肥胖的胃鏡下治療

隗永秋 李鵬

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，超重/肥胖逐漸成為了我國(guó)乃至全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問(wèn)題。流行病學(xué)資料顯示，2015年全球成年人和兒童的肥胖率分別達(dá)到12%和5%，近來(lái)我國(guó)成人的超重/肥胖率也達(dá)到了33.8%；與此同時(shí)，我國(guó)青少年兒童的超重/肥胖人數(shù)約為3 496萬(wàn)，高居世界首位，我國(guó)的肥胖相關(guān)問(wèn)題日趨明顯[1-2]?，F(xiàn)階段，外科減重手術(shù)以出色且持久的減重效果成為了肥胖患者實(shí)現(xiàn)持久減重和減少肥胖相關(guān)共病最有效的手段。但是由于創(chuàng)傷較大、手術(shù)不可逆、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及費(fèi)用較高等，只有<2%符合指征的患者最終選擇了外科減重手術(shù)[3-4]。對(duì)于尚未達(dá)到減重手術(shù)指征的輕中度肥胖患者，特別是合并肥胖相關(guān)共病的人群來(lái)說(shuō)，有效的減重手段則更加有限，而真實(shí)世界中，這部分人群的肥胖及相關(guān)共病的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)和死亡率、所占人口比例往往更高[5-6]。

近年來(lái)隨著消化內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)、可逆性好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、效果近似外科手術(shù)、性價(jià)比高的胃鏡下減重手術(shù)成為一項(xiàng)新興技術(shù)，在肥胖治療中應(yīng)用越來(lái)越多。胃鏡下減重手術(shù)治療大多是參考和模仿目前比較成熟的外科減重手術(shù)方式，主要是通過(guò)3種病理生理機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)：1.限制胃容量，延遲胃排空；2.促進(jìn)胃內(nèi)容物的清除；3.減少腸道吸收。本文對(duì)近年來(lái)胃鏡下減重治療的新進(jìn)展作一綜述。

一、限制胃容量，延遲胃排空

1.胃內(nèi)球囊置入術(shù)(IGBs):胃內(nèi)球囊減重最早起源于1982年，由Nieben等[7]提出，是胃鏡下減重治療中歷史最長(zhǎng)，也是臨床實(shí)踐最多的減重方式。IGBs可用胃鏡或自行吞服將球囊送入胃腔，通過(guò)充氣或液體，填充胃部，減少胃腔有效容積，進(jìn)而降低誘發(fā)進(jìn)食后胃飽脹感的閾值，刺激胃部化學(xué)和運(yùn)動(dòng)感受器受體，調(diào)節(jié)胃饑餓素等進(jìn)食激素水平，減少食物攝入，延緩胃排空，從而達(dá)到減重目的。應(yīng)用之初由于設(shè)計(jì)的球囊體積較小，彈性不佳，減重效果并不理想，但隨著技術(shù)和材料的不斷改良和創(chuàng)新，胃內(nèi)球囊的設(shè)計(jì)也更易于實(shí)際臨床應(yīng)用。目前共有3種胃內(nèi)球囊獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)和歐盟認(rèn)證批準(zhǔn)用于治療肥胖，分別是Orbera球囊(Apollo Endosurgery,Austin,Tex，USA)、ReShape球囊(ReShape Medical,San Clemente,USA)和Obalon膠囊球囊(Obalon Therapeutics，Carlsbad，USA)。

Orbera球囊是目前臨床應(yīng)用最為廣泛、歷史最為悠久的胃內(nèi)球囊類型，我國(guó)目前使用的球囊多數(shù)為Orbera球囊系列或相似制式。球囊為硅膠質(zhì)地，使用胃鏡送入或取出胃腔，球腔通過(guò)單向活瓣與導(dǎo)管相連，可注入約450～700 ml亞甲藍(lán)生理鹽水混合液，使球囊膨脹成球形，占據(jù)胃內(nèi)空間。如球囊發(fā)生泄漏或破裂，亞甲藍(lán)經(jīng)泌尿系統(tǒng)排出體外，使尿色變藍(lán)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?？紤]材料的質(zhì)地與安全性，胃內(nèi)球囊的放置時(shí)間一般不超過(guò)6個(gè)月。一項(xiàng)納入1 683例使用Orbera球囊減重患者的Meta分析結(jié)果顯示，胃內(nèi)球囊置入術(shù)后3、6和12個(gè)月的總體重下降(TBWL)百分比分別為12.3%、13.16%和11.27%，效果顯著。其術(shù)后最常見的不良反應(yīng)是疼痛(33.7%)和惡心(29.0%)，此外相對(duì)常見的是胃食管反流病(18.3%)和胃黏膜糜爛(12.0%)，多數(shù)患者服用質(zhì)子泵抑制劑可改善，但仍有約7.5%的患者因不能耐受需要提前取出球囊。嚴(yán)重的并發(fā)癥較少見，包括胃潰瘍(2.0%)、球囊移位(1.4%)、小腸梗阻(0.3%)、穿孔(0.1%)和死亡(0.08%)等，其中穿孔均發(fā)生于有胃部手術(shù)史的患者，死亡事件(4例)均繼發(fā)于穿孔或誤吸事件[4,8]。所以對(duì)于擬施行胃鏡減重治療的患者，需要注意對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、詳盡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

ReShape球囊是一款相互獨(dú)立的雙水囊裝置，中間由一個(gè)柔軟的硅膠棒連接，通過(guò)胃鏡送入體內(nèi)，可充填亞甲藍(lán)生理鹽水混合液，單個(gè)水囊的最大容量為450 ml，在人體內(nèi)預(yù)期留置6個(gè)月后通過(guò)胃鏡取出。如果其中一個(gè)球囊泄漏或破裂，可以在改變尿液顏色的同時(shí)保留另一個(gè)球囊，起到防止移位的作用。這種雙囊設(shè)計(jì)不僅能夠防止裝置過(guò)早失效，且能更好符合人體胃的彎曲度，提高患者耐受性[9-10]。通過(guò)雙球囊設(shè)置，Reshape球囊的移位、梗阻、穿孔等嚴(yán)重不良事件發(fā)生率較Orbera球囊明顯減少，但是常見的術(shù)后不良反應(yīng)如腹痛、惡心、嘔吐、胃食管反流病、胃潰瘍或黏膜糜爛的發(fā)生率依然較高。

Obalon球囊由1個(gè)膠囊和1根導(dǎo)管組成，可直接吞服膠囊入胃內(nèi)，該膠囊內(nèi)含1個(gè)折疊壓縮的球囊，每枚容量約200～250 ml。當(dāng)膠囊進(jìn)入胃腔后可釋放球囊，在X線觀察下注入氣體，可根據(jù)患者耐受程度1次或分次吞入1～3個(gè)球囊，并在6個(gè)月內(nèi)通過(guò)胃鏡取出。因單個(gè)球囊體積較小、相互獨(dú)立、填充物為氣體，對(duì)患者的刺激性較輕，安全性更好，對(duì)于青少年肥胖患者更具優(yōu)勢(shì)。常見的不良反應(yīng)與其他球囊相似，主要為惡心和輕度腹痛，罕見嚴(yán)重的不良事件，但是氣體較液體容易泄露也是該球囊的劣勢(shì)之一[11]。

目前還有多種尚未通過(guò)美國(guó)FDA和歐盟認(rèn)證的球囊裝置，如可自行吞服并在消化道內(nèi)自行降解自行排出、無(wú)需內(nèi)鏡干預(yù)的Elipse球囊，但是在球囊降解的過(guò)程中，存在胃流出道梗阻的安全隱患；Spatz水囊是在胃內(nèi)與球囊同時(shí)留置可調(diào)節(jié)球囊的錨定裝置，一方面可調(diào)整球囊體積，另一方面能提供錨定作用防止移位，但是錨定裝置相關(guān)的并發(fā)癥如潰瘍和穿孔等限制了其應(yīng)用[12]；Heliosphere球囊使用氣體填充以減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)，但存在球內(nèi)氣體易泄漏的問(wèn)題；Transpyloric Shuttle雙球囊是由胃鏡置入，在胃內(nèi)展開形成兩個(gè)大小不等的燈泡樣球囊結(jié)構(gòu)，小球囊可通過(guò)幽門，大球囊不能通過(guò)幽門，從而形成間歇密封設(shè)計(jì)，延緩胃排空，但其消化性潰瘍的發(fā)生率達(dá)50%[4,8,13]。

此外，病理生理研究結(jié)果提示填充物為液體的球囊有利于胃排空的延遲，一項(xiàng)納入20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下減重術(shù)后6個(gè)月，TBWL%在Orbera球囊、Reshape球囊和Obalon球囊分別為10.7%、7.6%和7.1%，效果均較為顯著，在移除球囊后1年，患者體重仍能處于有效控制狀態(tài)[5,14]。與球囊內(nèi)填充氣體比較，內(nèi)容物為液體的球囊短期體重控制效果更顯著，而患者不耐受及胃黏膜糜爛或潰瘍的發(fā)生率更高。目前對(duì)于不同含量(氣體和液體)或形態(tài)(單球囊、雙球囊或球囊形狀)的球囊屬性、優(yōu)劣性的對(duì)比數(shù)據(jù)尚不完善，有待更充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前我國(guó)胃鏡下球囊置入減重技術(shù)尚處于起步階段，大多數(shù)據(jù)均來(lái)自于歐美人群，國(guó)內(nèi)近年來(lái)僅有少量實(shí)踐，多為Orbera球囊系列，缺乏更為長(zhǎng)期的隨訪觀察及亞裔人群特有的數(shù)據(jù)支持，有待進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和觀察[15-16]。

2.胃成形術(shù)

(1)內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)(ESG)：ESG是一項(xiàng)內(nèi)鏡下限制胃容量的手術(shù)方式。該術(shù)式以內(nèi)鏡下全層縫合系統(tǒng)即Overstitch系統(tǒng)為基礎(chǔ)，對(duì)胃壁進(jìn)行一系列間斷或連續(xù)的全層縫合，在胃前壁、胃大彎、胃后壁沿著胃大彎從幽門延伸至胃食管交界處，形成多處折疊，縮小胃腔，因其鋇餐造影形狀類似外科袖狀胃成形術(shù)而得名。該術(shù)式已完成了安全性及療效評(píng)估，是目前胃鏡下減重治療中最有效、最持久的減重方式，目前處于長(zhǎng)期療效評(píng)估及臨床推廣階段[17-18]。一項(xiàng)納入248例行ESG治療肥胖患者的多中心臨床研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個(gè)月和24個(gè)月的TBWL%分別為15.2%和18.6%；手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率為2.0%，包括2例胃周炎性液體集聚，1例自限性胃外出血，1例術(shù)后72小時(shí)肺栓塞和1例氣胸/氣腹[19]。既往研究結(jié)果顯示，ESG的技術(shù)安全性、耐久性和長(zhǎng)期減重效果均較為顯著，與該手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)通常較小。但該術(shù)式器械操控較為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的內(nèi)鏡操控技能要求較高，目前國(guó)內(nèi)已有數(shù)家研究中心逐步開展相關(guān)探索[20-21]。

(2)其他內(nèi)鏡下胃成形術(shù)：在既往研究中，還有其他胃成形術(shù)式，如單純經(jīng)口胃成形術(shù)(TOGA)、內(nèi)置隔膜的經(jīng)口限制型系統(tǒng)置入術(shù)(TERIS)、能在胃內(nèi)實(shí)現(xiàn)360°旋轉(zhuǎn)放置裝訂夾的鉸鏈環(huán)型吻合術(shù)(ACE stapler)及腔內(nèi)減重手術(shù)(POSE)等，受限于可操作性欠佳、效果欠理想、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高等因素，近年來(lái)已逐漸被ESG替代。

3.其他延遲胃排空的內(nèi)鏡下治療方案

(1)胃腔內(nèi)肉毒素注射：A型肉毒桿菌毒素是一種有效的神經(jīng)毒素和胃平滑肌的長(zhǎng)效、可逆性抑制劑，可通過(guò)向胃黏膜下層到固有肌層注射以抑制乙酰膽堿介導(dǎo)的蠕動(dòng)來(lái)延遲胃排空，促進(jìn)早期飽腹感和體重減輕，但不同文獻(xiàn)提示其減重的效果不一致，現(xiàn)有臨床證據(jù)不足[22-24]。

(2)內(nèi)鏡下胃電刺激術(shù)(GES)：其原理是通過(guò)改變胃電生理活動(dòng)，誘導(dǎo)胃膨脹，抑制胃排空，影響大腦神經(jīng)元興奮和相關(guān)激素釋放，增加飽腹感。臨床研究初步證實(shí)體重減輕有效，但隨訪時(shí)間較短；目前胃電刺激治療肥胖最優(yōu)的刺激模式仍在摸索中，包括電極放置部位、刺激參數(shù)，采用波長(zhǎng)組合等，需要通過(guò)更多的研究，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的試驗(yàn)設(shè)計(jì)來(lái)評(píng)估GES對(duì)肥胖的長(zhǎng)期影響[25-26]。

二、促進(jìn)胃內(nèi)容物的清除

吸引療法是一種經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的內(nèi)鏡下抽吸輔助設(shè)備(Aspire Bariatrics，King of Prussia，Pennsylvania，USA)，該設(shè)備與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管相似，行內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)將引流管置入胃內(nèi)，于餐后20～30分鐘利用引流管和吸引裝置將部分胃內(nèi)容物引流出體外。在聯(lián)合生活方式和飲食調(diào)整后的1年，吸引療法組和對(duì)照組患者的多余體重減少百分比(EWL%)分別為(31.5±26.7)%和(9.8±15.5)%。這種方法需要長(zhǎng)期帶管和手動(dòng)操作引流，降低了患者的生活質(zhì)量，也存在瘺口感染、胃潰瘍、疼痛等不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)。吸引療法在長(zhǎng)期治療中度和重度肥胖有效且較安全，但考慮到其長(zhǎng)期維護(hù)的人力、物力成本較高，且對(duì)生活質(zhì)量有所下調(diào)，性價(jià)比偏低。對(duì)于無(wú)法進(jìn)行其他內(nèi)外科減重手術(shù)治療的患者，也不失為一個(gè)有效的減重手段，吸引療法目前在國(guó)內(nèi)尚未開展，國(guó)外的相關(guān)研究也較為有限[27-29]。

三、減少腸道吸收

1.內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)(EDJBL):EDJBL的減重原理主要是減少食物在胃腸道內(nèi)的正常吸收，達(dá)到減輕體重的目的。該術(shù)式是將1條60 cm的管狀套膜置入小腸，從十二指腸球部一直延伸至空腸上端，一方面阻止食糜與小腸接觸，減少消化和吸收，另一方面加快了食物通過(guò)近段小腸的速度，抑制與胰島素抵抗相關(guān)的激素分泌，以此達(dá)到減輕體重的效果。一項(xiàng)納入77例患者的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組和飲食對(duì)照組的EWL%分別為32.0%和16.4%，血糖也得到了令人滿意的控制效果。但是這種套管在放置之后有移位和引發(fā)腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥還包括肝膿腫、上消化道出血、膽管炎、胰腺炎等，甚至有小部分患者因出現(xiàn)難以耐受的疼痛而需要移除裝置。目前該術(shù)式在國(guó)內(nèi)外尚處于初步研發(fā)和實(shí)踐階段，進(jìn)一步優(yōu)化裝置以減少不良反應(yīng)(如套管移位、腹痛)可能是目前需要攻克的最大障礙[4,30]。

2.十二指腸黏膜重建術(shù)(DMR):DMR是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種內(nèi)鏡下治療2型糖尿病的技術(shù)。該術(shù)式是對(duì)EDJBL術(shù)式的創(chuàng)新，其原理是在內(nèi)鏡下將1根微型球囊導(dǎo)管置入十二指腸，然后向其內(nèi)注入熱水等以消融十二指腸表面黏膜。這種技術(shù)控制血糖及減輕體重的原理與內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)相似，均為在減少十二指腸對(duì)營(yíng)養(yǎng)吸收的同時(shí)影響了胰島素等相關(guān)激素的分泌。目前的研究表明雖然這一技術(shù)的安全性尚可，但其對(duì)血糖及體重作用的持續(xù)時(shí)間有待長(zhǎng)期的臨床研究驗(yàn)證[31-33]。

四、外科減重手術(shù)后的補(bǔ)救性治療

1.內(nèi)鏡下經(jīng)口流出道縮小術(shù)(TORe):在外科減重手術(shù)(如Roux-en-Y胃分流術(shù)和袖狀胃切除術(shù))后部分患者出現(xiàn)體重回升，內(nèi)鏡下可見胃腔呈代償性擴(kuò)張。針對(duì)這一情況，有學(xué)者借助Overstitch系統(tǒng)等對(duì)流出道進(jìn)行收縮縫合，以防止體重回升，該術(shù)式主要是作為外科手術(shù)后的補(bǔ)救性干預(yù)措施，安全性高，嚴(yán)重的不良事件如吻合口瘺、出血、死亡等極為罕見[34-36]。

2.內(nèi)鏡下硬化治療及射頻治療:內(nèi)鏡下硬化治療及射頻治療也可作為外科減重術(shù)后的補(bǔ)救性方案，主要目的在于硬化擴(kuò)張的吻合口，減少順應(yīng)性，促進(jìn)吻合口直徑縮小和體重減輕，臨床實(shí)踐較少，目前多被內(nèi)鏡下經(jīng)口流出道縮小術(shù)所替代[37-38]。

五、總結(jié)與展望

目前胃鏡下減重治療中，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)最多、較為主流的減重方式為球囊減重和內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)，主要應(yīng)用領(lǐng)域在中重度肥胖患者、不符合外科手術(shù)指征但又有減重需求、符合外科減重手術(shù)指征但存在手術(shù)禁忌證或作為外科減重手術(shù)前的過(guò)渡方式和術(shù)后的補(bǔ)救方式，填補(bǔ)了減重手術(shù)治療的空白。在其基礎(chǔ)上發(fā)展研發(fā)的諸多球囊、胃成形術(shù)、十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)等也展現(xiàn)出了不同程度的優(yōu)劣性，但迄今為止，胃鏡下減重治療術(shù)后最常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐和腹痛仍然很難避免，究其原因，大部分與飲食的種類和數(shù)量不當(dāng)、攝取過(guò)快或咀嚼不足有關(guān)，多數(shù)可以通過(guò)飲食和行為矯正后改善，對(duì)于仍有持續(xù)癥狀的患者需要警惕潰瘍、流出道梗阻或瘺道等并發(fā)癥的可能。

值得一提的是，減重治療是需要多學(xué)科參與的綜合治療方案，需要營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、消化內(nèi)外科、心理學(xué)等多學(xué)科共同參與，指導(dǎo)患者從飲食、生活方式上進(jìn)行改變和調(diào)整。在此基礎(chǔ)上，胃鏡下減重和外科減重手術(shù)可以給患者一個(gè)強(qiáng)大的減重助力，降低患者減重治療的難度，提高減重的成功率。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和公共衛(wèi)生健康事業(yè)的進(jìn)步，胃鏡下減重治療以操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、可逆性好、性價(jià)比高、并發(fā)癥較輕及較易被肥胖患者所接受等特點(diǎn)，展現(xiàn)出了巨大的發(fā)展?jié)摿?。目前在包括我?guó)在內(nèi)的世界范圍內(nèi)，胃鏡下減重治療得到越來(lái)越重視，正在逐步進(jìn)入深入的探索階段，將為肥胖患者和公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展帶來(lái)更大的獲益。