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    基于絡(luò)病理論的慢性腎臟病病機(jī)及治療探析

    2021-12-02 22:01:16趙維瀟王圣治
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年2期
    關(guān)鍵詞:腎絡(luò)絡(luò)病絡(luò)脈

    趙維瀟,王圣治

    (1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032)

    慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)是以各種原因?qū)е碌脑l(fā)性或繼發(fā)性腎臟損害(病史大于3個月)為特征的一類疾病,在全球的患病率呈逐年上升趨勢[1-5],已成為嚴(yán)重影響人類健康及生活質(zhì)量的慢性非傳染性疾病,調(diào)查顯示,慢性腎臟病在我國成年人中患病率約為13.2%[6]。 CKD初期,臨床上可無明顯癥狀,隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)水腫、小便異常、脘腹脹滿、惡心嘔吐、乏力,甚或出現(xiàn)喘息、心悸等癥狀,病情反復(fù),纏綿難愈[7]。本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“腎風(fēng)”“腰痛”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”“溺毒”等范疇[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CKD的治療尚無良策,多以對癥治療、免疫抑制、腎臟替代治療等為主,具有治療藥物種類少、療效不理想、不良反應(yīng)多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等難點[9],故尋找早期防治策略具有重要意義。中醫(yī)“治未病”理念對防治CKD具有重要指導(dǎo)意義[10],且隨著絡(luò)病學(xué)的深入研究與臨床應(yīng)用,其“久病入絡(luò)”的核心思想與CKD的特征一致。本文基于絡(luò)病理論對慢性腎臟病的病因病機(jī)和辨證施治進(jìn)行初步探討。

    1 絡(luò)病理論概述

    絡(luò)病學(xué)說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其首次提出絡(luò)脈概念、循行分布、生理病理,為絡(luò)病理論奠定了基礎(chǔ);漢代張仲景進(jìn)一步發(fā)展了絡(luò)病理論,《傷寒雜病論》中提出的大黃蟄蟲丸、鱉甲煎丸、旋覆花湯等方藥,首開蟲類藥剔邪搜絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)治療絡(luò)病之先河;至清代,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”,強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”[11],使絡(luò)病理論初步形成較完善的證治體系;近年來由以吳以嶺院士為代表的絡(luò)病理論研究者,將絡(luò)病學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合,認(rèn)為絡(luò)病有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機(jī)特點,提出“絡(luò)以通為用”治療原則,并建立了“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念[12-13],為后人提供了寶貴經(jīng)驗。

    1.1 絡(luò)脈

    人體氣血運(yùn)行通道分為經(jīng)脈和絡(luò)脈兩部分,其中縱行的主干為經(jīng)脈,由經(jīng)脈分出溝通表里、網(wǎng)絡(luò)全身的分支稱為絡(luò)脈,正如《靈樞·脈度》言:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò)”[14];《醫(yī)門法律·明絡(luò)脈之法·絡(luò)脈論》提出:“十二經(jīng)生十二絡(luò),十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò),自內(nèi)而生出者,愈多則愈細(xì)小,稍大者在俞穴肌肉間,營氣所主?!盵15]由此可見,絡(luò)脈結(jié)構(gòu)層次已然明了。對于絡(luò)脈生理功能,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有如是概括,《靈樞·癰疽》曰:“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈,陰陽已張,因息乃行。”[14]吳以嶺院士經(jīng)過20余年研究,提出了絡(luò)病“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[16],從絡(luò)脈空間位置、運(yùn)行時速與常度、生理功能對其進(jìn)行了高度概括和總結(jié):絡(luò)脈如網(wǎng)狀、樹枝狀縱橫交貫,逐層分化,內(nèi)絡(luò)于府藏,外絡(luò)于肢節(jié),遍布周身,在空間位置上有外(體表陽絡(luò))、中(肌肉經(jīng)脈)、內(nèi)(臟腑陰絡(luò))分布規(guī)律,并按照一定時速與常度,使絡(luò)脈中流注運(yùn)行的氣血津液輸布到全身,起到滲灌臟腑百骸、貫通營衛(wèi)、調(diào)和氣血陰陽等作用,是維系人體生命活動的立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

    1.2 絡(luò)病病因病機(jī)

    關(guān)于絡(luò)病病因病機(jī),《黃帝內(nèi)經(jīng)》已有初步論述,《靈樞·百病始生》言:“陽絡(luò)傷則血外溢,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。”[14]到了清代,絡(luò)病理論已逐漸完善,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[17]中有“百日久恙,血絡(luò)必傷”“經(jīng)幾年宿病,病必在絡(luò)”“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病病必瘀閉”“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”等提法。

    六淫外感、七情過極、飲食勞倦、時疫邪毒等侵犯人體,由經(jīng)入絡(luò),影響氣血津液運(yùn)行,導(dǎo)致氣機(jī)不暢、血行瘀滯,日久則形成絡(luò)病,即葉天士謂“久痛必入絡(luò),氣血不行”“久病必治絡(luò),謂病久氣血推行不利,血絡(luò)之中必有瘀凝”[17]。究其原因,絡(luò)脈較經(jīng)脈相對細(xì)小,易氣血虧虛,遭受外邪,所謂“至虛之處,便是客邪之處也”。總體來說,可將絡(luò)病的基本演變過程歸結(jié)為絡(luò)脈失養(yǎng)-氣血不暢-氣滯血瘀-痰瘀濁毒蘊(yùn)結(jié)阻絡(luò)。

    2 腎絡(luò)與慢性腎臟病

    腎絡(luò)即在腎臟區(qū)域分布的小血管、微循環(huán),尤其是腎小球毛細(xì)血管袢[18]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎血管分支中形成了腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)和腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng),與絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、逐層分化、迂曲纖細(xì)的特點相似,且腎臟中血液和組織之間物質(zhì)交換功能是在其微循環(huán)部分實現(xiàn),包括微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管,這在結(jié)構(gòu)與功能上與脈絡(luò)之絡(luò)具有同一性。

    腎絡(luò)作為腎臟結(jié)構(gòu)和功能的有機(jī)組成部分,其既涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎臟排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡、內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等功能,同樣與“腎藏精、腎主水液、腎主納氣”的中醫(yī)理論相吻合,腎絡(luò)充盈,氣血津液輸布流暢,是維持腎臟生理功能的基礎(chǔ)。①藏精,是腎生理功能的核心和基礎(chǔ),腎對于精氣有良好的封藏作用,使其不能無故流失,能夠充分發(fā)揮其效應(yīng)。腎所藏之精包括先天之精和后天水谷精微,腎精、腎氣、腎陰、腎陽共稱為腎中精氣,腎精是主生長、發(fā)育、生殖、主骨、生髓、化血等功能的物質(zhì)基礎(chǔ),腎氣具有推動、促進(jìn)和固攝作用,腎陰滋潤以濡養(yǎng),腎陽溫煦以氣化,各自發(fā)揮不同生理功能,共同維持機(jī)體精氣血津液運(yùn)行與陰陽平衡[19]。腎絡(luò)正是腎藏精及腎中精氣輸布之所,腎失封藏,精氣自泄,臨床上則表現(xiàn)為蛋白尿、腎性貧血、腎性骨病、免疫力低下等[20]。②腎所主之水,實為津、液、汗、精、髓、血、乳、溺等的總稱[21]?!端貑枴そ?jīng)脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!盵22]腎主水功能,即腎中精氣的蒸騰氣化和腎司開闔功能正常,則體內(nèi)津液代謝能夠維持平衡狀態(tài),反之,可出現(xiàn)水腫、尿少、痰飲等癥,如《素問·水熱穴論》:“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為浮腫。浮腫者,聚水而生病也”[22],還可引起尿頻量多等。③腎主納氣,實則是腎的封藏功能在呼吸運(yùn)動中的具體體現(xiàn)?!额愖C治裁》說:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?!比说暮粑\(yùn)動雖然由肺主司,但肺吸入的清氣必須下歸于腎,才能維持呼吸平穩(wěn)深沉,不至于出現(xiàn)呼吸表淺、氣短喘促。

    慢性腎臟病屬本虛標(biāo)實之證,以腎虛為本、兼肺脾肝之虛損,風(fēng)、濕、瘀、毒等邪實阻滯腎絡(luò)為標(biāo),日久形成“腎虛絡(luò)瘀”的發(fā)病機(jī)制[23]。絡(luò)脈既是氣血津液運(yùn)行之所,亦是病邪傳變途徑,且由于腎絡(luò)細(xì)小迂曲致密,病理情況下,腎藏精主水等功能失司,腎絡(luò)空虛,腎府失于濡養(yǎng),濕熱瘀毒等病理因素日久蓄積,腎臟衰敗,正氣受損,氣血難以順行,瘀毒排出不暢,腎絡(luò)瘀滯受損,發(fā)為腎病。

    3 從絡(luò)論治慢性腎臟病

    針對腎虛絡(luò)瘀的發(fā)病機(jī)制,將“絡(luò)以通為用”為治療大法貫穿始終,又因其本虛標(biāo)實的病理性質(zhì),當(dāng)注意攻補(bǔ)適宜,圓機(jī)活法,靈活運(yùn)用補(bǔ)虛通絡(luò)法或祛邪通絡(luò)法。

    3.1 補(bǔ)虛通絡(luò)以治腎絡(luò)損傷之本

    腎絡(luò)空虛為CKD發(fā)病的主要原因,補(bǔ)虛扶正以驅(qū)邪通絡(luò)為治療之本[24],臨床上需精準(zhǔn)辨證,區(qū)分氣、血、陰、陽之不足,結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò),選擇相應(yīng)補(bǔ)法。氣虛者給予人參、黃芪、黨參等補(bǔ)益腎氣;血虛者選用當(dāng)歸、紫河車等填其血液;腎陰虛予熟地黃、女貞子、枸杞子、鱉甲等滋腎益精;腎陽虛則配伍鹿茸、鹿角膠、淫羊藿、肉蓯蓉、杜仲、仙靈脾等溫腎助陽之品。葉天士有云“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,補(bǔ)虛之余,配伍通絡(luò)之法,常用水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥[25]以補(bǔ)帶通,通補(bǔ)兼顧,補(bǔ)而不滯,通而不傷。

    脾運(yùn)化而主升清,腎藏精而主封藏,二者在功能上相互滋生相互影響,共成人體正氣之源;且脾為后天之本,氣血生化之源,有滋養(yǎng)先天之本——腎的作用,補(bǔ)腎配合健脾法,從臨床癥狀、腎臟功能、營養(yǎng)狀態(tài)、微炎癥、脂質(zhì)代謝、鈣磷代謝、腸道菌群等方面均對CKD治療起積極作用[26],健脾益氣常用藥物有黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等[27]。實驗研究顯示黃芪具有抗腎小管間質(zhì)纖維化、改善微炎癥狀態(tài)的作用,能促進(jìn)腎小球濾過功能恢復(fù),減輕腎絡(luò)損傷,延緩CKD進(jìn)展[28]。

    3.2 祛邪通絡(luò)以治標(biāo)

    3.2.1 祛風(fēng)通絡(luò)法 外感風(fēng)邪,或恰遇內(nèi)伏之風(fēng),內(nèi)外相招,擾動腎絡(luò),使肺脾腎功能失調(diào)。趙斐[29]認(rèn)為祛風(fēng)通絡(luò)法能夠抑制足細(xì)胞損傷,從而保護(hù)腎功能。其治可用荊芥、防風(fēng)、紫蘇葉等辛香走竄類藥物疏風(fēng)散邪,如葉天士所說“攻堅壘,佐以辛香,是絡(luò)病大旨”。然腎絡(luò)位置較深,尋常草木類藥物難以奏效,故多配伍藤類及蟲類藥物,取其纏繞蔓延、走竄通絡(luò)之象,搜剔腎絡(luò)滯留風(fēng)邪,常用藥物有清風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、鬼箭羽、烏梢蛇、地龍、全蝎、蜈蚣等[30]。

    3.2.2 化痰祛濕通絡(luò)法 久病臟腑功能失常,三焦氣化不利,水液輸布障礙,或水濕停聚,或聚津為痰,阻滯腎絡(luò),當(dāng)以化痰祛濕通絡(luò)為要[31]。治療藥物除化濕之茯苓、薏苡仁、豬苓、白術(shù)外,宜適當(dāng)配伍辛溫化飲之桂枝、細(xì)辛、干姜等。此外,濕性重著、黏滯,日久蘊(yùn)于體內(nèi)易形成濕熱之證[31],可用清熱除濕之土茯苓、白花蛇舌草、黃芩、白茅根、蒲公英等聯(lián)合祛風(fēng)濕的藤類藥物,對濕熱之邪所至腎絡(luò)瘀阻有較好療效。

    3.2.3 活血化瘀通絡(luò)法 葉天士謂“病久氣血推行不利,血絡(luò)之中必有瘀凝”,王清任“久病入絡(luò)為瘀”,瘀阻腎絡(luò)貫穿CKD病程始終,常用活血化瘀通絡(luò)之赤芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、雞血藤、三七、桃仁、紅花等草木類藥物,酌加剔邪搜絡(luò)之水蛭、地龍、虻蟲等蟲類藥,蟲草合用共奏化瘀通絡(luò)之效,使血行不滯。清代吳鞠通提出“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅不破”,如地龍性寒味咸,走下入腎,能通經(jīng)活絡(luò),清熱毒,利水道。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),活血化瘀中藥具有改善血液流變學(xué)、改善血液動力學(xué)、增加血流量、降低毛細(xì)血管通透性、改善微循環(huán)、促進(jìn)血管再生、抗血栓、抗血小板等作用[32]。潘永梅等[33]實驗研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀通絡(luò)中藥能夠減少糖尿病腎病大鼠腎臟組織中血管緊張素Ⅱ(AngII)和血管緊張素1型受體(AT1R)表達(dá),從而減輕腎功能損傷,減緩對腎小管間質(zhì)纖維化影響,改善糖尿病腎病大鼠癥狀[33]。

    3.2.4 解毒泄?jié)嵬ńj(luò)法 濁毒內(nèi)阻腎絡(luò)也是導(dǎo)致CKD進(jìn)行性發(fā)展的重要因素,隨著各種慢性腎臟病進(jìn)展,腎絡(luò)損傷嚴(yán)重,脾腎等臟腑功能衰退,出現(xiàn)濕、濁、痰、瘀等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)日久成毒,病勢纏綿,膠著難愈,更損腎絡(luò)。解毒泄?jié)嵬ńj(luò),不僅要祛除體內(nèi)邪毒,更要消除邪毒產(chǎn)生的原因,祛邪安正,多用制大黃通腑逐瘀、泄?jié)峤舛荆换⒄韧ū阈節(jié)峤舛?,清熱利濕散瘀;土茯苓、六月雪、澤瀉等健脾化濁,解毒除濕;槐花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒;昆布、海藻等軟堅散結(jié),疏通腎絡(luò)。除口服湯藥外,解毒泄?jié)嶂兴帍?fù)方制劑保留灌腸也能夠有效促進(jìn)體內(nèi)毒素的排泄[34],調(diào)節(jié)腸道菌群,改善微炎癥狀態(tài),延緩CKD進(jìn)展[35]。臨床常用中藥灌腸方中主要藥物為大黃,大黃含蒽醌衍生物,具有瀉下、解毒、活血作用;重要成分大黃素能夠抑制腎小球上皮細(xì)胞增生,緩解腎臟炎癥狀態(tài),抑制細(xì)胞外基質(zhì)形成;大黃酸下調(diào)氧化損傷標(biāo)志物表達(dá),抑制腎小球基底膜增生,從而抗腎臟纖維化[36],使毒解絡(luò)通,腎氣復(fù)來。

    4 結(jié)語

    中醫(yī)可以用絡(luò)病理論對慢性腎臟病進(jìn)行辨證治療,其主要病機(jī)為腎虛絡(luò)瘀,屬本虛標(biāo)實之證。治療時根據(jù)本病不同階段的病機(jī)特征,遵循“絡(luò)以通為用”治療總法則,精準(zhǔn)辨證,靈活用藥。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸巴ㄖ?,各有不同。調(diào)氣以活血,調(diào)血以和氣,通也。上逆者使之下行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也。虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也?!被蜓a(bǔ)而通之(補(bǔ)虛為主),或攻而通之(祛邪為主),或和而通之(攻補(bǔ)兼施),審因論治,合理運(yùn)用補(bǔ)虛通絡(luò)、祛風(fēng)通絡(luò)、化痰祛濕通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、解毒泄?jié)嵬ńj(luò)等證治之法,隨證加減,以達(dá)到減輕癥狀、保護(hù)腎功能、延緩CKD進(jìn)展的目的,為CKD中醫(yī)治療提供新的理論依據(jù)和診療思路。

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