刃針治療腰椎間盤突出癥的多中心回顧性研究

2021-12-03 07:27:34陳磊姚球占大全鄧忠明趙銘峰陳秀華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 2021年11期

陳磊，姚球，占大全，鄧忠明，趙銘峰，陳秀華

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.惠東縣中醫(yī)院，廣東惠東 516300；3.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院集團(tuán)，廣東深圳 518100）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎間盤退行性改變或外力因素的作用，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出而擠壓或刺激相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根、馬尾或脊髓，隨即產(chǎn)生低背部到下肢疼痛或麻木[1]。Mcnab 從病理上將LDH分為5種類型：周圍性纖維環(huán)膨出、局限性纖維環(huán)膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出及椎間盤游離[2]。大多數(shù)腰骶椎間盤突出只壓迫單個(gè)神經(jīng)根，但也存在雙根癥狀大型腰椎間盤突出[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH 屬于“腰痛病”“痹證”范疇[4]。目前，LDH 主要以手術(shù)（如傳統(tǒng)切割術(shù)等）治療為主。雖然，手術(shù)見效快且明顯，但手術(shù)后存在高發(fā)生率的暫時(shí)性或永久性局部背部疼痛，不能保留椎間盤的解剖結(jié)構(gòu)[5]，降低了手術(shù)結(jié)果的質(zhì)量[6]，并且手術(shù)的相對(duì)益處隨著時(shí)間的推移而降低[7]。近年來(lái)，大多數(shù)LDH患者采用保守治療[8]。不過(guò)，腰椎牽引、臥床休息等保守治療在LDH 伴有腰痛或坐骨神經(jīng)痛上并未取得滿意的效果[9]。因此，刃針療法越來(lái)越受到人們的重視。刃針療法是在小針刀的基礎(chǔ)上形成的一種更加安全、有效的具有時(shí)代特色的傳統(tǒng)療法[10]，且治療效果立竿見影，有效地彌補(bǔ)了其他手術(shù)的缺點(diǎn)。然而，刃針治療LDH 仍處于起步階段，未得到廣泛運(yùn)用，其作用機(jī)制的研究不足，確切治療效果及改善機(jī)制仍不清楚，臨床優(yōu)勢(shì)還未被極大地挖掘。本研究選取廣東省中醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院、惠東縣中醫(yī)院的180例LDH病例進(jìn)行多中心回顧性研究，利用多中心研究的入選病例代表性廣泛、減少研究的偏倚性和系統(tǒng)誤差等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)觀察患者的臨床療效評(píng)分及白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10、外周血前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及β-內(nèi)啡肽（βendorphin，β-EP）的變化情況，對(duì)刃針治療LDH的特點(diǎn)及療效進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，探討刃針治療LDH的可行性及可靠性，以期為臨床提供新的治療方法及治療思路?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

從廣東省中醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院、惠東縣中醫(yī)院的病例系統(tǒng)中檢索2017 年6 月至2019 年1 月期間收治的明確診斷為L(zhǎng)DH 患者的相關(guān)資料，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共有180 例患者納入本研究。根據(jù)是否運(yùn)用刃針療法治療將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各90例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中有關(guān)治療LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①疼痛好發(fā)于下腰，且向下肢放射；②LDH、急性腰扭傷發(fā)作期；③有局限性壓痛點(diǎn)；④直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤皮膚感覺、肌力和腱反射的改變；⑥脊柱姿態(tài)的改變；⑦X線腰椎正側(cè)位片提示脊柱側(cè)凸或腰椎生理性前凸消失；⑧CT 檢查提示有椎間盤突出。其中，前4項(xiàng)為基本依據(jù)，第8項(xiàng)為確診依據(jù)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]中關(guān)于肝腎虧虛證型腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰腿痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者依從性好，具有認(rèn)知意識(shí)；③具備隨訪條件；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有腰椎先天畸形或發(fā)育性椎管狹窄或腰椎結(jié)核、腰椎骨折及腰椎腫瘤引起的椎管狹窄的患者；②合并有其他內(nèi)科疾病的患者；③治療前已經(jīng)采用其他治療方式進(jìn)行過(guò)治療的患者；④妊娠或哺乳期的婦女；⑤患有精神類疾病的患者；⑥患有刃針禁忌癥的患者；⑦脫離隨訪期的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

給予傳統(tǒng)針刀療法治療。參考郭長(zhǎng)青等主編的《針刀療法》[13]中腰椎病的操作步驟。患者取俯臥位，暴露腰部。病灶區(qū)給予常規(guī)消毒，鋪巾，醫(yī)者戴一次性帽子、口罩及無(wú)菌手套。選取10 mL注射器，回抽無(wú)血后，再注射由2%鹽酸利多卡因注射液10 mL與0.9%氯化鈉注射液10 mL組成的混合液，在進(jìn)針點(diǎn)處行局部逐層麻醉。采用0.8 mm×80 mm 針刀（保定華有醫(yī)療器械有限公司）。第一次：腰椎橫突（棘突旁2 cm）至兩側(cè)髂脊點(diǎn)連線垂線的范圍壓痛點(diǎn)，在淺筋膜層面縱行切割3～5 次，然后向下約25～40 mm，進(jìn)針于深部病變組織縱行切割2～3 次，出針刀；第二次：第5 腰椎橫突（棘突旁2 cm）至兩側(cè)髂脊點(diǎn)連線垂線的范圍壓痛點(diǎn)，分別采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，縱行疏通切割2～3 次，出針刀；第三次：坐骨神經(jīng)通路放射區(qū)域壓痛點(diǎn)，刺入20～55 mm 到達(dá)深層疼痛部位，行縱行切割疏通3～4 次，出針刀。治療結(jié)束后，棉簽按壓針孔數(shù)秒，碘伏消毒，治療點(diǎn)貼醫(yī)用輸液貼，預(yù)防感染。每周治療1 次，4 周為1 個(gè)療程。療程結(jié)束后囑患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉。2個(gè)月后隨訪。

1.5.2 觀察組

給予刃針療法治療。參照田紀(jì)鈞主編的《刃針微創(chuàng)治療術(shù)》[14]中腰椎間盤突出癥的治療方法操作。患者取俯臥位，暴露腰部及下肢后部。病灶區(qū)給予常規(guī)消毒，醫(yī)者戴一次性帽子、口罩及無(wú)菌手套。選取10 mL注射器，回抽無(wú)血后，再注射由2%鹽酸利多卡因注射液10 mL 與0.9%氯化鈉注射液10 mL組成的混合液，在進(jìn)針點(diǎn)處行局部逐層麻醉。根據(jù)病變椎間盤數(shù)確定進(jìn)針點(diǎn)，以?shī)A脊穴為主穴，以環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、光明、委中、承山及跗陽(yáng)為配穴。治療點(diǎn)一般選擇3～5 個(gè)為宜，以龍膽紫在穴位處進(jìn)行標(biāo)記，然后選取0.70 mm×60 mm刃針（北京特色東方醫(yī)藥研究院有限責(zé)任公司）快速刺入皮膚進(jìn)入皮下組織層，并將刺入的疼痛感降低至最輕。當(dāng)刃針進(jìn)入病變部位，與刃針方向一致時(shí)，進(jìn)行縱向切割；當(dāng)針體1/2以上位于體表外方進(jìn)行橫向擺動(dòng)，注意避開神經(jīng)、動(dòng)靜脈等重要部位，推距不超過(guò)1 cm?；颊哂休^強(qiáng)的酸、麻、沉、脹、重感、微痛，或向周圍及沿神經(jīng)路線放散感，為佳。每周治療1次，4周為1個(gè)療程。療程結(jié)束后囑患者加強(qiáng)腰背肌鍛煉。2個(gè)月后隨訪。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

觀察2組患者治療前后血清白細(xì)胞介素（IL）-6及IL-10水平的變化情況。IL-6及IL-10為炎癥介質(zhì)，水平含量越高，表明腰椎間盤突出情況越嚴(yán)重。

1.6.2 功能障礙評(píng)定

參照日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）中的腰椎JOA評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。JOA分為主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度（ADL）及膀胱功能評(píng)分。JOA總評(píng)分最高為29 分，最低為0 分。分?jǐn)?shù)越低，表明功能障礙越明顯。

1.6.3 疼痛程度評(píng)定

采用腰椎疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以無(wú)痛的0 分依次增強(qiáng)到最劇烈疼痛的10 分的11 個(gè)分?jǐn)?shù)值來(lái)描述疼痛強(qiáng)度。其中，0 分代表無(wú)痛，1 ～ 3 分代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分代表劇痛。

1. 6. 4 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)定

采用ODI 對(duì)患者的功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛程度、日?；顒?dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會(huì)活動(dòng)、旅行及性生活10 個(gè)方面，滿分為50 分。分?jǐn)?shù)越高（障礙指數(shù)越高），說(shuō)明功能越差。

1.6.5 生活質(zhì)量評(píng)估

采用生活質(zhì)量量表（SF-36量表），對(duì)患者的軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色及心理衛(wèi)生進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組90例患者中，男45例，女45例；年齡45～64 歲，平均（56.3±4.9）歲；平均病程（11.8±2.0）個(gè)月；其中，39例為L(zhǎng)3與L4突出，33例為L(zhǎng)4與L5 突出，18 例為L(zhǎng)5 與S1 突出。對(duì)照組90 例患者中，男46 例，女44 例；年齡43 ～ 68 歲，平均（54.1 ± 5.3）歲；平均病程（11.6 ± 2.5）個(gè)月；其中，33 例為L(zhǎng)3 與L4 突出，27 例為L(zhǎng)4 與L5 突出，30 例為L(zhǎng)5 與S1 突出。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后IL-6水平比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 個(gè)月和2 個(gè)月后，2 組患者的IL-6 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-6水平方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后IL-6水平比較Table 1 Comparison of IL-6 level in the two groups of patients with LDH before and after treatment （±s，pg·mL-1）