胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤繼發(fā)癲癇的外科治療

譚紅平 郭 強(qiáng) 華 剛 陳俊喜 唐曉偉 陳淼彬 朱 丹

胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNT）是一種少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，卻是導(dǎo)致藥物難治性癲癇的常見(jiàn)原因之一，手術(shù)切除腫瘤常能獲得良好的癲癇控制效果。Chassoux 等[1]根據(jù)術(shù)前MRI 特點(diǎn)，將DNT 分為3個(gè)亞型：Ⅰ型，單囊型（Ⅰa）或多囊型（Ⅰb）；Ⅱ型，結(jié)節(jié)型；Ⅲ型，似皮質(zhì)發(fā)育不良型（均質(zhì)型為Ⅲa，非均質(zhì)型為Ⅲb）。既往研究顯示，DNT 的手術(shù)療效可能與病變部位、病理類(lèi)型和切除方式等因素有關(guān)[2]。本文回顧性分析手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的53 例DNT的臨床資料，探討DNT 繼發(fā)癲癇的臨床特點(diǎn)和手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014 年12 月至2019 年1 月手術(shù)治療DNT共53例，其中男32例，女21例；年齡3～62歲，平均23.3歲；癲癇發(fā)病起始年齡3～58歲，平均16.3歲；病程1 個(gè)月～51 年，平均6.6 年。病變位于左側(cè)24例，右側(cè)29 例。術(shù)前服用1～5 種抗癲癇藥物，平均3.2種。術(shù)前發(fā)作頻率3～100次/月，平均12.5次/月。1.2 臨床表現(xiàn) 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作9 例，復(fù)雜部分性發(fā)作34 例，全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作10 例，其中發(fā)作前有先兆11例。

1.3 術(shù)前評(píng)估 均經(jīng)過(guò)詳細(xì)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評(píng)估，包括病史詢(xún)問(wèn)、發(fā)作癥狀學(xué)演變、病因分析、腦電圖（elec?troencephalogram，EEG）、MRI 薄層高清掃描、功能MRI、神經(jīng)認(rèn)知功能評(píng)估（韋氏智力記憶力測(cè)試等）和必要時(shí)頭顱PET-CT 檢查等。薄層MRI 檢查示病變位于顳葉20例，額葉16例，中央?yún)^(qū)6例，頂葉2例，枕葉1例，顳島葉3例，顳頂葉2例，顳枕葉2例，額島葉1 例。MRI 分型Ⅰ型33 例，其中Ⅰa 型13 例，Ⅰb型20 例；Ⅱ型15 例；Ⅲ型5 例，其中Ⅲa 型1 例，Ⅲb型4 例。術(shù)前24 h 視頻EEG 或長(zhǎng)程視頻EEG 監(jiān)測(cè)，記錄發(fā)作間期和（或）發(fā)作期EEG，其中頭皮EEG 發(fā)作間歇期和病灶側(cè)別相一致44例，不一致或不能定側(cè)9 例。21 例發(fā)作間期PET-CT 檢查均顯示病灶區(qū)域低代謝，其中16例低代謝區(qū)域大于MRI顯示的病灶范圍。

1.4 手術(shù)治療 根據(jù)術(shù)前MRI 分型和MRI 特點(diǎn)、EEG結(jié)果、發(fā)作癥狀學(xué)、PET-CT 結(jié)果及功能MRI 結(jié)果擬定初步切除方案，并根據(jù)導(dǎo)航和三維影像后處理系統(tǒng)設(shè)計(jì)手術(shù)切口和手術(shù)入路，術(shù)中同時(shí)結(jié)合皮層EEG結(jié)果確定最終切除范圍。低級(jí)別腫瘤繼發(fā)性癲癇的切除原則：①對(duì)于顳葉外的非功能區(qū)腫瘤，若術(shù)前解剖電臨床癥狀學(xué)顯示致癇灶和病灶相符，采取病灶全切除；不符合病例采用擴(kuò)大切除（病變周?chē)鷶U(kuò)大1.5 cm）。②對(duì)于顳葉腫瘤，位于非優(yōu)勢(shì)半球，采用前顳葉切除術(shù)；位于優(yōu)勢(shì)半球，術(shù)前解剖電臨床癥狀學(xué)顯示致癇灶和病灶相符，采用選擇性病灶全切除；若不符合，則采用前顳葉切除。③對(duì)于功能區(qū)腫瘤，采用術(shù)中喚醒技術(shù)，在保證功能的前提下盡可能全切腫瘤，不能切除的部分加施皮層熱灼術(shù)；必要時(shí)一期先行顱內(nèi)電極植入術(shù)明確致癇灶后再二期手術(shù)切除病灶[3，4]。

1.5 隨訪 術(shù)后均服用和術(shù)前相同的抗癲癇藥物，術(shù)后3 個(gè)月第一次復(fù)查，之后每年復(fù)查隨訪1 次，隨訪的內(nèi)容包括癲癇發(fā)作情況、EEG 及MRI 等檢查。隨訪結(jié)果根據(jù)改良Engel分級(jí)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果53例術(shù)后病理學(xué)結(jié)果均為DNT，其中20例合并局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良（focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD），額葉DNT 合并FCD 有6 例，顳葉合并FCD 有14 例，4 例合并海馬硬化，4 例合并神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤。

2.2 手術(shù)療效 術(shù)后隨訪1～3年，腫瘤次全切除9例，全切除23 例，擴(kuò)大切除21 例；術(shù)后均未放、化療；術(shù)后Engel 分級(jí)Ⅰ級(jí)43 例，Ⅱ級(jí)4 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)2例。33 例MRI 分型Ⅰ型中，29 例完全無(wú)發(fā)作；15 例Ⅱ型中，11 例無(wú)發(fā)作；5 例Ⅲ型中，3 例完全無(wú)發(fā)作。術(shù)后復(fù)查MRI未見(jiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥1例右額中央?yún)^(qū)DNT術(shù)后出現(xiàn)短暫左下肢偏癱，1 例選擇性切除顳葉內(nèi)側(cè)DNT 術(shù)后出現(xiàn)孤立性腦室擴(kuò)大而再次手術(shù)后恢復(fù)。

3 討論

2016年WHO分類(lèi)將DNT歸類(lèi)為神經(jīng)元及混合性神經(jīng)元-膠質(zhì)腫瘤，WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)[5]。DNT常見(jiàn)于青少年，男性稍多于女性，以額顳葉多見(jiàn)，左右兩側(cè)半球無(wú)側(cè)別優(yōu)勢(shì)，常以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，多為藥物難治性癲癇[6，7]。本文病例平均年齡23.3 歲，癲癇發(fā)作起始年齡平均16.3 歲，其中額顳葉DNT 占67.9%，病變累及兩個(gè)腦葉占15.0%。癲癇發(fā)作表現(xiàn)因病變部位而異，其中額葉DNT 常以單純運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（如強(qiáng)直或偏轉(zhuǎn)發(fā)作等）為主，而顳葉DNT 常以復(fù)雜部分性發(fā)作為主，發(fā)作前常有發(fā)作先兆。發(fā)作間期和發(fā)作期EEG常與病變側(cè)別一致[8]。

DNT 術(shù)前診斷主要依靠MRI 檢查，表現(xiàn)為T(mén)1低信號(hào)，T2/T2壓水序列常為高信號(hào)，病變周?chē)鸁o(wú)水腫，增強(qiáng)后多無(wú)強(qiáng)化，典型者可有“倒三角征”、“瘤內(nèi)分隔”以及“環(huán)形征”等征象，常需與腦軟化灶或節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等相鑒別，但其確診仍依靠病理檢查[9]。Chassoux等[1]根據(jù)術(shù)前MRI特點(diǎn)，包括T1序列信號(hào)特征、T2或T2壓水序列信號(hào)異常程度（相比T1）、病變界限、灰白質(zhì)分界情況，將DNT 分為三種類(lèi)型：Ⅰa 型（單囊型），呈單囊狀，輪廓清晰，可向新皮層外膨脹，甚至可產(chǎn)生顱骨壓跡，但無(wú)水腫效應(yīng)，T1低信號(hào)，T2及T2壓水序列高信號(hào)，Ⅰb型（多囊型），為多個(gè)不同大小的假囊腫，T1低信號(hào)，假囊腫被T1等信號(hào)或T2壓水高信號(hào)組織隔開(kāi)或包圍；Ⅱ型（結(jié)節(jié)型），表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)狀，部分輪廓清楚，白質(zhì)稀疏，有時(shí)可見(jiàn)鈣化和囊腫，T1等信號(hào)，T2及T2壓水高信號(hào)；Ⅲ型（似皮質(zhì)發(fā)育不良型），主要位于顳葉內(nèi)側(cè)，其中Ⅲa型病變部分界限清楚，均勻T1等信號(hào)和相應(yīng)的FLAIR 高信號(hào)；Ⅲb型界限不清，異質(zhì)性T1低信號(hào)，T2壓水高信號(hào)，T2及T2壓水信號(hào)異常程度大于T1序列，灰白質(zhì)分界不清。

DNT典型病理特征是具有特異性膠質(zhì)神經(jīng)元成分（specific glioneuronal element，SGE），由不同比例的星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元共同構(gòu)成。WHO 將DNT 分為3 個(gè)病理亞型，即簡(jiǎn)單型、復(fù)雜型及非特異型，其中簡(jiǎn)單型含有SGE成分，粘液樣基質(zhì)中有單個(gè)分化成熟的神經(jīng)元漂?。粡?fù)雜型除含有SGE外，還包括星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞等成分；非特異型指組織學(xué)缺乏典型SGE成分，與其他低級(jí)別膠質(zhì)瘤鑒別困難，診斷需要同時(shí)結(jié)合臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)[10]。MRI 分型Ⅰa 型對(duì)應(yīng)于病理分型中的簡(jiǎn)單和復(fù)雜型，Ⅰb型主要對(duì)應(yīng)于復(fù)雜型；Ⅱ型對(duì)應(yīng)非特異型；Ⅲ對(duì)應(yīng)于“彌漫性”類(lèi)皮質(zhì)發(fā)育不良的病理變體[1，2]。術(shù)前MRI分型對(duì)應(yīng)于不同的術(shù)后病理類(lèi)型，也預(yù)示著不同的致癇灶切除范圍，術(shù)前MRI分型有利于制定手術(shù)切除方案[11]。

DNT 是藥物難治性癲癇的常見(jiàn)原因之一，切除腫瘤可長(zhǎng)可獲得良好的控制效果[12]。本文53 例中43例達(dá)到術(shù)后完全無(wú)發(fā)作，占81.1%，這與文獻(xiàn)報(bào)道大致一致。但仍有18.9%的病人預(yù)后不良，這和致癇灶切除不完全有關(guān)。DNT繼發(fā)性癲癇一方面和腫瘤本身的致癇性有關(guān)，另一方面與可能存在雙重病理有關(guān)，尤其是在病變周?chē)嬖贔CD 或其他發(fā)育性問(wèn)題[2，13]。本文病理病變周?chē)喜CD 共20 例，占37.7%，部分病人甚至合并海馬硬化或節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤等雙重病變改變，所以手術(shù)時(shí)還需切除DNT 病變周?chē)掳B組織。致癇灶切除不完全的另外一個(gè)原因和DNT 的部位有關(guān)。不同部位的DNT 所采用的手術(shù)方案不同。對(duì)于功能區(qū)DNT，術(shù)前可根據(jù)視頻EEG特點(diǎn)、MRI分型和特點(diǎn)、PET-CT檢查、功能MRI檢查綜合評(píng)估確定致癇灶范圍及其和功能區(qū)的關(guān)系，術(shù)中再結(jié)合多模態(tài)導(dǎo)航技術(shù)和術(shù)中喚醒實(shí)施手術(shù)切除，必要時(shí)一期行皮層電極置入精確定位致癇灶和功能區(qū)后再行二期病變+致癇灶切除[14，15]。

DNT 為良性腫瘤，術(shù)后不需要放、化療，但仍有復(fù)發(fā)惡變可能[16]。我們認(rèn)為DNT術(shù)后需要加強(qiáng)定期隨訪意識(shí)，對(duì)于多年未發(fā)作而近期突然發(fā)作的病人一定要及時(shí)復(fù)查薄層MRI 掃描排除DNT 殘留、復(fù)發(fā)、惡變或殘存雙重病理的可能，必要時(shí)再次手術(shù)。

總之，DNT繼發(fā)癲癇多為藥物難治性癲癇，手術(shù)切除可取得良好效果。術(shù)前需綜合評(píng)估病變部位和影像學(xué)特點(diǎn)等資料制定手術(shù)方案，術(shù)中盡可能全切腫瘤，有助于提高手術(shù)療效。