二尖瓣與主動脈峰值流速呼吸變異度對膿毒性休克患者容量反應(yīng)效果分析

羅錦麟

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院功能科 廣東 佛山 528000）

對于危重患者及死亡的患者來說，膿毒癥以及感染性休克目前是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一[1-2]。如果對患者進(jìn)行早期的識別以及干涉可以改善膿毒癥患者的預(yù)后。液體復(fù)蘇是膿毒性休克治療的初始環(huán)節(jié)之一，同時還需要讓心臟前的負(fù)荷不斷地增加，以此來促進(jìn)心排血量的增多以及保證到器官功能的障礙可以逐漸減輕下來[3]。因此，針對以上現(xiàn)象，就需要醫(yī)護(hù)人員及時地選取有效的血流動力學(xué)指標(biāo)來對容量的情況進(jìn)行評估，并觀察容量的反應(yīng)性是否正常。但實際臨床上依靠導(dǎo)管直接測出SV（30 min沉降率）、TBVIC（三氯乙烯）及CVP（中心靜脈壓）的方式測量患者容量反應(yīng)性，會受到很大的限制并會增加導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率[4]。而運(yùn)用床旁超聲監(jiān)測機(jī)械通氣的患者二尖瓣前向血流E峰峰值流速及主動脈峰值流速的呼吸變異度無創(chuàng)傷，且受患者的配合等影響較小能較為準(zhǔn)確地對膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行評估，在診斷和選擇治療方案上有很大的價值[5]。因此，本次的研究是通過超聲監(jiān)測機(jī)械通氣的膿毒癥性休克患者的二尖瓣前向血流E峰峰值流速及主動脈峰值流速的呼吸變異度監(jiān)測患者的容量反應(yīng)性并與經(jīng)導(dǎo)管測量SV、TBVI及CVP評估進(jìn)行對比，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月連續(xù)在我院診斷為膿毒性休克且需要機(jī)械通氣的患者52例。根據(jù)膿毒性休克集束化治療標(biāo)準(zhǔn)實施容量負(fù)荷試驗[6]，VE后心排血指數(shù)增加值（△CI）≥10%為液體反應(yīng)陽性（有反應(yīng)組26例），△CI＜10%為液體反應(yīng)陰性（無反應(yīng)組26例）。無反應(yīng)組中，男女例數(shù)比是14:12；最小年齡、最大年齡分別是18歲與80歲，均值（62.43±3.21）歲；有反應(yīng)組中，男、女例數(shù)比是18:8；最小年齡、最大年齡分別是20歲與76歲，均值（63.31±2.32）歲；基線資料方面，兩組未見顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究資料齊全、完整；所有患者均簽署書面同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：合并嚴(yán)重心功能不全患者；具有精神異?；蛘咝睦碚系K者；哺乳期或者妊娠期婦女。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 根據(jù)膿毒性休克指南，為患者提供體液復(fù)蘇、抗菌藥物，結(jié)合呼吸機(jī)輔助通氣、血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。隨后準(zhǔn)確地記錄好每一位患者性別，年齡以及心率等數(shù)值，保證其研究試驗的準(zhǔn)確性[8]。

1.2.2 容量負(fù)荷試驗 對于每一位需要進(jìn)行研究的患者，在30 min之前的這一段時間當(dāng)中，需要醫(yī)護(hù)人員通過中心靜脈或者周靜脈注射0.9%的氯化鈉注射液，注射容量需要達(dá)到500 mL。最后，觀察患者的病況是否會出現(xiàn)變化。如果患者出現(xiàn)水腫的情況，則需要及時停止輸液[9]。需要計算出心排量指數(shù)的增加值（△CI），在輸液前后以及在增加了10%以上（△CI≥10%）的容量負(fù)荷測試陽性，判斷為有容量的反應(yīng)性；增加小于10%（△CI≤10%）為容量負(fù)荷試驗陰性。

1.2.3 經(jīng)導(dǎo)管監(jiān)測容量負(fù)荷試驗前后監(jiān)測血流動力學(xué) 通過監(jiān)測SVV、ITBVI及CVP的方式測量患者容量反應(yīng)性。放置深靜脈導(dǎo)管，對CVP進(jìn)行監(jiān)測。SVV及ITBVI的監(jiān)測采用脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）導(dǎo)管,并用臨床常規(guī)方法測量患者的ITBVI及CVP，進(jìn)行容量負(fù)荷試驗。

1.2.4 超聲測量各項血流動力學(xué)指標(biāo) 儀器選用飛利浦（CX50）便攜式床旁超聲診斷儀。

（1）超聲測量二尖瓣前向血流值流速變異度：患者左側(cè)臥位，在心尖四腔心切面，脈沖多普勒PW取樣點(diǎn)置于在二尖瓣開口處，隨后經(jīng)過多個呼吸周期的顯示，需要及時地選擇呼吸周期內(nèi)血流速度的變化規(guī)則。并在觀察其規(guī)則的過程中還需要測量Vpeak-E的最大值（max）及最小值（min），與此同時，需要重復(fù)顯示主動脈血流頻譜最少三次，記錄每一次頻譜的最大值及最小值，得到二尖瓣前向血流流速V1peakmax-E、V1peakmin-E，V2peakmax-E、V2peakmin-E，V3peakmax-E、V3peakmin-E。求平均值及變異度。

Vpeakmax-E=（V1peakmax-E+V2peakmax-E+V3peakmax-E）/3，VpeakminE=（V1peakmin-E+V2peakmin-E+V3peakmin-E）/3。△Vpeak-E=（Vpeakmax-E-Vpeakmin-E）/[（Vpeakmax-E+Vpeakmin-E）/2]×100%。

（2）超聲測量主動脈峰值流速△Vpeak-AO：患者取左側(cè)臥位，取得心尖五腔心切面，脈沖多普勒PW取樣點(diǎn)置于主動脈瓣口，需要經(jīng)過多個呼吸周期的顯示，選擇呼吸周期內(nèi)血流速變化規(guī)律波形，測量Vpeak-AO最大值（max）及最小值（min），重復(fù)顯示主動脈血流頻譜共三次，尋找并記錄每一次頻譜的最大值及最小值，得到主動脈峰流速V1peakmax-AO、V1peakmin-AO，V2peakmax-AO、V2peakmin-AO，V3peakmax-AO、V3peakmin-AO。求平均值及變異度。

Vpeakmax-AO=（V1peakmax-AO+V2peakmax-AO+V3peakmax-AO）/3，Vpeakmin-AO=（V1peakmin-AO+V2peakmin-AO+V3peakmin-AO）/3?！鱒peak-AO=（Vpeakmax-AO-Vpeakmin-AO）/[（Vpeakmax-AO+Vpeakmin-AO）/2]×100%。

臨床常規(guī)方法測量患者的ITBVI及CVP，并進(jìn)行容量負(fù)荷試驗。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組負(fù)荷試驗（VE）前后血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0處理研究數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；兩組對比經(jīng)P判定，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義[3]。

2 結(jié)果

△Vpeak-E、△Vpeak-AO，容量負(fù)荷前，有反應(yīng)組更高，與無反應(yīng)組比較，差異顯著（P＜0.05）；而兩組ITBVI及CVP對比未見顯著差異（P＞0.05）；容量負(fù)荷（VE）前，有反應(yīng)組與無反應(yīng)組△Vpeak-E、△Vpeak-AO、ITBVI及CVP對比，差異較小不具統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VE前后血流動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

ITBVI/（mL·m-2） CVP/mmHg VE前 VE后 VE前 VE后有反應(yīng)組 26869.58±170.21834±130.458.02±2.467.45±2.55無反應(yīng)組 26849.22±189.01849.22±189.018.17±2.517.43±1.55 t 4.993.783.450.340.010.010.010.01 P分組 例數(shù)分組 例數(shù) △Vpeak-E/% △Vpeak-AO/%VE前 VE后 VE前 VE后有反應(yīng)組 2616.54±3.3115.34±5.3323.12±5.3120.45±3.52無反應(yīng)組 268.82±2.198.82±2.1916.03±3.5016.03±3.50 t 2.351.163.542.780.10.10.10.1 P

3 討論

在實際的臨床工作當(dāng)中，膿毒血癥性休克是一種急危重癥，具有極高的病死率，若不及時治療，將會極大地威脅患者的生命[10]。在治療的早期進(jìn)行液體復(fù)蘇是治療及對患者生命支持的關(guān)鍵，液體復(fù)蘇能提高心臟前負(fù)荷、心排量及組織的灌注水平，保護(hù)患者。但是如果對患者盲目進(jìn)行補(bǔ)液，就會適得其反，使患者的病情進(jìn)一步加重，所以容量評估反應(yīng)是一項重要的工作[11]。容量反應(yīng)性試驗?zāi)軌驅(qū)⒁后w復(fù)蘇的效果反映出來。如果容量負(fù)荷試驗陽性則有利于患者的液體復(fù)蘇及支持；相反當(dāng)容量負(fù)荷陰性的患者進(jìn)一步補(bǔ)液則會引起患者的心臟功能衰減及肺水腫的多種合并癥。因此對患者的容量反應(yīng)評估顯得尤為重要，臨床上主要利用容量反應(yīng)試驗進(jìn)行監(jiān)測，液體反應(yīng)陽性指的是容量復(fù)蘇后每搏量或者心排量增加超過10%[12]。臨床中以往主要依靠監(jiān)測導(dǎo)管監(jiān)測SV、ITBVI及CVP而進(jìn)行容量反應(yīng)試驗，但以上均需要進(jìn)行有創(chuàng)操作，增加了患者的導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率。而應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測患者的二尖瓣前向血流E峰峰值流速、主動脈峰值流速、心每搏輸出量的呼吸變異度（△Vpeak-E、△Vpeak-AO）屬于無創(chuàng)操作，并能有效地對機(jī)械通氣的排毒癥和感染性休克的患者進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，能使患者得到最大的獲益。并且隨著臨床及超聲的不斷深入研究，其臨床價值也會為患者帶來更大的幫助。