病案信息管理在神經(jīng)外科平臺建設(shè)中的作用

江 鑫 丁慧超 張辛璐 熊愛瓊

作者單位：430070 武漢，中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（江 鑫、丁慧超、張辛璐、熊愛瓊）

隨著現(xiàn)代醫(yī)院的高速發(fā)展和信息技術(shù)的逐步普及，病案信息管理也成為構(gòu)建先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要條件之一[1]。病案信息是醫(yī)院對病人治療的全部原始信息，承載主體就是病歷資料，記載的是病人病程記錄和醫(yī)護(hù)工作者對病人進(jìn)行的救治過程，不僅可以反映醫(yī)生的技術(shù)水平，更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作者對病人的人文關(guān)懷[2]。我院每年新進(jìn)入神經(jīng)外科的醫(yī)護(hù)工作者，都會獲悉馬廉亭等教授“救死扶傷”、對病人“望聞問切”、對學(xué)術(shù)務(wù)實嚴(yán)謹(jǐn)、對工作盡善盡美的事跡。在此優(yōu)良的環(huán)境熏陶下，各位醫(yī)護(hù)工作者在認(rèn)真工作的同時，也高度重視病程記錄的書寫。前輩們對病人的殷切關(guān)懷，對病歷書寫務(wù)實嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，就這樣被逐代延續(xù)下來。本文從病案管理的方法、病案管理對科室的重要性等幾個方面介紹我科在學(xué)科建設(shè)中對病案管理的重視程度。

1 Access數(shù)據(jù)庫運用于我科病案信息的現(xiàn)狀

2010年4月，我科自建立Access數(shù)據(jù)庫以來，共收集37 932例住院病人的臨床資料。對于當(dāng)天新收入的病人，資料室工作人員都會即時建立該病人的電子檔案夾，并第一時間收集病人既往所有影像資料和病理檢查結(jié)果，上傳至Access 數(shù)據(jù)庫對應(yīng)的檔案夾，以便醫(yī)生查閱。Access 數(shù)據(jù)庫交班系統(tǒng)可較好地展現(xiàn)病人診治過程中所有的“歷史資料”，為制定下一步治療方案提供最有效的依據(jù)，在進(jìn)一步診治過程中做的相關(guān)檢查結(jié)果，都會實時更新補(bǔ)充。當(dāng)病人出院后，會依據(jù)病程記錄和出院小結(jié)進(jìn)一步完善病人臨床資料，為后期的科研和教學(xué)提供最可靠、最直觀的數(shù)據(jù)。Access 數(shù)據(jù)庫優(yōu)勢在于設(shè)計合理，界面簡潔，可基本滿足臨床和教學(xué)需求，提取數(shù)據(jù)方便快捷、具有較強(qiáng)的可行性、可操作性。在平時工作中，會定期備份數(shù)據(jù)庫所有資料，以防電腦故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫資料丟失。

2 病案信息管理對科室的重要性

病案信息管理作為醫(yī)院管理的核心，更是科室建設(shè)不可或缺的基石。科室的檔案材料主要包括病人病歷資料、科室人員結(jié)構(gòu)材料、爭先評優(yōu)遴選材料等，以病歷資料為重要組成部分。病歷是病人于醫(yī)院就診完整的信息檔案，不僅可客觀地反應(yīng)病人的救治情況，還可以客觀地反應(yīng)醫(yī)護(hù)工作是否認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)。病歷最看重的是質(zhì)量，包括基本項目完整、格式規(guī)范，也包括內(nèi)容詳實、敘述準(zhǔn)確、學(xué)術(shù)豐富，從描寫討論到會診分析，使病歷成為勝過教科書的活教材[3]。對病歷的嚴(yán)格管控，需要對遺缺不全的檔案，采取不同措施，積極收集齊全，及時催促辦理完畢的文件上交回收，在次年檢查齊全后整理立卷歸檔。嚴(yán)格的病案信息管理可在很大程度上形成一種良性的逆向推導(dǎo)，產(chǎn)生積極影響，進(jìn)一步提高科室病歷書寫水平；研究某種疾病時，可在第一時間提取所有類似病歷資料作為素材；在臨床治療過程中，可有效地進(jìn)行對比分析，作為鑒別診斷的依據(jù)和不同治療方式的佐證。

3 病案信息管理工作中亟待解決的問題

3.1 利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，整合病案信息，高效提呈數(shù)據(jù)當(dāng)前，大數(shù)據(jù)最凸顯的優(yōu)勢是“4V”特點，即大量、高速、多樣、價值，在科室逐步建設(shè)過程中，隨之帶來的是大量的臨床資料，對于病案管理工作者的要求不僅是簡單的收集病例資料，更應(yīng)該具備有效的數(shù)據(jù)整合和提呈能力。在保存這些臨床資料的同時，如何更高效地利用，為臨床診療、科學(xué)研究及行政管理提供數(shù)據(jù)支撐，是亟待解決的問題?，F(xiàn)在突顯的問題是雖有大量數(shù)據(jù)的存儲，但不能第一時間高效地提呈，只能憑借經(jīng)診治醫(yī)師一些碎片化的記憶去搜尋，在往期的資料中逐一翻找，嚴(yán)重影響臨床工作效率。在撰寫文章時不能第一時間將同類型的病例進(jìn)行有效的對比和篩選，亦不能進(jìn)一步進(jìn)行分析，增加了撰寫過程中收集病例的難度，并且存在部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，可能影響結(jié)果和結(jié)論。若能利用大數(shù)據(jù)的“4V”特點，在查找病例和撰寫論文病例收集上，不僅可節(jié)省大量時間，還能得出更精準(zhǔn)的結(jié)果，分析出更優(yōu)質(zhì)的結(jié)論。

3.2 有效開展PDCA 循環(huán)PDCA 循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個階段，即計劃、執(zhí)行、檢查和處理?？剖覂?nèi)部的質(zhì)控小組定期對既往病歷進(jìn)行抽查，并第一時間向科主任匯報質(zhì)控審查結(jié)果，每一個時間節(jié)點總結(jié)后進(jìn)行階段小結(jié)，同時將亟待解決的問題，進(jìn)行初步整合后，及時反饋給醫(yī)師，督促其及時進(jìn)行病歷修改。運用PDCA 管理理念進(jìn)行程序化的改進(jìn)，持續(xù)精進(jìn)病歷的質(zhì)量，亦是優(yōu)化醫(yī)護(hù)水平的先決條件之一。

3.3 高質(zhì)量團(tuán)隊建設(shè) 病案信息管理雖屬于獨立的管理崗位，但服務(wù)于臨床，在分類管理中需要掌握一定的臨床知識才能更高效地配合臨床的病例分類管理。結(jié)合我們科室的實際情況，在整理病案的過程中發(fā)現(xiàn)，存在各人之間工作有交叉，出現(xiàn)類似工作分配不同人處理的情況，若能將病案管理中各個環(huán)節(jié)拆分，各人專職負(fù)責(zé)所屬的范疇，在工作中不斷提高自身在此領(lǐng)域的能力，以赴外學(xué)習(xí)交流、定向規(guī)培等模式，可更高效地完成工作，并能將各個環(huán)節(jié)的處理進(jìn)行優(yōu)化，形成一種團(tuán)隊中各人齊頭并進(jìn)的建設(shè)模式。

4 病案信息管理工作的展望

4.1 病例書寫的質(zhì)控 病歷書寫質(zhì)控從病人主觀敘訴、現(xiàn)病史、病例資料、出院小結(jié)等多個方面進(jìn)行評價，重點核查病歷記錄中病情及對相關(guān)檢查得出的結(jié)果有無明確的分析及對應(yīng)的處理、診斷是否合理、診療方式是否符合常規(guī)診療規(guī)范等內(nèi)容，關(guān)注病歷中有無特異性分析、觀察與處理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)工作者的診斷思路和進(jìn)一步的教學(xué)意識。通過質(zhì)控可以養(yǎng)成青年醫(yī)師的邏輯分析能力、文字寫作及對疾病的診治水平，亦可以培養(yǎng)青年醫(yī)師在病歷書寫中深入思考、主動學(xué)習(xí)，提高臨床思維和診治水平，在病歷撰寫的過程中不斷訓(xùn)練、改進(jìn)和提高。

4.2 輔助科室自查自糾，配合醫(yī)院核查工作 優(yōu)質(zhì)的病案管理可以輔助科主任自查、醫(yī)院核查的病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。明確規(guī)定科主任、帶組醫(yī)師、管床醫(yī)師自查病歷的數(shù)量，并可按不同的時間段提交精準(zhǔn)的自查報告，由病歷質(zhì)控專家組對科室自行檢查過的病歷進(jìn)行再次核查，以此充分發(fā)揮科室專業(yè)優(yōu)勢，使臨床自查工作扎實有效，在醫(yī)院評審過程中主動提呈精確、有效的數(shù)據(jù)配合核查工作。

4.3 輔助科室科研建設(shè)、人才評審工作 在科室科研申報、人才隊伍建設(shè)過程中，可依據(jù)歷年的數(shù)據(jù)，按“疾病類別”、“時間段”、“特定的醫(yī)護(hù)工作者姓名”進(jìn)行查詢，并將同類的數(shù)據(jù)整合在一起，為下一步有效的篩選數(shù)據(jù)提供保障，可大大節(jié)省病例數(shù)據(jù)收集時間，科室與科室之間數(shù)據(jù)核對互通、各小組與小組之間的數(shù)據(jù)核校歸類、個人數(shù)據(jù)收集所耗費的人力物力。

總之，以科室為單位的病案信息管理最大的優(yōu)勢在于能精準(zhǔn)、快速的對本專業(yè)病例資料進(jìn)行提呈。從科室維度來講，病案信息的管理可以輔助提升科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)，也是高效工作的保障。