醫(yī)保支付：利刃出鞘 撬動變革

文/本刊記者 劉文生

支付改革撬動醫(yī)院管理變革已然利刃出鞘，醫(yī)院科學布局、精準“迎擊”方為上策。

經(jīng)過多年探索與實踐，支付方式改革思路已經(jīng)逐漸明朗。

2021年，DRG／DIP支付方式改革進一步提速。2021年11月國家醫(yī)保局印發(fā)的《DRG／DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG／DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG／DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。至2021年底，所有試點城市都已進入實際付費。在首屆中國CHS-DRG／DIP支付方式改革大會上，國家醫(yī)保局表示，從試點初步成效看，一些試點地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范、檢查用藥更加合理、治療的針對性更強，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)?；稹⒈Ｈ罕娫诓煌潭壬暇惺芤?，初步顯示出共贏效果。

成效初顯

試點城市究竟成效如何，對行業(yè)生態(tài)帶來怎樣的影響？首屆中國CHS-DRG／DIP支付方式改革大會上，武漢市分享的改革經(jīng)驗提供了一個觀察樣板。

2019年，武漢市被確定為國家DRG支付國家試點城市。三年來，武漢市按照國家DRG付費試點工作的統(tǒng)一部署，直面阻礙改革的藩籬，在探索DRG付費規(guī)律、建立健全機制、落實改革任務(wù)、實施實際付費中取得了較好成效。

武漢市醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，實施DRG付費前，武漢市醫(yī)療機構(gòu)降標入院、掛床住院等現(xiàn)象時有發(fā)生，全市住院率達24%，遠高于全國18%住院率。同時，全市醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理能力參差不齊，特別是專業(yè)人才隊伍建設(shè)方面比較缺乏；醫(yī)保行政管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)中可為DRG付費改革提供支持的專業(yè)人才更是鳳毛麟角。

為此，武漢市打牢組織保障、專業(yè)支撐、數(shù)據(jù)規(guī)范三個基礎(chǔ)，重點樹立分組、權(quán)重、質(zhì)量三個標準，強化培訓(xùn)指導(dǎo)、智能監(jiān)管、制度建設(shè)、社會輿論引導(dǎo)四項工作，構(gòu)建要素協(xié)商調(diào)整、績效評估考核、運行監(jiān)測分析、爭議溝通處理、調(diào)研培訓(xùn)指導(dǎo)、改革政策協(xié)同“六維”支付管理機制，促進形成“三方共贏”的良性局面。

據(jù)了解，通過實施DRG付費改革，武漢市住院人次較歷年同期減少，2021年1-9月職工醫(yī)保住院人數(shù)較2019年同期下降8.9%；住院次均費用降低，2021年1-10月，在全市CMI保持平穩(wěn)的情況下，醫(yī)保參?；颊咦≡横t(yī)療次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，降幅明顯；基金支付率不斷提高，醫(yī)療機構(gòu)逐漸適應(yīng)DRG付費方式，控費意識加強，2021年1-10月全市月度DRG基金支付率提高4%；全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行趨勢從穩(wěn)向好，2021年有望徹底扭轉(zhuǎn)歷史赤字缺口局面。

對醫(yī)療機構(gòu)而言，管理效率和服務(wù)質(zhì)量同樣得到有效提升。武漢市醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹，DRG付費改革對醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展理念、醫(yī)療管理模式的引導(dǎo)作用發(fā)揮明顯，醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量逐步提高。

發(fā)展理念上，從規(guī)模擴張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變。醫(yī)療機構(gòu)收治病種結(jié)構(gòu)調(diào)整成效初顯，常見病、多發(fā)病收治比例降低。0.5（含）以下的低權(quán)重組病例占比從2021年1月的27.3%降低至2021年10月的20.94%。

發(fā)展模式上，從注重增量向存量優(yōu)化轉(zhuǎn)變，主動控制成本。如武漢大學中南醫(yī)院根據(jù)DRG付費要求，開展成本核算，聯(lián)動醫(yī)保、醫(yī)政、藥學等部門共同著力調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，為DRG付費體現(xiàn)勞務(wù)價值騰出空間。

服務(wù)管理上，從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化、規(guī)范化管理轉(zhuǎn)變。各醫(yī)院更加重視信息化、標準化建設(shè)，更加重視臨床路徑和診療規(guī)范管理，更加重視病案及編碼管理，提升病案質(zhì)量。

事實上，支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理不啻為一場革命。主動面對挑戰(zhàn)，并以此為契機推動管理變革，是當下公立醫(yī)院的不二選擇。

8.9%

通過實施DRG付費改革，武漢市住院人次較歷年同期減少，2021年1-9月職工醫(yī)保住院人數(shù)較2019年同期下降8.9%。

主動作為

DRG、DIP在分組和支付等方面存在的差異，反映在對支付實施條件、實際操作和醫(yī)院管理等方面的不同要求上，需要醫(yī)院精準把握，科學應(yīng)對。

中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會常務(wù)理事、上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)分析，DRG具有鮮明的前瞻支付特點，其定價是在治療之前，醫(yī)生在確定價格下需要選擇性價比好的診療方案和藥品耗材。DIP定價是在治療之后，醫(yī)院在年終結(jié)算時才會了解本院醫(yī)生、科室和醫(yī)院在治療方案、藥品耗材和成本管理中與本區(qū)域其他醫(yī)療機構(gòu)的偏差。因此，DRG對成本管理的敏感性要遠大于DIP。

他表示，就實施條件而言，DRG要求醫(yī)保信息系統(tǒng)具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRG分組器的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、DRG分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準確性；DIP實施的基礎(chǔ)條件則相對簡單，主要涉及醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、組織管理等方面?；趪褼IP分組標準，醫(yī)保信息系統(tǒng)可在少量改造的情況下實現(xiàn)與DIP系統(tǒng)兼容，主要改造軟件系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

實操方面，DRG希望醫(yī)院之間盡可能采取標準化的診療路徑。相比之下，DIP模式下病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對分值。無論對醫(yī)院、醫(yī)生，還是醫(yī)保，實現(xiàn)DIP的技術(shù)難度和約束都更小，可操作性更強。

需要明確的是，無論是DRG還是DIP，醫(yī)保支付方式改革最終目的是推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，推動醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動降低成本。同時促進醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)務(wù)性收入比重，為醫(yī)療機構(gòu)完善收入分配機制提供空間。這意味著，醫(yī)院管理模式和運營模式都將發(fā)生質(zhì)的變化。

支付方式改革是一項系統(tǒng)工程，其運行對醫(yī)院信息系統(tǒng)、管理能力、流程再造都具有極高的要求。今后，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念、模式，圍繞“疾病”加強成本管控、科學化管理醫(yī)院；同時優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置，制定實施合理且控制成本的診療路徑，改變不合理的診療行為，降低成本，提質(zhì)增效。

破而后立，支付改革撬動醫(yī)院管理變革已然利刃出鞘，醫(yī)院科學布局、精準“迎擊”方為上策。