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    《圍肝門(mén)切除聯(lián)合左三區(qū)切除治療BismuthⅣ型肝門(mén)部膽管癌》述評(píng)

    2021-12-03 03:40:57劉超
    嶺南現(xiàn)代臨床外科 2021年1期
    關(guān)鍵詞:狀葉三區(qū)肝門(mén)

    劉超

    肝門(mén)部膽管癌是一類(lèi)生長(zhǎng)緩慢、以局部侵犯為主的惡性腫瘤,根治性切除(R0)可以使得病人獲得長(zhǎng)期生成機(jī)會(huì)(5 年生存率在39.1%左右)[1],由于目前沒(méi)有有效的全身治療(免疫、靶向、化療,等)方法,外科治療的地位仍然很重要。但是,肝門(mén)部解剖復(fù)雜,肝門(mén)部膽管癌具有縱向(沿膽管長(zhǎng)軸)和輻向(穿過(guò)膽管周?chē)M織)生長(zhǎng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤(rùn)等特點(diǎn),其被發(fā)現(xiàn)時(shí),多合并黃疸和已直接侵犯鄰近器官和組織,如肝內(nèi)膽管和肝實(shí)質(zhì)(包括肝尾狀葉膽管及肝實(shí)質(zhì))、肝(右)動(dòng)脈、門(mén)靜脈(匯合部)等、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴組織和神經(jīng)組織。在充分膽道引流解除黃疸后,施行包括“全尾狀葉、肝外膽管在內(nèi)的大范圍肝切除”(≥3 個(gè)肝段,不含尾狀葉)和區(qū)域淋巴結(jié)清掃,必要時(shí)附加門(mén)靜脈/肝動(dòng)脈切除重建、肝胰十二指腸切除,才有可能獲得R0 切除。在日本名古屋大學(xué),按照以上外科治療原則,肝門(mén)部膽管癌的手術(shù)切除率約為76.1%,手術(shù)病人中R0 切除率約為 76.5%[1]。

    Bismuth IV 型肝門(mén)部膽管癌累及肝總管、雙側(cè)一級(jí)膽管、雙側(cè)二級(jí)膽管癌的匯合部,往往需要聯(lián)合全尾狀葉的三區(qū)(或三葉)肝切除(左三區(qū)/左三葉,右三區(qū)/右三葉),才能獲得R0 切除。名古屋大學(xué)報(bào)道外科切除216 例Bismuth IV 型肝門(mén)部膽管癌,其中153 例(70.8%)施行了三區(qū)肝切除[2]。至于選擇左三區(qū)還是右三區(qū)肝切除,是根據(jù)腫瘤的主要位置是偏左還是偏右。在外科技術(shù)上,右三區(qū)肝切除比左三區(qū)要容易,主要是因?yàn)樽笸馊~和左內(nèi)葉間離斷平面較小、容易掌握;肝左動(dòng)脈位于肝十二指腸韌帶左側(cè)、很少被腫瘤侵犯,需要切除、重建的機(jī)會(huì)少;門(mén)靜脈左支水平部較長(zhǎng),門(mén)靜脈匯合部被腫瘤侵犯后容易切除重建;尾狀葉(Spiegel 葉)和左外葉間界限清晰,容易切除全尾狀葉。而左三區(qū)肝切除,肝右前葉和右后葉間平面大、沒(méi)有明確的解剖標(biāo)志,肝右后葉和尾狀葉(尾狀突)間也無(wú)明確解剖分界;位于肝總管后方的肝右動(dòng)脈常被腫瘤累及而需要切除重建;門(mén)靜脈右支較短,門(mén)靜脈匯合部受腫瘤侵犯后切除重建較困難。

    國(guó)內(nèi)關(guān)于深入探討左三區(qū)肝切除治療肝門(mén)部膽管癌的研究較少,項(xiàng)燦宏教授結(jié)合他在國(guó)內(nèi)外學(xué)習(xí)和主刀手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),為我們介紹了該手術(shù)(該文稱(chēng)為“圍肝門(mén)切除聯(lián)合左三區(qū)切除”)的指征、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前預(yù)處理、手術(shù)操作流程等,內(nèi)容豐富、描述清晰,既有文獻(xiàn)報(bào)道、又有自己的手術(shù)照片和模式圖來(lái)印證,對(duì)準(zhǔn)備開(kāi)展此術(shù)式的醫(yī)生幫助非常大。特別是解剖上的一些要點(diǎn)和盲點(diǎn)值得同行注意,如“北繞型”的肝右后動(dòng)脈易于被腫瘤累及,此時(shí)需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤與動(dòng)脈的關(guān)系并慎重考慮是否實(shí)行該手術(shù)方式;如果門(mén)靜脈右后支未形成主干,則解剖肝門(mén)時(shí)勿將Ⅶ段門(mén)靜脈支誤認(rèn)為粗大的尾狀葉支予以切斷;肝右靜脈的顯露與其解剖(是否為優(yōu)勢(shì)型)相關(guān)等。另外,項(xiàng)教授采用熒光顯影或超聲造影的方法來(lái)確定肝右前葉和右后葉界面,也很有實(shí)用價(jià)值。

    肝右后葉膽管也分為“北繞型”(占80%~85%)和“南繞型”,左三區(qū)肝切除較左半肝切除,可以切除更多長(zhǎng)(約6.7 mm)“北繞型”肝右后葉膽管,因此獲得R0 切除的機(jī)會(huì)也明顯增加。但對(duì)于“南繞型”,左三區(qū)和左半肝切除的右后葉膽管長(zhǎng)度相似[3]。

    左三區(qū)肝切除的肝體積同右半肝相似,術(shù)前栓塞門(mén)靜脈右前支和左支,使得左三區(qū)肝萎縮,會(huì)有利于術(shù)中暴露;同時(shí)肝右前葉和右后葉間也可出現(xiàn)分界線(xiàn)。

    對(duì)于存在較粗大的肝右后下靜脈,在自尾側(cè)向頭側(cè)切肝時(shí),不要將其誤認(rèn)為肝右靜脈,或者切除面有可能進(jìn)入肝Ⅵ段(切除過(guò)多);同樣,當(dāng)存在發(fā)達(dá)的肝中靜脈并引流肝Ⅵ段時(shí),若將肝中靜脈末梢誤認(rèn)為肝右靜脈,則斷肝平面會(huì)進(jìn)入右前葉(切除不足)。

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