基層公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問(wèn)題與對(duì)策

陳新

（樂(lè)清市第三人民醫(yī)院，浙江 樂(lè)清 325604）

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，民營(yíng)醫(yī)院的崛起，三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)展，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，基層公立醫(yī)院處于“夾縫中求生存”的境況。而全面預(yù)算管理作為一種先進(jìn)的財(cái)務(wù)管理工具是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要手段。通過(guò)全面預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)資源的高效配置，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

一、基層公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

（一）管理層不夠重視，全面預(yù)算只是一種“形式”

基層醫(yī)院的管理者對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)不足，往往把全面預(yù)算指定財(cái)務(wù)部門應(yīng)完成一項(xiàng)工作，醫(yī)院的其他部門參與度不夠，全面預(yù)算沒(méi)有全員參與，缺乏“全面”的管理意識(shí)。而醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行編制和控制等預(yù)算活動(dòng)，只是為了完成上級(jí)主管部門預(yù)算報(bào)送的要求，而沒(méi)有將全面預(yù)算目標(biāo)、編制、控制、考核等工作貫穿到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的每個(gè)科室和每個(gè)環(huán)節(jié)。這種預(yù)算管理僅限于財(cái)務(wù)內(nèi)部缺乏業(yè)財(cái)融合的思維，使全面預(yù)算成為只是應(yīng)付上級(jí)主管部門的一種“形式”。

（二）預(yù)算管理和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相脫節(jié)

預(yù)算是發(fā)展戰(zhàn)略的一個(gè)組成部分，醫(yī)院全面預(yù)算管理要服務(wù)于醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。醫(yī)院要先制定發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，以明確醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展方向和醫(yī)院預(yù)期的運(yùn)營(yíng)結(jié)果，再根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)來(lái)制定預(yù)算管理目標(biāo)。目前大多數(shù)基層公立醫(yī)院的預(yù)算管理和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相脫節(jié)，預(yù)算編制部門甚至不清楚醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，只是單一地按照歷史數(shù)據(jù)用習(xí)慣做法來(lái)編制預(yù)算。

（三）預(yù)算編制不規(guī)范，預(yù)算執(zhí)行力度不夠

基層公立醫(yī)院往往沒(méi)有建立預(yù)算編制工作制度，預(yù)算編制內(nèi)容不全面，方法不合理，預(yù)算執(zhí)行力度不夠大。基層公立醫(yī)院在預(yù)算編制方法上通常采用上年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，編制方法單一，并沒(méi)有根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，充分考慮各種預(yù)算編制方法的特點(diǎn)，選擇適合自身的預(yù)算編制方法。編制內(nèi)容上只注重財(cái)務(wù)預(yù)算和業(yè)務(wù)預(yù)算，忽視了資本預(yù)算，只注重年度預(yù)算，忽視季度預(yù)算?；鶎庸⑨t(yī)院全面預(yù)算下達(dá)不力，預(yù)算指標(biāo)分解不夠詳細(xì)，可能導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行無(wú)據(jù)可依，預(yù)算執(zhí)行力度不夠。

（四）預(yù)算調(diào)整隨意，預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制缺乏

預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，就不得隨意調(diào)整。但是在現(xiàn)實(shí)中許多基層公立醫(yī)院因預(yù)算編制得不夠全面、不夠科學(xué)，導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)際需要支出的項(xiàng)目并沒(méi)有列入本年度預(yù)算。醫(yī)院管理層往往只召開(kāi)個(gè)班子會(huì)議直接調(diào)整預(yù)算，而沒(méi)有嚴(yán)格按照預(yù)算調(diào)整相應(yīng)的制度執(zhí)行，這種隨意調(diào)整預(yù)算導(dǎo)致預(yù)算編制形同虛設(shè)。部分基層公立醫(yī)院雖然預(yù)算考核制度，但是預(yù)算考核制度只是籠統(tǒng)的一些概念，沒(méi)有具體的考核指標(biāo)，考核不能落到實(shí)處。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在問(wèn)題的原因

（一）沒(méi)有考慮預(yù)算編制依據(jù)的關(guān)聯(lián)性

醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)要考慮到各編制依據(jù)的關(guān)聯(lián)性。要做到科學(xué)、合理的編制預(yù)算需要熟悉各項(xiàng)政策法規(guī)，及時(shí)理解醫(yī)改政策，應(yīng)對(duì)和把握好醫(yī)保、物價(jià)、醫(yī)藥、分級(jí)診療等改革對(duì)醫(yī)院挑戰(zhàn)和機(jī)遇。編制預(yù)算時(shí)要將政策和醫(yī)院的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)相關(guān)聯(lián)，進(jìn)行匯總、分析，作為預(yù)算編制的依據(jù)。 公立醫(yī)院是具有公益性的事業(yè)單位，這決定了醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)必須體現(xiàn)公益性。醫(yī)院的預(yù)算編制要與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，既要考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益、運(yùn)營(yíng)效率，也要考慮到醫(yī)院的社會(huì)影響性。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、近期目標(biāo)及醫(yī)院要樹(shù)立的社會(huì)形象都是預(yù)算編制的依據(jù)。

（二）對(duì)全面預(yù)算的認(rèn)識(shí)不足，缺乏財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)相融合的理念

全面預(yù)算管理是一個(gè)全體職工參與、業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、管理流程全程跟蹤的綜合管理系統(tǒng)。全面預(yù)算管理是“一把手”工程，需醫(yī)院負(fù)責(zé)人牽頭，全體職工參與，醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)包括業(yè)務(wù)、經(jīng)營(yíng)、投資、財(cái)務(wù)活動(dòng)，以及醫(yī)院的人、財(cái)、物、業(yè)等全部資源應(yīng)全部納入預(yù)算管理。而實(shí)際工作中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)預(yù)算認(rèn)識(shí)不足，參與預(yù)算力度不夠，往往認(rèn)為預(yù)算管理與業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)，預(yù)算管理一般只作為財(cái)務(wù)人員的一項(xiàng)工作，而財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)不了解，沒(méi)有合理測(cè)算，導(dǎo)致預(yù)算編制不全面、不科學(xué)。

（三）編制方法不合理，預(yù)算指標(biāo)量化、細(xì)化困難

目前，基層醫(yī)院的預(yù)算編制基本上是在上一年度的基礎(chǔ)上，結(jié)合本年度業(yè)務(wù)變化來(lái)預(yù)計(jì)下一年度的預(yù)算情況。這種方法并不適合醫(yī)院的所有業(yè)務(wù)活動(dòng)。醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，一般應(yīng)采用增長(zhǎng)預(yù)算、彈性預(yù)算、零基預(yù)算等方法。醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)應(yīng)根據(jù)各自的特點(diǎn)采用適合預(yù)算編制方法?；鶎庸⑨t(yī)院往往只制定醫(yī)院總的預(yù)算指標(biāo)，沒(méi)有將預(yù)算指標(biāo)層層分解、細(xì)化后下達(dá)到各個(gè)科室。

（四）預(yù)算信息化投入較少，信息化程度低

預(yù)算管理涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的各個(gè)方面，需要處理大量的數(shù)據(jù)。各醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理模式和全面預(yù)算的管理方式不相同，導(dǎo)致預(yù)算管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，預(yù)算信息系統(tǒng)無(wú)法用固定的模式，造成使用預(yù)算信息系統(tǒng)的成本較大?；鶎庸⑨t(yī)院因資金原因?qū)︻A(yù)算信息化投入較少，許多醫(yī)院沒(méi)有購(gòu)買預(yù)算軟件，僅靠釘釘報(bào)請(qǐng)審批流程、微信或郵箱傳遞數(shù)據(jù)及手工EXCEL工具來(lái)操作，不僅工作量巨大，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，且因各數(shù)據(jù)之間沒(méi)有建立勾稽關(guān)系，導(dǎo)致錯(cuò)誤難以發(fā)現(xiàn)。

三、加強(qiáng)基層公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的建議

（一）統(tǒng)一思想，正確理解全面預(yù)算管理

首先要在思想上提高全體員工對(duì)全面預(yù)算管理工作重要性的認(rèn)識(shí)。一方面要讓全體職工認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算是需要全員參與，全面預(yù)算管理涉及的是醫(yī)院所有科室所有工作人員及醫(yī)院所有業(yè)務(wù)活動(dòng)，預(yù)算目標(biāo)要層層分解，每一位參與者都要樹(shù)立起成本和效益的理念。另一方面全面預(yù)算關(guān)聯(lián)著醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)院的具體醫(yī)療業(yè)務(wù)，其核心是如何合理地配置資源。公立醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略按照“輕、重、緩、急”對(duì)事關(guān)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展業(yè)務(wù)、核心業(yè)務(wù)進(jìn)行資源傾斜，做到與戰(zhàn)略規(guī)劃有效的銜接。

（二）完善預(yù)算管理組織，建立預(yù)算管理制度

醫(yī)院全面預(yù)算管理組織架構(gòu)一般由決策、組織、工作和執(zhí)行四個(gè)層面組成。醫(yī)院的全面預(yù)算管理組織采用醫(yī)院黨委會(huì)議決策、預(yù)算管理委員會(huì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、預(yù)算管理工作辦公室承擔(dān)處理與預(yù)算相關(guān)的日常事務(wù)、醫(yī)院各個(gè)科室參與執(zhí)行的四級(jí)管理模式。醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)要按照組織架構(gòu)的層級(jí)關(guān)系逐級(jí)分解到各個(gè)科室，通過(guò)各科室預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)來(lái)保證醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。預(yù)算管理制度是醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的保障。預(yù)算管理制度建設(shè)包括醫(yī)院全面預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、控制、分析、考核、監(jiān)督制度的建設(shè)，還要對(duì)預(yù)算目標(biāo)的確定、預(yù)算管理流程、預(yù)算管理內(nèi)容、編制要求做出規(guī)定。醫(yī)院制定的預(yù)算管理制度不但要有預(yù)算管理的規(guī)范性，而且要有對(duì)各科室參與預(yù)算管理的指導(dǎo)性。

（三）制定預(yù)算目標(biāo)，合理預(yù)算編制方法

公立醫(yī)院具有公益性，其資源的配置和使用要體現(xiàn)公共服務(wù)產(chǎn)品的特征。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療服務(wù)成本是新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院的要求，也是公立醫(yī)院要達(dá)到的預(yù)算目標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的功能定位、規(guī)模大小來(lái)確定預(yù)算目標(biāo)，在確定預(yù)算目標(biāo)時(shí)不僅要考慮各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)，還要考慮服務(wù)效率、病人滿意度等非財(cái)務(wù)指標(biāo)。醫(yī)院要根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化選擇合適的預(yù)算編制方法。醫(yī)院預(yù)算編制要細(xì)化成具體的業(yè)務(wù)活動(dòng)，根據(jù)不同業(yè)務(wù)的特點(diǎn)選取適合各自的預(yù)算編制方法。

（四）建立全面預(yù)算考核機(jī)制

預(yù)算考核是對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)過(guò)程。醫(yī)院要建立科學(xué)合理的預(yù)算考核制度，以分解到各科室的預(yù)算目標(biāo)為依據(jù)，將預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果、成本控制的成效、業(yè)務(wù)工作效率與考核結(jié)果掛鉤，并將考核結(jié)果納入員工績(jī)效分配。預(yù)算考核指標(biāo)包括財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)、定性指標(biāo)和定量指標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)各指標(biāo)的重要性賦予指標(biāo)權(quán)重，并制定預(yù)算考核指標(biāo)的計(jì)算規(guī)則，規(guī)則要盡量簡(jiǎn)單易懂便于職工理解。醫(yī)院要根據(jù)預(yù)算考核結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)算中存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)預(yù)算質(zhì)量的提高。預(yù)算考核的結(jié)果要納入醫(yī)院的績(jī)效考核，對(duì)考核先進(jìn)的科室及員工進(jìn)行物資和精神的獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)員工的工作積極性，充分發(fā)揮預(yù)算管理的激勵(lì)、控制、優(yōu)化作用。

（五）加強(qiáng)預(yù)算信息化建設(shè)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，大數(shù)據(jù)運(yùn)用的崛起，預(yù)算信息化是一種趨勢(shì)。一方面醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境瞬息萬(wàn)變，各種數(shù)據(jù)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，傳統(tǒng)預(yù)算管理模式已經(jīng)滿足不了全面預(yù)算管理的要求。在傳統(tǒng)預(yù)算管理模式下，醫(yī)院無(wú)法實(shí)時(shí)獲得業(yè)務(wù)預(yù)算數(shù)據(jù)和累計(jì)執(zhí)行數(shù)據(jù)，并進(jìn)行比較和控制，預(yù)算只能做事后控制，達(dá)不到事前計(jì)劃、事中控制的目的。預(yù)算信息化加強(qiáng)了預(yù)算管理的剛性，沒(méi)有預(yù)算指標(biāo)，預(yù)算信息系統(tǒng)根本執(zhí)行不了，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)執(zhí)行過(guò)程中如果新的需求則為預(yù)算外內(nèi)容，需要預(yù)算追加的應(yīng)啟動(dòng)預(yù)算追加流程，這就避免了人工管理隨意調(diào)整預(yù)算的弊端，加強(qiáng)了預(yù)算執(zhí)行的控制能力。加強(qiáng)預(yù)算信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)各種信息的實(shí)時(shí)共享，可以提高預(yù)算管理成效。

四、結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)院承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任越來(lái)越大，醫(yī)院的公益性愈發(fā)突出，醫(yī)院的利潤(rùn)空間迅速減少。要平衡好醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益必須進(jìn)行精細(xì)化管理。全面預(yù)算管理是醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理的一種形式。醫(yī)院通過(guò)實(shí)行全面預(yù)算管理，有效控制成本，提高醫(yī)院的內(nèi)部管理水平和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相統(tǒng)一。