薪酬制度：因地制宜 走向陽光

文/本刊記者 徐書賢

醫(yī)生收入水平的合理界定，關(guān)系到醫(yī)生勞動價值的體現(xiàn)，是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

薪酬制度改革是我國深化醫(yī)改和收入分配制度改革的重要內(nèi)容之一，但很長一段時間，在頂層設(shè)計層面，我國一直未出臺符合醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬分配制度。自2017年全國啟動公立醫(yī)院薪酬制度改革試點以來，各地做了許多嘗試，但一直未形成各個部委聯(lián)動的機制。薪酬改革之路行進緩慢。

在歷經(jīng)4年多、全國2800多家公立醫(yī)院參與改革試點后，由人力資源和社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥管理局5部門聯(lián)合制定的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）在2021年8月印發(fā)，要求各地進一步鞏固和推廣福建省三明市等地的試點成果，強調(diào)要建立適應(yīng)我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。

有業(yè)內(nèi)人士指出，5部門囊括了參與新醫(yī)改12年的所有部門，也就是“管錢”和“管工資”的部門都參與了，這意味著業(yè)界吶喊了許多年的醫(yī)務(wù)人員薪酬改革真的要落實了。

隨后，8月31日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委等八部門聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》（以下簡稱《試點方案》）。其中也著重提到了醫(yī)務(wù)人員的薪酬問題。

三明市的“全員目標年薪制、年薪計算工分制”探索實踐，被頂層設(shè)計視為公立醫(yī)院薪酬制度改革的典型樣板。

醫(yī)生是醫(yī)改體系中最核心的實踐主體，如果改革無法體現(xiàn)醫(yī)生的價值，不能調(diào)動醫(yī)生的積極性，醫(yī)改的宏觀政策就無法真正動起來。因此，醫(yī)生收入水平的合理界定，關(guān)系到醫(yī)生勞動價值的體現(xiàn)，是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。多個文件政策的密集出臺，意味著國家層面下決心將醫(yī)務(wù)人員薪酬改革推入實質(zhì)性階段。

薪酬從“陰影”走向“陽光”

自2018年以來，醫(yī)改的一系列動作：醫(yī)保局集采、取消藥品耗材加成、商業(yè)賄賂治理，此外又受疫情沖擊，公立醫(yī)院運營艱難，醫(yī)務(wù)人員收入也受到?jīng)_擊。不合理收入被擠壓掉后，整體收入需要合理地分配調(diào)整，因此，合理的醫(yī)生薪酬制度備受期待。

《指導(dǎo)意見》引起了行業(yè)熱烈討論，這份文件最重要的地方，是落實“兩個允許”要求——允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵。

國家衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員江蒙喜在接受媒體采訪時表示，“合情合理，掙來的錢，我就允許你發(fā)”，他認為這是本次改革中最大的突破。

《指導(dǎo)意見》中“醫(yī)務(wù)人員薪酬將不與個人業(yè)務(wù)掛鉤”也引起業(yè)界不少感慨。曾經(jīng)，政府沒錢補貼公立醫(yī)院，將醫(yī)院推向市場。醫(yī)生績效和收入掛鉤，公立醫(yī)院大舉擴張，以藥品、耗材、檢查養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致過度醫(yī)療，老百姓看病難、看病貴，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，也讓全民醫(yī)保普及后的醫(yī)保資金捉襟見肘。醫(yī)生這個群體，作為懸壺濟世的知識分子，本該得到社會善待和尊重，卻在改革進程中一度失去尊嚴。

因此，在《指導(dǎo)意見》中明確指出，嚴禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。實施以增加知識價值為導(dǎo)向的分配政策，強化公立醫(yī)院公益屬性，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機制。

此外，《指導(dǎo)意見》還指出可探索實行年薪制、協(xié)議工資制、項目工資等靈活多樣的分配形式，鼓勵對主要負責人實行年薪制。努力使綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平。適當提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇，等等?？梢哉f，每一鞭都打在了舊習(xí)的痛處。

因地制宜促薪酬改革落地

薪酬改革的消息文件一出，各地薪酬改革也提上了日程。近年來，我國一直在持續(xù)深入推進公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，強調(diào)要探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度和科學(xué)合理的薪酬分配機制。在推進深化醫(yī)改中，三明市分階段建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，落實公立醫(yī)療機構(gòu)分配自主權(quán)，其系列方式方法在實踐中取得諸多成效?！秾嵤┮庖姟访鞔_要求借鑒三明做法。

三明市的“全員目標年薪制、年薪計算工分制”探索實踐，被頂層設(shè)計視為公立醫(yī)院薪酬制度改革的典型樣板。據(jù)媒體公布三明醫(yī)改的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2020年的13.37萬元；醫(yī)生年均收入由2011年的5.65萬元增加到2020年的16.93萬元；2020年，主任醫(yī)師平均年薪29.35萬元，副主任醫(yī)師平均年薪22萬元，醫(yī)生最高年薪達59.8萬元。

據(jù)悉，三明改革試點涉及醫(yī)生收入部分的總體原則是：符合國際上通常醫(yī)生收入高于社會一般平均收入3～5倍的慣例。

2021年，三明市印發(fā)《實施“六大工程”推進醫(yī)改再出發(fā)行動方案》的通知。其中，公立醫(yī)療機構(gòu)薪酬制度完善工程是“六大工程”之一。這次薪酬制度改革把過去按醫(yī)務(wù)性收入來提取工資總額，徹底轉(zhuǎn)變?yōu)榘椿灸晷娇傤~和10%的醫(yī)務(wù)性績效工資總額提??；總醫(yī)院內(nèi)部從過去按醫(yī)療數(shù)量分配，轉(zhuǎn)變到按崗位職責履職考核情況打分來進行分配。過去考核的是醫(yī)療收入多少，現(xiàn)在考核的是崗位職責履職得好不好，這是本質(zhì)區(qū)別，是一次薪酬分配制度的徹底變革。

此外，部分地區(qū)已出方案中有不少新“招”。2021年11月，廣西全面推行建立以公益性為導(dǎo)向、適應(yīng)各地醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度。其中，“公立醫(yī)院績效工資總量實行動態(tài)獎勵，可不受文件規(guī)定的控高線限制”“績效工資總量的基礎(chǔ)部分由人力資源和社會保障、財政部門按相關(guān)規(guī)定核定，動態(tài)獎勵部分實行動態(tài)管理”引人關(guān)注。

在福建省出臺的《福建省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實施方案》中，提出了多項利好醫(yī)務(wù)人員的措施，多項措施涉及醫(yī)務(wù)人員薪酬。如，“醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)報酬不納入薪酬總量管理”，醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)報酬、兼職教學(xué)活動從受聘單位獲得的報酬、師資帶教補貼、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員到下級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)（含遠程診療服務(wù)）獲得的報酬等，按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不納入薪酬總量管理。