超聲在多胎妊娠中的應(yīng)用進(jìn)展

覃桂燦，楊水華（通訊作者）

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院超聲科 廣西 南寧 530000）

多胎妊娠是人類妊娠中的一種特殊現(xiàn)象,自然妊娠率在2%左右[1]，20世紀(jì)初以來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的日益成熟及普遍開(kāi)展，多胎妊娠率增高[2]，根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示使用生殖技術(shù)助孕后多胎妊娠率為46.0%[2]，異常胎兒的發(fā)生率也明顯增高并高于單胎妊娠[3]。多胎妊娠胎兒宮內(nèi)治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠的診斷與宮內(nèi)治療離不開(kāi)超聲，本文就超聲在多胎妊娠診治中的應(yīng)用簡(jiǎn)述如下。

1 多胎妊娠的超聲診斷

一次妊娠同時(shí)懷有兩個(gè)或以上的胎兒稱為多胎妊娠，以雙胎多見(jiàn)[4]，三胎及以上較少見(jiàn)。超聲是目前早期診斷多胎妊娠最主要的方法，檢查時(shí)在同一切面上觀察到兩個(gè)或以上胚胎或胎兒即可診斷多胎妊娠，并觀察是否有胎心搏動(dòng),另外需要多個(gè)切面仔細(xì)掃查整個(gè)宮腔確認(rèn)沒(méi)有誤診或漏診[5]。多胎妊娠絨毛膜的性質(zhì)決定多胎妊娠的預(yù)后[6]，多胎妊娠早孕期超聲主要還是判斷絨毛膜性質(zhì)，線索主要包括以下方面。

1.1 根據(jù)孕囊個(gè)數(shù)

早孕期5～14周是判斷絨毛膜性質(zhì)的最佳時(shí)期，在妊娠5～8周時(shí)孕囊的個(gè)數(shù)即為絨毛膜數(shù)。絨毛膜分化在羊膜分化之前，最早妊娠5周可以診斷絨毛膜性質(zhì)，診斷羊膜囊性質(zhì)在6周后。

1.2 根據(jù)“λ”征或“T”征

隨著妊娠的進(jìn)展，在10周后羊膜囊增大，胚外體腔消失，絨毛膜與羊膜逐步融合?！唉恕闭魇请p絨毛膜雙羊膜囊雙胎的分隔膜與胎盤(pán)相延續(xù)，有胎盤(pán)組織呈三角形伸入隔膜基底部而形成的。單絨毛膜雙羊膜囊雙胎時(shí)，羊膜緊貼形成的分隔膜與胎盤(pán)相延續(xù)未見(jiàn)明顯“λ”征而顯示為“T”字形結(jié)構(gòu)，稱為“T”征[7]。兩個(gè)胎兒之間沒(méi)有分隔膜則為單絨毛膜單羊膜囊雙胎。

1.3 其他線索

在孕16周后及晚孕期，“λ”征或“T”征顯示比較困難，不能明確診斷絨毛膜的性質(zhì)。多胎妊娠在早孕期絨毛膜性質(zhì)未能明確診斷或未行任何檢查，在中晚孕期胎兒的性別、胎盤(pán)的數(shù)目以及胎兒間隔膜的厚度對(duì)判斷絨毛膜性質(zhì)會(huì)有一定的參考價(jià)值[5]。

2 多胎妊娠特有畸形及異常的超聲診斷

多胎妊娠中異常胎兒的發(fā)生率明顯高于單胎，雙絨毛膜雙胎胎兒異常發(fā)生率與單胎相似，并不提高胎兒異常發(fā)生率；原因主要是由于單絨毛膜雙胎，因?yàn)槠涑税l(fā)生與單胎相似的異常，還可以出現(xiàn)以下單絨毛膜雙胎特有的畸形和異常。

2.1 連體雙胎

連體雙胎是十分罕見(jiàn)的胎兒畸形，以女性雙胎多見(jiàn)[8]，約占單絨毛膜單羊膜囊雙胎的1%?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道大部分為單絨毛膜單羊膜連體雙胎，可見(jiàn)于三胎以上的妊娠，但也有少數(shù)作者報(bào)道過(guò)單絨毛膜雙羊膜連體雙胎[9]。產(chǎn)前診斷以超聲檢查為首選，經(jīng)腹部高分辨率二維超聲檢查可發(fā)現(xiàn)連體雙胎相連的部位[10]及融合程度，三維超聲技術(shù)使診斷更直觀[11]。彩色多普勒超聲檢查可為連體雙胎間胎兒血流是否暢通提供準(zhǔn)確信息，而且對(duì)于判斷是否合并嚴(yán)重心臟畸形及胎兒的預(yù)后具有重要意義[10]。連體雙胎種類繁多，有雙頭相連、胸臍相連、坐骨相連、臍部相連等[12]。

2.2 雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征

雙胎反向動(dòng)脈灌注序列也稱無(wú)心畸胎序列，僅發(fā)生于單絨毛膜雙胎，約占1%[13]，大部分發(fā)生在雙胎妊娠，8%發(fā)生在三胎妊娠中。無(wú)心畸胎超聲主要表現(xiàn)為無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或僅有心臟原基而無(wú)功能的心臟[14]，正常發(fā)育的胎兒稱為泵血胎，泵血胎通過(guò)胎盤(pán)內(nèi)的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合支與無(wú)心胎體內(nèi)血管相通，無(wú)心胎接受缺乏氧氣和營(yíng)養(yǎng)成分低泵血胎的臍動(dòng)脈血，因髂血管主要供應(yīng)軀體下半部分，故下肢發(fā)育良好，而軀干上部身體由于供氧不足而出現(xiàn)缺如或發(fā)育不良，超聲顯示為無(wú)心臟結(jié)構(gòu)及搏動(dòng)、無(wú)頭顱、無(wú)上肢、多數(shù)有皮下水腫聲像，最特征的超聲表現(xiàn)是彩色多普勒顯示寄生胎的臍動(dòng)脈流向胎兒體內(nèi)，臍靜脈流向胎盤(pán)，與正常胎兒血液循環(huán)相反[14]。

2.3 雙胎輸血綜合征（TTTS）

雙胎輸血綜合征是單絨雙胎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，占10%～15%[15]，發(fā)病率隨著多胎妊娠發(fā)生率的增高也逐漸升高[16]。Valentina[17]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)單絨雙胎在11～13+6周如果兩胎兒NT值相差≥20%，約有超過(guò)一半的雙胎會(huì)有可能發(fā)展成TTTS，早孕期胎兒靜脈導(dǎo)管a波低平、舒張末期血流消失或反向預(yù)測(cè)TTTS的敏感性也較高[15]。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：首先絨毛膜性質(zhì)為單絨毛膜性雙胎，在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)一胎兒羊水過(guò)多（孕20周前羊水最大深度＞8 cm，孕20周后羊水最大深度＞10 cm），同時(shí)另一胎兒羊水過(guò)少（羊水最大深度＜2 cm）[19]。

3 多胎妊娠胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的超聲監(jiān)測(cè)

3.1 核對(duì)孕齡

超聲在評(píng)價(jià)多胎妊娠的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育同單胎一樣，在早孕期，也可以像單胎一樣測(cè)量NT值及觀察有無(wú)鼻骨來(lái)預(yù)測(cè)胎兒染色體異常及早孕期篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。核對(duì)多胎妊娠的孕齡CRL可以參考單胎的正常值。

3.2 多胎妊娠胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)頻率

對(duì)于大多數(shù)多胎妊娠而言，28周之前的胎兒生長(zhǎng)發(fā)育速度與單胎相差甚少，之后則會(huì)相差較大。多胎妊娠臨床上評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育也是利用腹圍參數(shù)。兩個(gè)胎兒的腹圍相差20 mm以上提示雙胎發(fā)育可能不一致，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)[7]。對(duì)于雙絨毛膜囊多胎妊娠，胎兒無(wú)異常情況下，則間隔4周監(jiān)測(cè)一次，但對(duì)于單絨毛膜多胎妊娠，因?yàn)槠涮赜械牟l(fā)癥，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)TTTS，多數(shù)學(xué)者建議從16～28周每2周做一次超聲檢查。

4 超聲引導(dǎo)下選擇性多胎妊娠減胎術(shù)

多胎妊娠發(fā)生后，臨床為了改善多胎妊娠的臨床結(jié)局，減胎術(shù)是重要補(bǔ)救措施。臨床結(jié)合孕婦本身實(shí)際情況并充分告知風(fēng)險(xiǎn)建議減胎，可減至單胎或雙胎。

4.1 減胎時(shí)期

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)選擇孕6～10周這個(gè)時(shí)期減胎較佳，這個(gè)時(shí)期孕囊小而且可以明確觀察到胎心搏動(dòng)，方便操作而且對(duì)孕婦傷害較小[1]。研究資料[20]表明因?yàn)榕咛ピ谠缭衅谟袃?yōu)勝劣汰的過(guò)程，會(huì)發(fā)生胚胎停育或流產(chǎn)可能達(dá)到自然減胎的效果，應(yīng)該在孕中期行經(jīng)腹減胎術(shù)，避免早孕期未行胎兒結(jié)構(gòu)篩查而進(jìn)行減胎帶來(lái)的盲目性。

4.2 減胎方法

可分為經(jīng)陰道和經(jīng)腹減胎兩種，前者適用于早孕期；后者一般要等到12周及以上，采用KCl心內(nèi)注射或射頻消融減胎術(shù)，根據(jù)絨毛膜性質(zhì)選擇不同減胎方法。

4.3 優(yōu)點(diǎn)

超聲技術(shù)在減胎穿刺術(shù)中有著至關(guān)重要的作用，穿刺術(shù)的成敗取決于超聲的引導(dǎo)。超聲引導(dǎo)具有對(duì)胎兒無(wú)輻射、方便、省時(shí)、精準(zhǔn)、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)[3]。

5 結(jié)論

通過(guò)早孕期對(duì)多胎妊娠進(jìn)行超聲篩查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常胎兒，避免早孕期盲目減胎。孕中期經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下減胎是一種較為安全、可靠的技術(shù)[21]，可以改善多胎妊娠的結(jié)局，提高胎兒的生存質(zhì)量，降低母嬰并發(fā)癥。