fā)病率較高，內(nèi)鏡內(nèi)痔治療在一些特殊人群中的安全性和有效性值得關(guān)注。免疫力低下人群的痔外科手術(shù)治療存在術(shù)中及術(shù)后出血風險高、愈合慢、術(shù)后感染風險大等問題，內(nèi)鏡下RBL和SCL可考慮應(yīng)用于該類人群。一項觀察性研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下RBL治療HIV感染內(nèi)痔患者安全有效[23]；而另一項隨機對照研究結(jié)果顯示，IS對于特定的HIV感染患者亦安全有效[24]。

2.妊娠女性：由于妊娠期間下腔靜脈回流受阻等因素，妊娠期及產(chǎn)后女性發(fā)生內(nèi)痔并出血的可能性高于正常人群。一項觀察性研究顯示，該群體中Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)痔的發(fā)病率高達85%[25]。當前尚缺乏妊娠期內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的臨床數(shù)據(jù)，多數(shù)患者仍建議保守治療，僅對癥狀嚴重患者采用內(nèi)鏡治療。

3.炎癥性腸病(IBD)患者：IBD是消化系統(tǒng)常見疾病，在活動期行內(nèi)鏡治療可能出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后的出血、感染及傷口愈合不良等并發(fā)癥。有研究結(jié)果顯示，對靜止期克羅恩病患者行內(nèi)痔RBL治療安全有效[26]。目前尚無IBD患者進行內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的明確指征，因此，對于IBD合并內(nèi)痔患者，應(yīng)慎重考慮內(nèi)鏡下治療的方案。

4.凝血功能障礙患者：有研究顯示，RBL治療不會增加使用華法林、氯吡格雷及非甾體抗炎藥(NSAID)的Ⅰ～Ⅲ級內(nèi)痔患者的術(shù)后出血風險，雖然服用此類藥物的患者行RBL治療相對安全，但仍建議術(shù)前停藥[27-28]。另一研究結(jié)果顯示，針對無法停用抗血小板聚集藥物的患者，Ⅰ～Ⅲ級內(nèi)痔患者采用ALTA硬化治療安全有效[29]。對于出血風險高的肝硬化伴出血內(nèi)痔患者，RBL與IS治療的有效率相當，但RBL的出血風險更高[30]。

四、內(nèi)痔治療的反思及展望

內(nèi)痔具有發(fā)病率高、治療方法多樣、治療需求大等特點，然而，大多患者仍處在自身醫(yī)療行為階段，極大影響其生活質(zhì)量[31]。盡管在內(nèi)痔治療方面，內(nèi)鏡治療對于Ⅰ～Ⅲ級內(nèi)痔取得了不錯的療效，這些臨床資料主要針對臨床癥狀的改善來評估，主觀性較大，因此有學(xué)者提出，應(yīng)制定兼顧臨床癥狀的改善情況、內(nèi)鏡下表現(xiàn)的客觀評價、相關(guān)并發(fā)癥事件發(fā)生概率及中長期復(fù)發(fā)情況等方面的綜合療效評判標準。另一方面，當前關(guān)于內(nèi)痔內(nèi)鏡治療的臨床研究多為小樣本研究，且各研究中內(nèi)痔的分級混亂，仍缺乏大樣本量的隨機對照試驗和前瞻性研究來證實其有效性和安全性[31]。此外，當前痔治療的相關(guān)臨床指南多為外科學(xué)會制定，亟需相關(guān)消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的內(nèi)痔治療共識或指南，以規(guī)范內(nèi)痔內(nèi)鏡治療。綜上所述，消化內(nèi)鏡治療痔技術(shù)安全有效，患者滿意度高，值得關(guān)注和推廣。