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    超聲監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺及其并發(fā)癥的應(yīng)用價值

    2021-12-03 11:48:04吳陳燚
    關(guān)鍵詞:造瘺橈動脈內(nèi)瘺

    吳陳燚

    (沭陽縣銘和醫(yī)院超聲科 江蘇 宿遷 223600)

    腎臟疾病發(fā)展至終末期時,臨床多采取腹膜透析、血液反復(fù)透析等方法延長患者生存期。但腹膜透析治療期間,腹膜感染風(fēng)險較高,還會增加體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失風(fēng)險;血液透析治療會增加心臟負(fù)荷,但治療期間感染風(fēng)險低,患者更易耐受[1]。人工動靜脈內(nèi)瘺是為患者開展血液透析時的血管通路,已發(fā)展為臨床創(chuàng)建透析通路的首選方案,目前多創(chuàng)建頭靜脈、橈靜脈紊亂通路開展血液透析治療。相關(guān)文獻(xiàn)報道,可于術(shù)后4~8周觀察人工動靜脈內(nèi)瘺是否成熟,同時確定內(nèi)瘺血運(yùn)是否符合透析需求,成熟標(biāo)準(zhǔn)為靜脈段可反復(fù)穿刺[2]。因此,監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥極為重要。本文以62例創(chuàng)建人工動靜脈內(nèi)瘺治療患者為樣本,探析超聲監(jiān)測在人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用價值,報告如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    選取我院2019年10月—2020年10月收治的62例創(chuàng)建人工動靜脈內(nèi)瘺治療患者為樣本,其中35例男、27例女,年齡26~64歲,平均年齡(51.49±2.76)歲,透析時間2個月~3年,平均(1.74±0.36)年。62例樣本均選取橈動脈-頭靜脈造瘺方案治療,入選患者均知情且同意并簽署同意書。

    1.2 方法

    超聲診斷儀為飛利浦 HD11XE、東芝A500,檢查前調(diào)節(jié)超聲探頭頻率至12 MHz。指導(dǎo)患者取仰臥位,暴露上肢,將上肢平展后平放,建議上肢與軀干角度呈60°,做好檢查準(zhǔn)備后,由肘部上肱動脈掃描,隨后掃描腋動脈與鎖骨下動脈,隨后將探頭移至橈動脈與尺動脈,標(biāo)記重點(diǎn)區(qū)域。檢查重點(diǎn)部位為吻合部。檢查期間測定肱動脈分叉處血流量。此外,檢查時注意將探頭垂直于皮膚表面,利用適宜力度檢查,以降低測量誤差,并在同一縱切面處取得多普勒頻譜波形,算出平均流速[3]。

    1.3 并發(fā)癥歸類

    人工動靜脈造瘺后相關(guān)并發(fā)癥可分為三類:內(nèi)瘺不可繼續(xù)使用,需重新創(chuàng)建新血管通路為Ⅰ類;需處理內(nèi)瘺,并開展手術(shù)修復(fù)原血管通路為Ⅱ類;不需處理內(nèi)瘺,定期觀察內(nèi)瘺變化為Ⅲ類。

    2 結(jié)果

    2.1 人工動靜脈造瘺后血運(yùn)情況分析

    術(shù)后病理證實(shí),除17例患者出現(xiàn)并發(fā)癥外,其余45例患者內(nèi)瘺血運(yùn)均良好,開展透析治療時血流量充分,且身體指標(biāo)無異常。觀察灰階超聲變化,可見血管內(nèi)壁光滑,回聲情況如下:管腔內(nèi)未見回聲,吻合部回聲無異。觀察多普勒超聲變化,供血肱動脈、橈動脈可見正向搏動信號,為高速低阻頻譜波形;觀察吻合口血流信號紊亂,存在震顫;觀察靜脈流出道,存在動脈回心血流,為低阻頻譜波形,無頻窗,血液流速快。計(jì)算45例未出現(xiàn)并發(fā)癥者血流量,處于480~950 mL/min,平均610 mL/min。

    2.2 人工動靜脈造瘺后并發(fā)癥情況分析

    超聲診斷出現(xiàn)并發(fā)癥16例,臨床符合率為94.12%。其中伴假性動脈瘤誤診1例,誤診為真性動脈瘤。臨床診斷符合率與病理無顯著差異(χ2=1.030,P>0.05)。

    6例形成血栓者發(fā)病部位均為橈動脈,進(jìn)行灰階超聲檢查:2例可見管腔內(nèi)填充強(qiáng)回聲區(qū),提示陳舊性閉塞血栓;4例可見管腔內(nèi)填充弱低回聲區(qū),提示急性重度狹窄血栓。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查:可見充填區(qū)內(nèi)血流信號缺失,且供血動脈頻譜呈高阻三相波形,震顫較弱。對于2例陳舊血栓放棄內(nèi)瘺,重新選擇心血管造瘺,為Ⅰ類并發(fā)癥;對于4例急性血栓開展溶栓干預(yù),3例溶栓成功,1例未成功重新造瘺治療,為Ⅱ類并發(fā)癥。

    2例內(nèi)瘺狹窄,進(jìn)行灰階超聲檢查,可見吻合口呈強(qiáng)回聲。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查,可見血流信號明亮,震顫嚴(yán)重。對于內(nèi)瘺狹窄者需開展手術(shù)治療,將狹窄部分切除,隨后于原有通路再次開展吻合術(shù),為Ⅱ類并發(fā)癥。

    1例瘺旁血腫,進(jìn)行灰階超聲檢查,可見瘺旁呈低回聲。進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查,血腫內(nèi)部無血流信號。等待2周進(jìn)行超聲復(fù)查,可見低回聲取消失,人工內(nèi)瘺血運(yùn)順暢,為Ⅱ類并發(fā)癥。

    1例伴假性動脈瘤,超聲檢查顯示瘺旁邊界清晰、無回聲區(qū),開口處血流信號雖心動周期進(jìn)出,同時可見開口與橈動脈相連。出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張后多以手術(shù)治療,切除動脈瘤,恢復(fù)內(nèi)瘺吻合,為Ⅱ類并發(fā)癥。

    2例回流靜脈出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張,2例伴橈動脈真性動脈瘤,彩色多普勒超聲檢查,可見動靜脈擴(kuò)張明顯,且血流信號紊亂,觀察擴(kuò)張橈動脈可見內(nèi)壁存在血栓。由于瘤樣擴(kuò)張不會影響血液透析,因此定期超聲復(fù)查即可,為Ⅰ類并發(fā)癥。

    2例伴盜血綜合征,1例未見不良癥狀,1例出現(xiàn)麻木、疼痛等取穴癥狀。盜血綜合征患者需手術(shù)治療,重新創(chuàng)建吻合方式,為Ⅱ類并發(fā)癥。

    3 討論

    據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié),動靜脈瘺是終末期腎病患者的重要生命通道,由于該類患者大部分血管條件都較差,因此建立并長時間應(yīng)用動靜脈瘺有利于緩解患者治療痛苦、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),保證患者生存質(zhì)量。目前,臨床主張將動靜脈瘺功能監(jiān)測納入透析病人的常規(guī)檢查內(nèi)容中,目的是及早發(fā)現(xiàn)異常、及時予以干預(yù)治療,對于保證患者性命安全有重要意義。有效建立動靜脈瘺是前臂血管重構(gòu)的關(guān)鍵過程,將顯著減小患者的橈動脈遠(yuǎn)端壓力,其血流的急速加大也會導(dǎo)致管徑變粗,頭靜脈血流量顯著提高,管壁基質(zhì)和膠原重新分布,導(dǎo)致發(fā)生靜脈動脈化與管徑的擴(kuò)張。從某方面來說,動靜脈瘺是非生理性的高順應(yīng)性、低阻力的血流動力學(xué)血管環(huán)境。良好內(nèi)瘺重構(gòu)的實(shí)現(xiàn),需要血管擴(kuò)張、管壁均勻且適當(dāng)增厚,繼而實(shí)現(xiàn)內(nèi)瘺的成熟,才能為有效接受透析奠定良好條件。惡性重構(gòu)內(nèi)瘺的表現(xiàn)是血管擴(kuò)張顯著不良、管壁不明顯增厚或是顯著偏厚,管腔狹窄,導(dǎo)致喪失內(nèi)瘺功能。成熟的內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在內(nèi)瘺透析時便于穿刺,確保穿刺滲血風(fēng)險低,且于透析全程能夠供應(yīng)充足血流,滿足每周至少三次的透析治療需求。綜上可見,良性重構(gòu)內(nèi)瘺的建立,有利于保證透析治療的順利進(jìn)行。彩色多普勒超聲是診斷血管通路有無異常的重要手段,能顯示出患者血管解剖、走形與血流功能。

    超聲檢查技術(shù)提升了人工動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率,但術(shù)后如何判斷內(nèi)瘺是否成熟,臨床尚未制定標(biāo)準(zhǔn)方案,且造瘺后多久內(nèi)瘺能夠成熟,仍為臨床研究熱點(diǎn),還需增加研究樣本多中心論證。開展動靜脈造瘺術(shù)后,相關(guān)并發(fā)癥對造瘺管道是否可以繼續(xù)使用影響較大。近年來,彩色多普雷超聲技術(shù)逐漸用于人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測中,可觀察血管形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)變化,客觀評價造瘺血管是否成熟,同時可判定是否出現(xiàn)造瘺相關(guān)并發(fā)癥,并在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下,對相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分類處理,以延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命,確定并發(fā)癥誘因[4]。此外,超聲診斷技術(shù)具有成像清晰、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn),用于動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥監(jiān)測中具有重要應(yīng)用價值。

    開展人工動靜脈造瘺術(shù)期間,常見失敗原因?yàn)樾纬裳ǎg(shù)后初期,難以對吻合口直接探查,可利用血流波普與血流量測定等方式間接檢查,確定是否形成血栓。進(jìn)行超聲檢查時,可結(jié)合血栓回聲、分布特點(diǎn),鑒別陳舊性血栓與急性血栓,若為急性血栓,僅采取溶栓治療即可取得良好治療效果,但若為陳舊性血栓,手術(shù)取栓風(fēng)險較高,可采取重新創(chuàng)建血管通路方案治療。

    除常見形成血栓外,造瘺期間還可出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥,常見發(fā)病部位為靜脈流出道、吻合口,主要與反復(fù)穿刺形成瘢痕或靜脈瓣等因素有關(guān)。通過超聲檢查,可通過探查血流量與供血動脈頻譜等指標(biāo)判斷是否出現(xiàn)狹窄及確定狹窄位置、程度與范圍等信息,進(jìn)而確定治療方案[5]。臨床常用治療方案為球囊擴(kuò)張術(shù)、手術(shù)切除術(shù)與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)等方案。若瘺口血流未見異常且血流量不滿足透析標(biāo)準(zhǔn),需監(jiān)測近心端血動脈;若近心端狹窄、閉塞,可放棄該通路,重新創(chuàng)建造瘺通路;對于出現(xiàn)血腫引發(fā)外壓性狹窄者,僅給予對癥干預(yù)即可。

    形成假性動脈瘤與動靜脈瘤樣擴(kuò)張,多與反復(fù)穿刺、血管病變、壓迫不當(dāng)或AVF反復(fù)應(yīng)用等因素有關(guān),通過超聲檢查可確定腫瘤位置、范圍及瘤內(nèi)是否存在血栓等,進(jìn)而為后續(xù)治療提供依據(jù)。本研究中超聲誤診1例假性動脈瘤,應(yīng)注意與真性動脈瘤的鑒別:后者是動脈局部或是某一段動脈呈瘤樣擴(kuò)張,兩端和動脈相通;前者瘤體知識破口和動脈相通。若假性動脈瘤較小,可開展壓迫治療,若假性動脈瘤較大,需開展手術(shù)切除治療。對于靜脈瘤樣擴(kuò)張者,無需特殊處理,僅利用超聲標(biāo)記擴(kuò)張區(qū)域即可,并注意避開此處穿刺。

    盜血綜合征主要與內(nèi)瘺透析期間利用掌弓支流盜用手部血液有關(guān),高發(fā)于動靜脈端側(cè)吻合治療者。若進(jìn)行超聲檢查,可見吻合口近端、遠(yuǎn)端血流向瘺口處流去,提示為盜血綜合征。無癥狀者不需特殊處理,若出現(xiàn)靜息痛、潰瘍、組織萎縮等癥狀需開展手術(shù)治療,轉(zhuǎn)換吻合方式。

    綜上所述,利用超聲技術(shù)監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺及相關(guān)并發(fā)癥,可分析血流量異常原因,為臨床治療提供理論依據(jù),進(jìn)而充分保護(hù)血管通路。

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