薪酬制度：因地制宜 走向陽(yáng)光

文/本刊記者 徐書(shū)賢

醫(yī)生收入水平的合理界定，關(guān)系到醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

薪酬制度改革是我國(guó)深化醫(yī)改和收入分配制度改革的重要內(nèi)容之一，但很長(zhǎng)一段時(shí)間，在頂層設(shè)計(jì)層面，我國(guó)一直未出臺(tái)符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬分配制度。自2017年全國(guó)啟動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)以來(lái)，各地做了許多嘗試，但一直未形成各個(gè)部委聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。薪酬改革之路行進(jìn)緩慢。

在歷經(jīng)4年多、全國(guó)2800多家公立醫(yī)院參與改革試點(diǎn)后，由人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局5部門(mén)聯(lián)合制定的《關(guān)于公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》）在2021年8月印發(fā)，要求各地進(jìn)一步鞏固和推廣福建省三明市等地的試點(diǎn)成果，強(qiáng)調(diào)要建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。

有業(yè)內(nèi)人士指出，5部門(mén)囊括了參與新醫(yī)改12年的所有部門(mén)，也就是“管錢”和“管工資”的部門(mén)都參與了，這意味著業(yè)界吶喊了許多年的醫(yī)務(wù)人員薪酬改革真的要落實(shí)了。

隨后，8月31日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委等八部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》）。其中也著重提到了醫(yī)務(wù)人員的薪酬問(wèn)題。

三明市的“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”探索實(shí)踐，被頂層設(shè)計(jì)視為公立醫(yī)院薪酬制度改革的典型樣板。

醫(yī)生是醫(yī)改體系中最核心的實(shí)踐主體，如果改革無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，不能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，醫(yī)改的宏觀政策就無(wú)法真正動(dòng)起來(lái)。因此，醫(yī)生收入水平的合理界定，關(guān)系到醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)，是決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。多個(gè)文件政策的密集出臺(tái)，意味著國(guó)家層面下決心將醫(yī)務(wù)人員薪酬改革推入實(shí)質(zhì)性階段。

薪酬從“陰影”走向“陽(yáng)光”

自2018年以來(lái)，醫(yī)改的一系列動(dòng)作：醫(yī)保局集采、取消藥品耗材加成、商業(yè)賄賂治理，此外又受疫情沖擊，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)艱難，醫(yī)務(wù)人員收入也受到?jīng)_擊。不合理收入被擠壓掉后，整體收入需要合理地分配調(diào)整，因此，合理的醫(yī)生薪酬制度備受期待。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》引起了行業(yè)熱烈討論，這份文件最重要的地方，是落實(shí)“兩個(gè)允許”要求——允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)。

國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員江蒙喜在接受媒體采訪時(shí)表示，“合情合理，掙來(lái)的錢，我就允許你發(fā)”，他認(rèn)為這是本次改革中最大的突破。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》中“醫(yī)務(wù)人員薪酬將不與個(gè)人業(yè)務(wù)掛鉤”也引起業(yè)界不少感慨。曾經(jīng)，政府沒(méi)錢補(bǔ)貼公立醫(yī)院，將醫(yī)院推向市場(chǎng)。醫(yī)生績(jī)效和收入掛鉤，公立醫(yī)院大舉擴(kuò)張，以藥品、耗材、檢查養(yǎng)醫(yī)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，老百姓看病難、看病貴，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，也讓全民醫(yī)保普及后的醫(yī)保資金捉襟見(jiàn)肘。醫(yī)生這個(gè)群體，作為懸壺濟(jì)世的知識(shí)分子，本該得到社會(huì)善待和尊重，卻在改革進(jìn)程中一度失去尊嚴(yán)。

因此，在《指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確指出，嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。實(shí)施以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的分配政策，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機(jī)制。

此外，《指導(dǎo)意見(jiàn)》還指出可探索實(shí)行年薪制、協(xié)議工資制、項(xiàng)目工資等靈活多樣的分配形式，鼓勵(lì)對(duì)主要負(fù)責(zé)人實(shí)行年薪制。努力使綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平。適當(dāng)提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇，等等。可以說(shuō)，每一鞭都打在了舊習(xí)的痛處。

因地制宜促薪酬改革落地

薪酬改革的消息文件一出，各地薪酬改革也提上了日程。近年來(lái)，我國(guó)一直在持續(xù)深入推進(jìn)公立醫(yī)院人事薪酬制度改革，強(qiáng)調(diào)要探索建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度和科學(xué)合理的薪酬分配機(jī)制。在推進(jìn)深化醫(yī)改中，三明市分階段建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配自主權(quán)，其系列方式方法在實(shí)踐中取得諸多成效?！秾?shí)施意見(jiàn)》明確要求借鑒三明做法。

三明市的“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”探索實(shí)踐，被頂層設(shè)計(jì)視為公立醫(yī)院薪酬制度改革的典型樣板。據(jù)媒體公布三明醫(yī)改的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元提高到2020年的13.37萬(wàn)元；醫(yī)生年均收入由2011年的5.65萬(wàn)元增加到2020年的16.93萬(wàn)元；2020年，主任醫(yī)師平均年薪29.35萬(wàn)元，副主任醫(yī)師平均年薪22萬(wàn)元，醫(yī)生最高年薪達(dá)59.8萬(wàn)元。

據(jù)悉，三明改革試點(diǎn)涉及醫(yī)生收入部分的總體原則是：符合國(guó)際上通常醫(yī)生收入高于社會(huì)一般平均收入3～5倍的慣例。

2021年，三明市印發(fā)《實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》的通知。其中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度完善工程是“六大工程”之一。這次薪酬制度改革把過(guò)去按醫(yī)務(wù)性收入來(lái)提取工資總額，徹底轉(zhuǎn)變?yōu)榘椿灸晷娇傤~和10%的醫(yī)務(wù)性績(jī)效工資總額提取；總醫(yī)院內(nèi)部從過(guò)去按醫(yī)療數(shù)量分配，轉(zhuǎn)變到按崗位職責(zé)履職考核情況打分來(lái)進(jìn)行分配。過(guò)去考核的是醫(yī)療收入多少，現(xiàn)在考核的是崗位職責(zé)履職得好不好，這是本質(zhì)區(qū)別，是一次薪酬分配制度的徹底變革。

此外，部分地區(qū)已出方案中有不少新“招”。2021年11月，廣西全面推行建立以公益性為導(dǎo)向、適應(yīng)各地醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度。其中，“公立醫(yī)院績(jī)效工資總量實(shí)行動(dòng)態(tài)獎(jiǎng)勵(lì)，可不受文件規(guī)定的控高線限制”“績(jī)效工資總量的基礎(chǔ)部分由人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)按相關(guān)規(guī)定核定，動(dòng)態(tài)獎(jiǎng)勵(lì)部分實(shí)行動(dòng)態(tài)管理”引人關(guān)注。

在福建省出臺(tái)的《福建省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實(shí)施方案》中，提出了多項(xiàng)利好醫(yī)務(wù)人員的措施，多項(xiàng)措施涉及醫(yī)務(wù)人員薪酬。如，“醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)報(bào)酬不納入薪酬總量管理”，醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)報(bào)酬、兼職教學(xué)活動(dòng)從受聘單位獲得的報(bào)酬、師資帶教補(bǔ)貼、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生技術(shù)人員和管理人員到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)（含遠(yuǎn)程診療服務(wù)）獲得的報(bào)酬等，按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不納入薪酬總量管理。