腰方肌阻滯應用于剖宮產手術術后鎮(zhèn)痛效果的系統(tǒng)評價

劉鑒，楊桐，尹晴

術后疼痛控制是剖宮產手術圍術期管理的一個重要環(huán)節(jié)，為產婦提供舒適可靠且副作用少的術后鎮(zhèn)痛治療可以縮短其術后早期活動時間，并使其有能力盡早照顧新生兒［1］。鞘內或硬膜外注射阿片類藥物可以提供滿意的術后鎮(zhèn)痛效果，但常伴隨著嚴重的不良后果，并且有些產婦不接受術后硬膜外導管的留置［2，3］。因此超聲引導下的神經阻滯成為近年來剖宮產術術后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。研究表明超聲引導下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）是一種新的腹壁軀干阻滯技術，可以提供有效且滿意的術后鎮(zhèn)痛效果［4］。此前兩項系統(tǒng)分析［5，6］結果表明 QLB 可降低腹部手術術后阿片類藥物的需求量，提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果，但受限于文獻數(shù)量及手術類型的異質性，缺乏QLB在剖宮產術手術術后鎮(zhèn)痛效果的系統(tǒng)分析。因此，本研究擬系統(tǒng)評價腰方肌阻滯應用于剖宮產手術術后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，以期為剖宮產產婦術后鎮(zhèn)痛方案選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCTs）。

1.1.2 研究對象 擇期在椎管內麻醉下行剖宮產手術的產婦，其年齡、種族及剖宮產手術術式不限。

1.1.3 干預措施試驗組 采用超聲引導下QLB 作為剖宮產術后鎮(zhèn)痛的方法；對照組采用超聲引導下生理鹽水對照或其他神經阻滯如腹橫筋膜阻滯（transversus abdominis plain block，TAPB）等作為剖宮產術后鎮(zhèn)痛的方法。

1.1.4 結局指標①術后24 h 內阿片類藥物需求量；②術后 24 h 靜息 VAS 評分；③術后 24 h 運動VAS 評分；④術后 24 h 內 PCA 按壓次數(shù)；⑤術后24 h 內惡心嘔吐發(fā)生率；⑥術后24 h 內瘙癢發(fā)生率。

1.1.5 排除標準 ①非中英文文獻；②無法獲取全文；③缺少相應結局指標或數(shù)據(jù)無法提取且聯(lián)系作者未果者；④重復發(fā)表的文獻；⑤未采用盲法文獻；

1.2 檢索策略

計算機檢索 PubMed、The Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網和維普網數(shù)據(jù)庫，收集從建庫到2020 年4 月所有關于腰方肌阻滯用于成人剖宮產手術術后鎮(zhèn)痛效果的隨機對照試驗。英文檢索詞包括：cerasean section、cesarean delivery、quadratus lumborum block、randomized controlled trial 等。中文檢索詞包括：剖宮產術、腰方肌阻滯、隨機對照實驗。

由2 位研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。如遇分歧，則通過討論或交由第三方解決。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、題目、患者數(shù)量、麻醉方式、干預藥物的類型、濃度及量、對照的方法、研究方法及結局指標等。

采用 Cochrane 評價系統(tǒng)［7］針對 RCT 的偏倚風險評估工具對納入研究的偏倚風險進行評價。

1.3 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析。計量資料采用標準化均數(shù)差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值及其95%CI。計數(shù)資料采用比值比（OR）或風險比（RR）及其 95%CI 為效應分析統(tǒng)計量。采用卡方檢驗分析各研究結果間是否存在異質性（檢驗水準α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若不存在異質性，則選擇固定效應模型進行Meta 分析；若存在異質性，則進一步分析產生異質性的原因，在排除明顯臨床異質性后，采用隨機效應模型進行Meta 分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等進行處理，或只行描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

文獻檢索共獲得相關文獻137 篇，經過逐層篩選，最終納入 10 個研究［8-17］，共計 666 例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征

共納入10 篇隨機對照試驗，其中6 篇文獻的麻醉方式采用的是腰麻，1 篇是硬膜外麻醉，3 篇是腰硬聯(lián)合麻醉；5 篇文獻對照組干預采用的是生理鹽水對照，4 篇采用的是TAPB 對照，1 篇采用切口局部浸潤對照。見表1。

2.3 納入文獻的方法學評估

對納入文獻的質量進行方法學評估見表2，10 篇文獻均達到中低度偏倚風險，質量較高。

2.4 Meta 分析結果

圖1 文獻篩選流程及結果所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)具體如下：PubMed 13 篇、the Cochrane Library 57 篇、Embase 15 篇、萬方數(shù)據(jù)庫 11 篇、中國知網 15 篇、維普網 14 篇、CBM 12 篇

表1 納入研究的基本特征

2.4.1 術后24 h 內阿片類藥物需求量 共7 篇文獻［9-11，14-17］報告了術后 24 h 鎮(zhèn)痛藥使用量，各研究間異質性較大（P=0.0005，I2=75%），采用隨機效應模型，結果顯示：腰方肌阻滯較其他對照組能顯著減少術后24 h 阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量，差異具有統(tǒng)計學意義［SMD=-1.63，95%CI（-2.06，-1.20），P＜0.00001］，見圖2。

2.4.2 術后24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評分 共9 篇文獻［8-9，11-17］報告了術后 24 h 靜息狀態(tài)下 VAS 評分，各研究間異質性較大（P＜0.01，I2=95%），進行敏感性分析及亞組分析（根據(jù)對照組干預措施分為共兩個亞組：空白或生理鹽水對照組及TAP 或切口局部浸潤對照組），異質性依舊較高，放棄Meta 分析。Tamura2019［8］和 Blanco2015［9］比較了 QLB 組與生理鹽水組，發(fā)現(xiàn)術后24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義。李剛2018［16］比較了QLB與TAPB，發(fā)現(xiàn)術后24 h 靜息狀態(tài)下VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義。Krohg2018［11］發(fā)現(xiàn) QLB 組術后 24 h靜息狀態(tài)下VAS 評分較生理鹽水組高。其余5 篇文獻［12-15，17］均發(fā)現(xiàn)，與對照組（含 2 篇生理鹽水、2 篇 TAPB 對照，1 篇局部切口浸潤）相比，QLB 組VAS 術后24 h 靜息狀態(tài)下評分均低于對照組。

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

圖2 24 小時內阿片類藥物需求量

圖3 24 小時內PCA 按壓次數(shù)

2.4.3 術后24 h 運動狀態(tài)下VAS 評分 共8 篇文獻［8，9，11-13，15-17］報告了術后 24 h 運動狀態(tài)下 VAS 評分，各研究間異質性較大（P＜0.01，I2=94%），進行敏感性分析及亞組分析，異質性依舊較高，放棄Meta 分析。Tamura2019［8］比較了 QLB 組與生理鹽水組，發(fā)現(xiàn)術后24 h運動狀態(tài)下VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。Krohg2018［11］發(fā)現(xiàn) QLB 組術后 24 h 運動狀態(tài)下VAS 評分較生理鹽水組高。其余6 篇文獻［9，12，13，15-17］均發(fā)現(xiàn)，與對照組（含 2 篇生理鹽水、3 篇 TAPB 對照，1 篇局部切口浸潤）相比，QLB 組VAS 術后24 h 運動狀態(tài)下評分均低于對照組。

2.4.4 術后24 h內PCA需求次數(shù) 共3篇文獻［9，10，17］報告了術后24 h 內PCA 需求次數(shù)，各研究之間不存在異質性（P=0.43，I2=0%），采用固定效應模型，結果顯示：腰方肌阻滯較對照組能顯著減少術后24 h 內PCA 需求次數(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義［SMD=-2.01，95%CI（-2.35，-1.68），P＜0.00001］，見圖3。

2.4.5 術后24 h 內PONV 發(fā)生率 因只有兩篇文獻［9，12］報告了術后24 h內PONV發(fā)生率，受限于文獻數(shù)量較少，未作系統(tǒng)分析，文獻指出腰方肌阻滯較對照組不能明顯降低術后24 h內PONV發(fā)生率。

2.4.6 術后 24 h 內瘙癢發(fā)生率 共 3 篇文獻［8，9，12］報告了術后24 h 內瘙癢發(fā)生率，經過異質性檢驗（P=0.75，I2=0%），采用固定效應模型，結果顯示：腰方肌阻滯較對照組不能明顯降低術后24 h 內瘙癢發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義［OR=0.97，95%CI（0.46，2.01），P=0.93］，見圖4。

圖4 24 小時內瘙癢發(fā)生率

3 討 論

迄今為止，剖宮產產婦的術后鎮(zhèn)痛仍然是麻醉醫(yī)生十分關注的問題，由于產婦腹壁結構的子宮的損傷易引起其軀體和內臟的急性疼痛［18，19］，嚴重影響患者的產后康復。目前臨床上常用的術后鎮(zhèn)痛方法除了靜脈自控鎮(zhèn)痛，便是鞘內或硬膜外注射嗎啡和區(qū)域神經阻滯。雖然鞘內或硬膜外注射嗎啡效果顯著，但嚴重的副作用限制了它的應用。QLB 是將局麻藥注射在腰方肌及其周圍的筋膜內，并可擴散至胸椎旁的間隙內，距離神經軸突和交感干位置更近，可以為腹部手術提供滿意的術后鎮(zhèn)痛。Salama 和Felfel 的研究表明與鞘內注射嗎啡相比，QLB 可為剖宮產產婦提供更好的控制疼痛和降低 PONV 風險［12，21］。但 Tamura 和Irwin 等［8，22］研究證實鞘內注射嗎啡患者聯(lián)合 QLB并不能降低術后6 小時內鎮(zhèn)痛藥的消耗量，沒有額外的鎮(zhèn)痛效果。Kang［23］也證實與 QLB 相比，硬膜外注射嗎啡因其在休息和運動時的VAS 評分最低，可以為剖宮產患者提供更可靠術后鎮(zhèn)痛效果。一項系統(tǒng)分析提示TAPB 可以為下腹部手術腹壁切口痛提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物的用量，提高患者的滿意度［24］。多項研究報道，QLB在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及對削弱內臟痛方面具有更明顯的優(yōu)勢，相較于TAPB 可以為剖宮產產婦提供更加滿意的鎮(zhèn)痛效果［10，13，15，16］。但 Tamura 采用 Blanco相同的穿刺方法，QLB 的局麻藥局限在小體積范圍內，僅在T10～T12 椎體水平上擴散至椎間隙，其感覺阻滯區(qū)僅包括側方和下腹部區(qū)域，并在削弱下腹部及子宮內臟痛方面沒有顯現(xiàn)明顯優(yōu)勢［25］。QLB 在技術上相較于 TAPB［4］更具挑戰(zhàn)性，兩種技術術后結局的差異以及對醫(yī)療資源的需求還有待于進一步的臨床試驗和系統(tǒng)分析來證實。

本研究中，我們共確定了10 個與QLB 相關的剖宮產臨床試驗，其中包括4 個將QLB 與TAPB 進行比較的臨床試驗，1 個將QLB 與局部切口浸潤進行比較的試驗，證實與對照組相比，QLB 降低了術后阿片類藥物需求量及術后24 h 內PCA 按壓次數(shù)。對術后24 h 靜息和運動狀態(tài)下疼痛評分進行了描述性分析，在某些情況下，QLB 可有效長達24 h，但由于存在顯著的異質性，需要更進一步的樣本數(shù)量的證實。較多的文獻也報道了患者術后發(fā)生PONV 的情況，但由于結局指標表現(xiàn)形式不一，或沒有具體數(shù)據(jù)形式呈現(xiàn)，故無法進行Meta分析。僅有3 篇文獻統(tǒng)計了24 h 內瘙癢的發(fā)生率，結果顯示QLB 不增加剖宮產術后24 h 內瘙癢的發(fā)生率。

目前，臨床上QLB 一共有四種入路，分別為外路、后路、前路及肌內阻滯，雖然有專家提出，外側QLB 可能是TAPB 的一種變體，鎮(zhèn)痛效果不佳，但目前尚無來自臨床試驗［26］的證據(jù)。Kang 等人證實與單純后路和前路阻滯相比，將后路與前路聯(lián)合應用可以為剖宮產患者提供更加滿意術后鎮(zhèn)痛效果［23］。本研究受到納入文獻數(shù)量的限制，我們沒有根據(jù)不同QLB 入路方式進行亞組分析。另一方面，雖然我們使用統(tǒng)一的標準篩選文獻，但各研究之間仍然存在一定的異質性，可能與各研究間QLB 不同入路、椎管內麻醉使用的藥物不同、剖宮產手術術式、神經阻滯藥物濃度及量、種族等有關。

我們的系統(tǒng)分析結果表明，腰方肌阻滯用于剖宮產術術后鎮(zhèn)痛，能降低術后阿片類藥物用量及術后24 h 內PCA 按壓次數(shù)，在臨床多模式鎮(zhèn)痛的應用中有廣泛前景。但鑒于QLB 與TAPB 及其他術后鎮(zhèn)痛技術的比較這方面的文獻有限，需要進一步的研究來評估QLB 的鎮(zhèn)痛效果。