圍手術(shù)期快速康復(fù)外科在退行性腰椎手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

左明亮，寧旭，趙寶平

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴陽 550025；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴陽 550004；3.興義市人民醫(yī)院骨科，貴州 興義 562400)

隨著人們生活水平和醫(yī)療水平的提高，我國(guó)的人均壽命和老年人口不斷增加。人口老齡化因其自身的特殊性，引起越來越多的社會(huì)關(guān)注，一般老年人常伴隨肺活量降低、通氣功能障礙、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、肌肉力量下降、中樞調(diào)節(jié)功能下降、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低、應(yīng)變控制能力降低以及其他病理生理退化。因身體功能衰退，退行性腰椎疾病的患病人數(shù)也增加。退行性腰椎疾病可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫、疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降[1]。因此，越來越多保守治療腰椎疾病失敗的老年患者正在接受手術(shù)治療。

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)也被稱為快速通道手術(shù)，于1997年由Kehlet[2]首先提出，并迅速運(yùn)用于外科領(lǐng)域。FTS以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，整合了多學(xué)科和多模式的團(tuán)隊(duì)合作，為外科患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。其目的是盡量減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短住院時(shí)間、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生、降低再入院率和住院費(fèi)用，提高醫(yī)患滿意度，優(yōu)化生活質(zhì)量，使患者更快恢復(fù)生理功能。FTS不僅重視康復(fù)速度，更注重康復(fù)質(zhì)量。目前，其已廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，但如何在腰椎手術(shù)圍手術(shù)期行FTS管理，讓接受退行性腰椎手術(shù)老年患者短時(shí)間內(nèi)得到更優(yōu)質(zhì)的治療和康復(fù)，值得進(jìn)一步探討?，F(xiàn)就圍手術(shù)期FTS在退行性腰椎手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 術(shù)前管理

1.1術(shù)前計(jì)劃 術(shù)前計(jì)劃不僅包括外科醫(yī)師參與手術(shù)的討論，還包括一個(gè)全面的麻醉與護(hù)理評(píng)估，必要時(shí)可以通過制作模型來模擬手術(shù)定位，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，以減少因冗長(zhǎng)的手術(shù)過程造成的椎管破裂，最終由外科醫(yī)師得出具體治療方案[3]。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在手術(shù)前利用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，設(shè)計(jì)出最優(yōu)的手術(shù)方案已獲得越來越廣泛的應(yīng)用[4]，尤其是三維重建技術(shù)、3D打印技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)等。這能夠有效提高手術(shù)的預(yù)見性，讓醫(yī)師在術(shù)前便心中有數(shù)，從而極大地提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和手術(shù)效率。

1.2術(shù)前宣教 手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行宣教是FTS理念的重要組成部分，這可以使患者建立與現(xiàn)實(shí)效果相一致的手術(shù)恢復(fù)期望，其中包括指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)和鍛煉方案，宣教有關(guān)FTS理念以及疼痛管理的知識(shí)。但目前有關(guān)其對(duì)患者預(yù)后的影響研究較少。Wall和de Steiger[5]在對(duì)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前教育進(jìn)行的回顧性研究中得出，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教可能只會(huì)使先前存在抑郁、焦慮或不切實(shí)際期望的患者受益。因此，在大多數(shù)情況下，是否有必要制訂標(biāo)準(zhǔn)化的患者教育指南尚不清楚。然而，有學(xué)者將FTS患者教育納入理論研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前教育可以提高患者術(shù)后康復(fù)效果[6]。由于腰椎手術(shù)具有不確定的結(jié)果、手術(shù)并發(fā)癥和相當(dāng)長(zhǎng)的恢復(fù)期，這可能導(dǎo)致患者術(shù)前恐懼和焦慮，對(duì)手術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，且退行性腰椎疾病患者多為老年患者，需外科醫(yī)師視個(gè)體化差異組織簡(jiǎn)單、有效的語言對(duì)患者進(jìn)行宣教。

1.3合并癥的評(píng)估 隨著人口老齡化的進(jìn)展，退行性腰椎疾病患者常合并糖尿病或心血管疾病等合并癥。研究顯示，術(shù)前評(píng)估和控制患者的合并癥作為術(shù)前FTS方案的一部分，可以優(yōu)化患者的健康狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。Moldzio和Peters[8]研究顯示，合并神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾病患者術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。Tang等[9]報(bào)道，老年外科手術(shù)患者術(shù)前的認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)。

1.4改良術(shù)前禁飲食 傳統(tǒng)手術(shù)禁食管理要求患者術(shù)前12 h禁食水，這種做法對(duì)基礎(chǔ)疾病較多的老年患者不利，還會(huì)增加外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生的可能，不利于患者術(shù)后康復(fù)[10]。相較傳統(tǒng)觀點(diǎn)，F(xiàn)TS理念允許患者術(shù)前6～12 h食用固體食物，術(shù)前2～8 h食用流質(zhì)食物[11]。Makaryus等[12]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前2 h口服碳水化合物飲料可以有效緩解由于醛固酮系統(tǒng)激活以及交感神經(jīng)興奮所造成的焦慮、煩躁及脫水，減少胰島素抵抗的發(fā)生，同時(shí)術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。改良術(shù)前禁飲食的安全性目前已被臨床證實(shí)，因此建議術(shù)前2 h禁食流質(zhì)食物，術(shù)前6 h禁食固體食物。

2 疼痛管理

疼痛管理一直是FTS理念中的重要組成部分，與其他手術(shù)相比，腰椎術(shù)后切口疼痛與神經(jīng)根性疼痛程度更重，因此更需要良好的鎮(zhèn)痛來使患者獲得良好的活動(dòng)能力和協(xié)調(diào)性，更快的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，以及更高的患者滿意度。多模式鎮(zhèn)痛是指同時(shí)使用多種鎮(zhèn)痛藥物，以協(xié)同作用的方式發(fā)揮作用，在控制疼痛的同時(shí)減少每種藥物使用劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生。因此，在脊柱外科FTS理念中，多模式鎮(zhèn)痛獲得廣泛認(rèn)可。

2.1超前鎮(zhèn)痛 相關(guān)研究顯示，在麻醉誘導(dǎo)前使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥與退行性腰椎手術(shù)后疼痛程度的減輕和阿片類藥物的消耗量減少明顯相關(guān)，如Han等[13]在脊柱手術(shù)前服用600～1 200 mg加巴噴丁或100～150 mg普瑞巴林發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，其可減輕術(shù)后第1天的疼痛和減少麻醉藥品的消耗，并降低突發(fā)性疼痛發(fā)生的可能性。同樣，Cozowicz等[14]也發(fā)現(xiàn)術(shù)前服用1～2 g對(duì)乙酰氨基酚可以減少嗎啡用量，以控制術(shù)后疼痛。Spreng等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前單次靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛相比，術(shù)前1 h服用75 mg普瑞巴林、500 mg對(duì)乙酰氨基酚、200 mg塞來昔布和10 mg羥考酮緩釋片的患者術(shù)后疼痛評(píng)分降低。

2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛 腰椎手術(shù)后的術(shù)后疼痛是一種常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)身體、社會(huì)和情緒健康造成負(fù)面影響，因此在術(shù)中或術(shù)后有必要立即實(shí)施鎮(zhèn)痛。Stasiowski等[16]在開放性腰椎間盤切除術(shù)切口縫合前將利多卡因和腎上腺素等局部麻醉藥浸潤(rùn)到切口周圍的軟組織中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其可以減少術(shù)后疼痛和麻醉藥消耗。Servicl-Kuchler等[17]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎手術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛也可以改善疼痛，減少麻醉品消耗和術(shù)后惡心發(fā)生，以及更快恢復(fù)腸道功能。Park等[18]通過對(duì)比0.2%羅哌卡因持續(xù)硬膜外泵注鎮(zhèn)痛與芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在腰椎融合術(shù)患者中的療效發(fā)現(xiàn)，與單純靜脈自控鎮(zhèn)痛泵相比，持續(xù)硬膜外輸注羅哌卡因可降低后路腰椎椎體間融合術(shù)后疼痛評(píng)分和減少阿片類藥物消耗，提高患者滿意度。同樣，硬膜外注射類固醇激素也取得了良好的效果，Wilson-Smith等[19]的薈萃分析表明，術(shù)中或圍手術(shù)期硬膜外使用類固醇激素在疼痛控制、縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛方面具有顯著療效。Jirarattanaphochai和Jung[20]對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行的Meta分析表明，與單純使用阿片類藥物相比，在椎間盤切除術(shù)或椎板切除術(shù)等脊柱手術(shù)后聯(lián)合使用非甾體抗炎藥和阿片類藥物可減少麻醉劑的總消耗量和術(shù)后疼痛。然而，有研究表明非甾體抗炎藥可抑制環(huán)加氧酶2合成，導(dǎo)致脊柱融合率降低[21]。De Jong和Shysh[22]在關(guān)于不同劑量非甾體抗炎藥對(duì)脊柱術(shù)后融合率影響的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用大劑量(>120 mg/d)酮洛酸可增加骨不愈合發(fā)生率，但短期使用正常劑量的非甾體抗炎藥(酮洛酸、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等)不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，提示非甾體抗炎藥對(duì)脊髓融合率的影響具有劑量依賴性，且在正常劑量下用于短期圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是安全的。因此，脊柱外科醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎使用非甾體抗炎藥治療脊柱融合術(shù)后的疼痛。

3 微創(chuàng)手術(shù)

傳統(tǒng)的胸腰椎開放手術(shù)通過后正中線入路可以直接進(jìn)入椎管。然而，脊柱旁肌的剝離會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肌肉萎縮并加重術(shù)后疼痛，反過來又會(huì)導(dǎo)致術(shù)后的并發(fā)癥和功能損害；此外，傳統(tǒng)胸腰椎開放性手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中出血較多，術(shù)后可能需要更多的輸血，更長(zhǎng)的住院時(shí)間[23]。FTS理念旨在減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，通過選擇合理的手術(shù)入路，手術(shù)過程中盡可能精細(xì)操作、保護(hù)軟組織、減少出血、縮短手術(shù)時(shí)間等可明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)。近年來，微創(chuàng)理念及技術(shù)迅速發(fā)展，如腔鏡、3D打印、導(dǎo)航系統(tǒng)等新方法及設(shè)備加快了骨科的快速康復(fù)進(jìn)程。與傳統(tǒng)開放性骨科手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)要求較小的切口和軟組織損傷，以達(dá)到最優(yōu)的恢復(fù)狀態(tài)。目前，微創(chuàng)手術(shù)在FTS理念下腰椎退行性疾病手術(shù)中廣泛應(yīng)用，尤其是微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)應(yīng)用較多。Brusko等[24]采用微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在FTS理念下進(jìn)行腰1～3節(jié)段椎體融合手術(shù)，并取得了良好的效果。Corniola等[25]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)在出血量、肌肉損傷、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉、術(shù)后感染、術(shù)后疼痛、住院費(fèi)用等方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的微創(chuàng)手術(shù)方式將應(yīng)用于腰椎手術(shù)，這需要手術(shù)醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，以掌握不同微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證。

4 圍手術(shù)期液體和血液管理

關(guān)于術(shù)中液體的管理一直存在爭(zhēng)議。早期，學(xué)者建議患者術(shù)中少量輸液，因?yàn)檩斠罕徽J(rèn)為會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[26]。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到術(shù)中補(bǔ)液不足會(huì)對(duì)術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，包括急性腎前性腎小管壞死等并發(fā)癥[12]。Gill等[27]研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期靜脈輸液量不足或輸液量過多會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和補(bǔ)液情況維持術(shù)中血容量的正常。一項(xiàng)薈萃分析表明，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理可改善圍手術(shù)期結(jié)局，通過脈沖壓力的變化來引導(dǎo)液體的輸注，且脈沖壓力增加>13%表示每搏輸出量下降并需要液體復(fù)蘇[28]。Thiele等[29]建議使用2～3 mL/(kg·h)的晶體維持液體平衡，并根據(jù)術(shù)中需要補(bǔ)充足量的膠體以最大限度地減少水腫。因此在腰椎手術(shù)中，可以通過充足的補(bǔ)液來維持患者的血容量，以減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)可以選擇目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。

由于無法使用止血帶等輔助設(shè)備，腰椎手術(shù)常出血量較大，這可能導(dǎo)致急性失血以及相應(yīng)并發(fā)癥，且常需要輸血來糾正，但輸血本身也存在風(fēng)險(xiǎn)，如疾病傳播、溶血和過敏反應(yīng)；另外，輸血增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，術(shù)前約1/3接受退行性腰椎手術(shù)的患者存在不同程度的貧血，這會(huì)增加輸血、感染和再入院的風(fēng)險(xiǎn)。氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種抗纖溶蛋白溶解藥物，其通過競(jìng)爭(zhēng)性阻斷纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)抑制纖溶酶原的激活，使纖溶蛋白不被纖溶酶降解，以起到抗纖溶作用和止血效果，并已廣泛用于脊柱手術(shù)[30]。下肢深靜脈血栓是脊柱手術(shù)后的常見并發(fā)癥，血栓脫落后回流至肺毛細(xì)血管可能發(fā)展為肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈內(nèi)應(yīng)用TXA可能會(huì)增加靜脈血栓形成的可能，因此限制了TXA在腰椎手術(shù)中的進(jìn)一步應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部注射TXA可大大減少失血量和輸血量[31]。Astedt等[32]認(rèn)為，局部注射TXA主要作用于活動(dòng)性出血部位，而不是在循環(huán)本身，因此局部用藥較靜脈用藥更有效，但是關(guān)于脊柱外科手術(shù)中局部給藥的療效報(bào)道較少。Luo等[33]通過薈萃分析表明，TXA在脊柱外科手術(shù)中的局部應(yīng)用可減少總失血量和引流量，并有助于維持術(shù)后較高的血紅蛋白水平，且不會(huì)增加感染、血腫、深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前局部注射TXA的療效尚未得到普遍認(rèn)可，有關(guān)其給藥途徑及劑量仍需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的驗(yàn)證。

5 術(shù)后管理

5.1早期康復(fù)鍛煉 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、肺臟、泌尿系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)的并發(fā)癥，年齡>65歲患者術(shù)后更容易出現(xiàn)活動(dòng)能力和行走能力的下降[34]。因此，對(duì)于無禁忌證的退行性腰椎手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)后8 h內(nèi)開始康復(fù)功能鍛煉，鼓勵(lì)在術(shù)后第1天拔出導(dǎo)尿管，以便于康復(fù)功能鍛煉，并降低尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。Ifrach等[35]通過早期動(dòng)員術(shù)后患者康復(fù)鍛煉發(fā)現(xiàn)，早期的步行和活動(dòng)并不會(huì)增加患者疼痛評(píng)分、跌倒次數(shù)、住院時(shí)間。Adogwa等[36]對(duì)65歲以上患者的研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)功能鍛煉可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生和縮短住院時(shí)間。由于接受腰椎手術(shù)的患者常伴有慢性疼痛，所以對(duì)下床活動(dòng)具有恐懼心理，從而造成患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)鼓勵(lì)患者盡快康復(fù)鍛煉，以抵消與長(zhǎng)期臥床相關(guān)的不良并發(fā)癥。

5.2預(yù)防深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓是一種常見、致命的術(shù)后并發(fā)癥，其有導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。通過物理和藥物預(yù)防可以降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，其中物理預(yù)防包括彈性壓縮襪和間歇式氣動(dòng)壓縮裝置，藥物預(yù)防包括低劑量未分離肝素和低分子肝素，如依諾肝素、達(dá)爾替肝素、丁扎肝素、舍托肝素以及那曲肝素。目前，物理預(yù)防協(xié)同藥物預(yù)防在外科手術(shù)患者中廣泛應(yīng)用。由于長(zhǎng)期臥床，靜脈血栓栓塞在退行性腰椎疾病患者中很常見，在沒有預(yù)防的情況下，約15%的經(jīng)后路腰椎手術(shù)患者會(huì)發(fā)生靜脈血栓栓塞[37]。盡管如此，許多脊柱外科醫(yī)師仍不愿使用藥物預(yù)防，因?yàn)閾?dān)心可能出現(xiàn)硬膜外血腫等與切口相關(guān)的并發(fā)癥。Nazareth等[38]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與僅進(jìn)行物理預(yù)防或不進(jìn)行預(yù)防患者相比，使用藥物預(yù)防患者深靜脈血栓形成概率明顯降低。Ikeda等[39]對(duì)胸腰椎手術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，藥物預(yù)防并不會(huì)導(dǎo)致硬膜外血腫。因此，對(duì)于腰椎手術(shù)是否需要藥物預(yù)防深靜脈血栓等應(yīng)由術(shù)者根據(jù)患者術(shù)中出血及其他情況綜合評(píng)定。

5.3早期營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是外科公認(rèn)的FTS干預(yù)措施之一。如在結(jié)直腸切除術(shù)以及盆腔手術(shù)的FTS指南中，建議早期口服液體、固體等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑[40]。與后期腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)相比，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低術(shù)后感染率，縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，并減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[41]。以往的麻醉指南建議術(shù)后6 h開始進(jìn)食流質(zhì)食物，視患者耐受程度逐漸恢復(fù)至固體飲食[7]。Smith等[42]在腰椎融合術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，患者麻醉清醒后就開始進(jìn)食流質(zhì)食物，并不會(huì)增加術(shù)后感染、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生以及延長(zhǎng)住院時(shí)間。在麻醉蘇醒后，建議及早恢復(fù)正常飲食，應(yīng)逐漸從流質(zhì)食物過度為固體食物。

6 小 結(jié)

隨著我國(guó)老齡化不斷加劇，退行性腰椎手術(shù)占據(jù)了很大一部分醫(yī)療資源，因此有必要通過FTS管理減少醫(yī)療花費(fèi)。FTS是一種安全有效的方法，可減少圍手術(shù)期疼痛、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用，提高患者舒適度與滿意度，目前已廣泛用于腰椎手術(shù)。其強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行良好的管理，其中微創(chuàng)手術(shù)是FTS理念必不可少的環(huán)節(jié)之一，但其在退行性腰椎手術(shù)的可行性需進(jìn)一步驗(yàn)證。未來應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化FTS模式的各方面，優(yōu)化其在退行性腰椎手術(shù)中的應(yīng)用，最終實(shí)現(xiàn)腰椎退行性病變患者術(shù)后快速康復(fù)的目標(biāo)。