慢性喉炎中醫(yī)證型分布與嗓音障礙指數(shù)、反流癥狀指數(shù)評分、反流體征評分的相關(guān)性分析

吳國晶， 陳文勇

（1.廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

慢性喉炎（chronic laryngitis，CL）是指喉部黏膜的非特異性慢性炎癥，可累及黏膜下層及喉內(nèi)肌。主要表現(xiàn)為長期的聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛、頻繁干咳等[1]。反流性因素是慢性喉炎的病因之一[2]。在我國的《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識（2015）》中，將反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index，RSI）評分和反流體征評分（reflux finding score，RFS）作為初步診斷的依據(jù)[3]，由于慢性喉炎有聲嘶這一特征性的臨床癥狀，故在許多慢性喉炎的研究中都會引入嗓音質(zhì)量評估相關(guān)的量表，其中最常見的是嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表。本研究對100 例慢性喉炎患者的中醫(yī)證型分布及VHI-10、RSI、RFS評分結(jié)果進(jìn)行分析，以探究其相關(guān)性及其在慢性喉炎的診斷和中西醫(yī)結(jié)合治療中的臨床價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月至2021年2月就診于廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科門診及病房，并由主治醫(yī)師以上的耳鼻喉科醫(yī)生診斷為慢性喉炎的患者，共100例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，即廣東省中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)（批件號：YE2020-164-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照慢喉喑（慢性喉炎）中醫(yī)臨床路徑診療方案[4]中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國高等醫(yī)藥院校五年制教材，由田勇泉主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中的“慢喉喑的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定”和衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第三輯）》[7]的“中藥新藥治療慢喉喑（慢性喉炎）的臨床研究指導(dǎo)原則”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①第一診斷必須符合中醫(yī)慢喉喑和西醫(yī)慢性喉炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無治療禁忌癥；②年齡在18 周歲及以上，性別不限；③若同時具有其他疾病診斷，則在治療期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的治療；④意識清楚，溝通交流無障礙；⑤愿意配合本課題調(diào)查的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性喉炎、喉外傷、變聲期發(fā)聲障礙、雙側(cè)聲帶活動不良和咽喉部惡性腫瘤的患者；②聲帶病變外院治療方法不明的患者；③復(fù)雜性嗓音疾病患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤患有呼吸系統(tǒng)病變、心血管病變、血液學(xué)病變的患者；⑥患有惡性腫瘤、艾滋病等影響生存期的嚴(yán)重疾病患者；⑦無法配合研究的患者。

1.5 研究方法 回顧性分析100 例慢性喉炎患者的臨床資料和中醫(yī)證型分布情況。所有患者在完善電子鼻咽喉鏡和/或動態(tài)喉鏡后，由2 位主治醫(yī)師以上耳鼻喉科醫(yī)生根據(jù)患者喉部體征進(jìn)行RFS評分，最終結(jié)果取平均值；同時，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下對自身不適情況進(jìn)行自評，填寫VHI-10和RSI 量表。最終將結(jié)果匯總至Excel 表格中建成數(shù)據(jù)庫，分析慢性喉炎中醫(yī)證型分布及VHI-10 與RSI 評分和RFS 評分的相關(guān)性。本研究使用的VHI-10 量表來自于李紅艷等[8]已進(jìn)行過信度、效度檢驗(yàn)的VHI簡化量表。RSI評分和RFS評分均采用中文版量表。RSI＞13 分和/或RFS＞7 分為喉咽反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）量表陽性。

1. 6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述。相關(guān)性分析方面，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，則計(jì)算Pearson 相關(guān)系數(shù)，反之，計(jì)算Spearman 相關(guān)系數(shù)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 100 例慢性喉炎患者的一般資料及中醫(yī)證型分析 本研究共納入100 例患者，其中，男45 例（45.0%），女55例（55.0%），男女比例為1∶1.2；年齡范圍為22～73 歲，平均年齡為（48.31 ± 12.14）歲；病程平均值為（19.89±38.76）個月，中位數(shù)為5 個月；中醫(yī)證型方面：氣虛痰結(jié)證9 例（9.0%）、痰濁結(jié)聚證18 例（18.0%）、痰氣交阻證24 例（24.0%）、氣虛痰濕瘀阻證11 例（11.0%）、痰瘀互結(jié)證25 例（25.0%）、氣滯血瘀痰凝證13 例（13.0%）。

2.2 100例慢性喉炎患者的VHI-10、RSI、RFS量表評分結(jié)果 VHI-10 量表共100 份，得分最小值為0 分，最大值40 分，平均得分為（14.30 ± 9.05）分（如圖1）。RSI 量表共填寫100 份，得分最小值為1 分，最大值為40 分，平均得分為（9.77±6.04）分（如圖2）。RFS 量表共填寫100 份，得分最小值為3 分，最大值為11 分，平均得分為（5.78±1.78）分（如圖3）。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，VHI-10、RSI 及RFS 得分均不符合正態(tài)分布，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 100例慢性喉炎患者的VHI-10量表得分分布情況Figure 1 Distribution of VHI-10 scores in 100 patients with chronic laryngitis

圖2 100例慢性喉炎患者的RSI量表得分分布情況Figure 2 Distribution of RSI scores in 100 patients with chronic laryngitis

圖3 100例慢性喉炎患者的RFS量表得分分布情況Figure 3 Distribution of RFS in 100 patients with chronic laryngitis

RSI 或RFS 陽性29 例（29.0%），RSI＞13 分的有21 例（21.0%），RFS＞7 分的有18 例（18.0%），滿足RSI＞13 分和RFS＞7 分的有5 例（5.0%），RSI或RFS 均為陰性的有66 例（66.0%），具體情況見表1。根據(jù)2015 專家共識，在慢性喉炎患者中，LPRD疑診患者為34例（34.0%）。

表1 100例慢性喉炎患者的RSI、RFS得分統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 1 Statistical results of RSI and RFS scores in 100 patients with chronic laryngitis[例（%）]

2.3 VHI-10與RSI、RFS的相關(guān)性分析

2.3.1 VHI-10得分與RSI得分的相關(guān)性 VHI-10得分不滿足正態(tài)分布（P＜0.05），RSI 得分也不滿足正態(tài)分布（P＜0.001），對100 例患者的VHI-10得分與RSI 得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.383，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果見圖4。1

圖4 100例患者VHI-10得分和RSI得分相關(guān)性趨勢圖Figure 4 Tendency chart of the correlation between VHI-10 scores and RSI scores in 100 patients（r=0.383）

2.3.2 VHI-10得分與RFS得分的相關(guān)性 VHI-10得分不滿足正態(tài)分布（P＜0.05），RFS 得分也不滿足正態(tài)分布（P＜0.001），對100 例患者的VHI-10得分與RFS 得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：Spearman 相關(guān)系數(shù)為-0.016，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見圖5。

圖5 100例患者VHI-10得分和RFS得分相關(guān)性趨勢圖Figure 5 Tendency chart of the correlation between VHI-10 scores and RFS in 100 patients（r=-0.016）

2.3.3 RSI得分與RFS得分的相關(guān)性 RSI得分不滿足正態(tài)分布（P＜0.001），RFS得分也不滿足正態(tài)分布（P＜0.001），對100 例患者的RSI 得分與RFS得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.101，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見圖6。

圖6 100例患者RSI得分和RFS得分相關(guān)性趨勢圖Figure 6 Tendency chart of the correlation between RSI scores and RFS in 100 patients（r=0.101）

2.4 中醫(yī)證型與VHI-10、RSI、RFS的相關(guān)性分析

2.4.1 中醫(yī)證型與VHI-10得分的相關(guān)性 VHI-10得分不滿足正態(tài)分布（P＜0.05），對100 例患者中醫(yī)證型與VHI-10 得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.593，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)果見圖7。

圖7 100例患者中醫(yī)證型與VHI-10得分相關(guān)性趨勢圖Figure 7 Tendency chart of correlation between TCMsyndromes and VHI-10 scores in 100 patients（r=0.593）

2.4.2 中醫(yī)證型與RSI得分的相關(guān)性 RSI得分不滿足正態(tài)分布（P＜0.001），對100例患者中醫(yī)證型與RSI得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：Spearman相關(guān)系數(shù)為0.318，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見圖8。

圖8 100例患者中醫(yī)證型和RSI得分相關(guān)性趨勢圖Figure 8 Tendency chart of the correlation between TCM syndromes and RSI scores in 100 patients（r=0.318）

2.4.3 中醫(yī)證型與RFS 得分的相關(guān)性 RFS 得分不滿足正態(tài)分布（P＜0.001），對100例患者中醫(yī)證型與RFS 得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：Spearman 相關(guān)系數(shù)為0.015，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見圖9。

圖9 100例患者中醫(yī)證型和RFS得分相關(guān)性趨勢圖Figure 9 Tendency chart of the correlation between TCM syndromes and RFS in 100 patients（r=0.015）

3 討論

慢性喉炎是指喉部黏膜的非特異性慢性炎癥，可累及黏膜下層及喉內(nèi)肌，主要表現(xiàn)為長期的聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛、頻繁干咳等[9]。根據(jù)病變程度及臨床特點(diǎn)可分為慢性單純性喉炎、慢性萎縮性喉炎、慢性增生性喉炎。Ewen H[10]在1840年記錄了兩個慢性喉炎的病案并對其中1例進(jìn)行氣管切開術(shù)?，F(xiàn)在國內(nèi)暫無關(guān)于慢性喉炎的大型流行病學(xué)調(diào)查，檢索文獻(xiàn)，Ban M J 等[11]引用Stein D J 等[12]的流行病學(xué)研究指出，慢性喉炎在美國的年發(fā)病率為0.347%，且高達(dá)21%的人可能在其一生中逐漸發(fā)展成為慢性喉炎。也有研究[13]指出，男性慢性喉炎和喉氣管炎的診斷率比女性高26.32%。引起慢性喉炎的病因眾多，而喉咽反流是引起慢性喉炎的主要病因之一[14]。

嗓音障礙指數(shù)（VHI）量表是1997 年由Johnson A F等[15]提出，包含功能、生理和情感3 個范疇共30 個條目。徐文等[16]對中文版VHI 量表進(jìn)行信度和效度評價，結(jié)果提示VHI 量表中文版有很好的信度和效度，可以作為發(fā)音障礙自我評估工具應(yīng)用。李紅艷等[8]通過對VHI量表進(jìn)行簡化，得到VHI-10、VHI-13量表，并對其進(jìn)行評價，結(jié)果顯示VHI-10、VHI-13 量表均具有良好的信度和效度，可以作為嗓音障礙指數(shù)量表的簡化中文版應(yīng)用于發(fā)音障礙的自我評估，其中VHI-10比VHI-13更加簡潔，更易于推廣使用。Belafsky P C等[17-18]制定了反流癥狀指數(shù)（RSI）和反流體征評分（RFS）量表，并通過試驗(yàn)，認(rèn)為其可作為喉咽反流性疾病（LPRD）患者臨床診斷與療效評估的簡便工具。華杜鵑等[19]進(jìn)行的研究結(jié)果提示RFS 與RSI 量表與24 h 雙探針pH 監(jiān)測診斷LPRD 一致性較好。專家共識[3]指出RSI＞13 分和/或RFS＞7 分可診斷為LPRD 疑似患者。再經(jīng)過8 周以上質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療，如有效則可以確診。RSI、RFS量表作為簡便有效的LPRD診斷及療效評估工具，被廣泛應(yīng)用于臨床及科研活動中。

本研究對100 例慢性喉炎患者進(jìn)行RSI、RFS量表評估，結(jié)果顯示RSI＞13 分和/或RFS＞7 分者34 例，LPRD 疑診率達(dá)34.0%。結(jié)果提示臨床治療慢性喉炎時，應(yīng)考慮到反流因素，若慢性喉炎規(guī)范治療后效果不佳，應(yīng)考慮加入PPI治療。鄔曉力等[20]的研究認(rèn)為慢性咽炎治療效果欠佳，與LPRD存在很大關(guān)系。

在本研究中，VHI-10 得分與RSI 得分相關(guān)系數(shù)為0.383（P＜0.001）。相關(guān)系數(shù)大于0.7 為強(qiáng)相關(guān)，0.3～0.7為中度相關(guān)，小于0.3為弱相關(guān)[21]。由此可得，VHI-10與RSI有中度相關(guān)性，提示LPRD疑診患者有一定的嗓音困擾。RFS 得分與VHI-10得分、RSI 得分分別為負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)為-0.016，P＞0.05）和弱相關(guān)（相關(guān)性系數(shù)為0.101，P＞0.05），體現(xiàn)在慢性喉炎患者中，患者的反流體征與其自身感覺不相符。RSI 及VHI-10 均為主觀量表，受患者的主觀感覺影響較大，容易造成自覺癥狀嚴(yán)重程度與體征不相符的結(jié)果。Oyer S L 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，有焦慮抑郁的患者，RSI 的評分會偏高。同時，將VHI-10、RFS 及RSI 量表應(yīng)用在慢性喉炎的診療過程中，能更全面了解患者是否存在咽喉反流以及反流的嚴(yán)重程度。

慢喉喑是因各種病因凝聚于聲門，以長期聲音嘶啞為特征的慢性喉病，主要指慢性喉炎，亦包括聲帶小結(jié)、聲帶息肉[6]。喑，同“瘖”，在《說文解字》中是指小兒哭泣不止的意思，現(xiàn)意為嗓子啞，不能出聲；失音。喉喑即指以聲音嘶啞為主要特征的喉部疾病。自20世紀(jì)80年代開始用“慢喉喑”之名。古籍專著論述慢喉喑的章節(jié)甚少，主要散落在各種著作之中。在殷商時代的甲骨卜辭中有“音有疾”“疾言”的記載，但“喉喑”一詞最早出現(xiàn)于明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》中：“喉喑但喉中聲嘶，而舌本則能轉(zhuǎn)運(yùn)言語也”。而《醫(yī)階辨證》中也對其有所描述：“喉喑者，喉不出聲而舌能轉(zhuǎn)掉”。在各種古代醫(yī)著中也有對其病因進(jìn)行論述，如《三因方》中指出：“有內(nèi)熱痰郁，窒塞肺金，聲啞不出，及久咳氣傷而散者，此內(nèi)因也；有外受風(fēng)寒，束其內(nèi)熱，嗽而聲啞者，此外因也；有爭競號叫，或歌唱傷氣，而聲不出者，此不內(nèi)外因也”。張路玉在《張氏醫(yī)通》中提出“失音大都不越于肺，然以暴病得之，為邪郁氣逆；久病得之，津枯血槁”的理論。而張景岳在《景岳全書》中提出：“喑啞之病，當(dāng)知虛實(shí)。實(shí)者，其病在標(biāo)，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內(nèi)奪而喑也?！睘椤杜R證指南醫(yī)案·失音》中的“金實(shí)則無聲，金破亦無聲”理論提供了依據(jù)，也為后世治療慢喉喑疾病提供了理論依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，在納入研究的患者中，辨證均以氣、痰、瘀為主，并兼夾氣虛等病理因素，總體而言，即氣虛或氣行不暢，痰濕或痰瘀結(jié)聚于喉部，致氣行不暢加劇，竅閉而喑。通過檢索文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)，雖然臨床中對慢喉喑的分型眾多，但大多類似，主要證型為肺脾氣虛、肺腎陰虛以及氣滯血瘀痰凝證[23]。

本研究結(jié)果還顯示，中醫(yī)證型與VHI-10有中度相關(guān)性（r=0.593）。筆者考慮，原因如下：鐘非等[24]對114例慢性喉炎患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示聲音嘶啞、咽喉干燥與病灶血瘀痰凝相關(guān)，VHI-10主要關(guān)注的臨床癥狀為聲嘶，而本研究納入的患者的辨證中均有痰和/或血瘀，綜合以上兩點(diǎn)，故出現(xiàn)中醫(yī)證型與VHI-10有中度相關(guān)性的結(jié)果。中醫(yī)證型與RSI、RFS 的相關(guān)性研究較少，有待今后進(jìn)一步深入研究。