論小柴胡湯及加減方應(yīng)用之升降出入

鄭華津，紀(jì) 偉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210023)

《傷寒雜病論》記載，小柴胡湯由柴胡(半斤)、黃芩、人參、炙甘草、生姜(各三兩)、大棗(十二枚)、半夏(半升)七味藥組成。小柴胡湯證主要由往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食，以及少陽病提綱證：口苦、咽干、目眩、脈弦構(gòu)成，即“柴胡八大證”。其辨證雖然出自六經(jīng)，亦屬八綱范疇，只要把握病證在六經(jīng)中陰陽、表里、寒熱、虛實的傳變規(guī)律，就可依據(jù)“但見一證便是，不必悉具”的辨證特點進行靈活加減應(yīng)用。正如徐大椿[1]所言：“凡可通用之方，必有加減之法?！北狙芯繉臍獾纳党鋈胫锌偨Y(jié)病證在出表、入里以及邪正交爭于半表半里的變化特點，并結(jié)合具體疾病及現(xiàn)代研究，探討仲景加減之法的辨證應(yīng)用，論述如下。

1 小柴胡湯證六經(jīng)八綱概述

1.1 從太陽病篇看小柴胡湯證

《傷寒論》第37條首提小柴胡湯：“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯?！贝藯l文說明小柴胡湯方證的病位并不在表。從“浮細(xì)”脈象上看，在表正邪交爭逐漸衰退，而軀體癥狀并不是十分明顯，多出現(xiàn)為嗜臥等氣血虛耗不榮神明的表現(xiàn)；若用汗、吐法，則津氣不足；誤下，則正衰邪進，故而采用和解法，攘外安內(nèi)。徐大椿[1]《醫(yī)學(xué)源流論》中“小柴胡之力，全在人參也”，正是此意。雖十日過經(jīng)，若脈“但浮”而不弱，說明正氣充足，就可“與麻黃湯”等汗劑驅(qū)邪外出。另一方面，此條文提到“胸滿脅痛”，有別于其他體表肢體骨節(jié)疼痛的太陽病證候表現(xiàn)以及高熱腹實的陽明病證候表現(xiàn)。胸脅部，從縱向看處于三焦中上部，從橫向看又處于皮里膜外與臟腑的中外部，因而是三陽證匯聚的樞機病位。故小柴胡湯方是應(yīng)用于病位在半表半里、病性屬陽證且虛實夾雜的方劑[2]。

1.2 小柴胡湯證的表里、虛實、寒熱

傷寒六經(jīng)不出八綱辨證范疇。就小柴胡湯證具體病機而言，張仲景在《傷寒論》第97條中已經(jīng)做了詳細(xì)論述：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之?！比绻麢C體正氣相對較充足，機體御邪能力尚存，疾病除了自然病程以外，機體多會以三陽證的形式出現(xiàn)。因太陽氣血虛弱才使邪氣乘機入少陽，繼而結(jié)于脅下正邪分爭。文中“邪氣因入”其所謂入于何地，又源于何處，答案不外乎表里相傳，屬氣之升降出入。表里本身就是一對陰陽，是作為八綱六經(jīng)中一組重要的病位概念[2]，張仲景在書中并無專論，但在多處以“救表“和”救里”的論述表現(xiàn)出來，表述上有別于五臟表里關(guān)系，如第91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！笨梢岳斫鉃槲改c道之里對應(yīng)于肢體骨節(jié)之表[2]。故而，小柴胡湯所在少陽半表半里，在兩陽之間，既需要與太陽表共筑防線，又需要助陽明太陰里所化生精氣供給正氣。綜合條文，太陽衛(wèi)外不足，少陽病可由太陽傳入半表，虛實夾雜。方中柴胡、黃芩、半夏辛開苦降，泄熱祛邪，調(diào)理氣機；人參、甘草、生姜、大棗甘溫調(diào)補，顧護正氣。小柴胡湯兼顧三經(jīng)，暢達三焦，扶正祛邪，體現(xiàn)了少陽調(diào)理樞機的特點。

2 樞機不利，變證紛起

正因半表半里的病位特點，少陽病所出現(xiàn)的癥狀就比較多，如《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！睔庥猩?，亦有出入，結(jié)合六經(jīng)傳變特點，主要表現(xiàn)在三個方面：一是邪與正爭有向上、向外的趨勢，可從半表出，如“往來寒熱”“喜嘔”等；二是邪正交爭半表半里郁熱氣結(jié)，如“胸脅苦滿”“脅下痞硬”“心煩”“胸中煩”“渴”“身有微熱”“小便不利”“咳”等；三是邪更進陷于半里，如“嘿嘿不欲飲食”“喜嘔”“或腹中痛”“腹痛而嘔”“心下悸”“熱入血室”等。所涉及的疾病種類多樣，文獻報道較多的主要有發(fā)熱與肺系疾病，以及消化、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)、婦科、腎病等疾病。

2.1 用于發(fā)熱與肺系疾病

柴胡在《中藥學(xué)》教材中屬解表藥[3]，其性味辛、苦、微寒，能疏散退熱，可疏肝解郁。小柴胡湯中柴胡用量八兩，用量之大足以泄熱開郁散邪，兼顧三經(jīng)用量不宜過輕。小柴胡方證中最典型的發(fā)熱就是“往來寒熱”，作為小柴胡方證“但見一證便是”的四證之一，應(yīng)用起來也是有前提的?！秱摗返?01條：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之；若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！逼淝疤峋褪怯商柋碜C傳來。這與厥陰病篇熱厥交替大有不同，若盲目撤熱反致“除中”；若是“陽明中風(fēng)”有潮熱亦可通過加減以和解之法治之。徐建虎等[4]通過文獻收集2 898例應(yīng)用小柴胡的古代醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)外感方面應(yīng)用頻率最高，其中“往來寒熱”為主證的占17.29%，次于提綱證“口苦”( 35.82 %)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)柴胡可以解熱、抗炎、抗病毒、抑制炎性介質(zhì)釋放及滲出等[5]，此為小柴胡湯辨證施治治療外感發(fā)熱的明確依據(jù)。不典型“往來寒熱”[6]患者，往往持續(xù)發(fā)熱不退，時低時高，需參考小柴胡湯證“口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔以及脈弦”，辨表里虛實，通過脈證合參，只要辨證得當(dāng)，對于不明原因發(fā)熱及腫瘤引起的發(fā)熱可取得明顯的退熱效果[7-8]。在藥物加減方面，依據(jù)《傷寒論》第96條之加減法：“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈?！狈抡赵拇笠?，在津氣尚足時可與桂枝助汗，使邪氣從表而出。

《傷寒論》第230條：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解。”說明小柴胡湯證主因上焦結(jié)氣不通所致。因而，肺系疾病及頭面孔竅滲出疾病也可應(yīng)用小柴胡湯。由于上焦氣結(jié)水停，聚水成痰。小柴胡湯證加減條文中“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，祛參棗防止壅滯，用五味子、干姜一收一散，溫化水飲，配合主方辛開苦降、調(diào)暢氣機，再根據(jù)具體寒熱虛實的不同進行加減。有研究采用小柴胡湯及加減治療感冒后咳嗽不愈、小兒夜間咳嗽、變應(yīng)性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、頑固性咳嗽等，效果顯著[9-13]。

2.2 用于免疫系統(tǒng)疾病

少陽證在半表半里，出于半表則兼見表證以及上焦陽證，進于半里多兼里證及下焦陽證，與邪氣交爭半表半里癥狀繁多。因此不難理解小柴胡湯證及加減方適用于廣泛的疾病譜。近年來，小柴胡湯對免疫系統(tǒng)的影響作用也備受關(guān)注。小柴胡湯在自身免疫性疾病中的免疫調(diào)節(jié)作用充分體現(xiàn)了其和解少陽的特點。小柴胡湯證的其中一項鮮明特點是“正邪分爭，往來寒熱，休作有時”，這與自身免疫性疾病以及部分腫瘤的特點相似。周真[14]研究小柴胡湯對健康人或動物中與腫瘤壞死因子、干擾素、細(xì)胞白介素相關(guān)的作用，其結(jié)果表明小柴胡湯對上述因子的作用是正向促進，其原因可能是人參、大棗、甘草在小柴胡湯中發(fā)揮了重要的免疫調(diào)節(jié)作用[15]。故而，可以因此理解“小柴胡之力，全在人參”的含義——即突出正氣及后天之本對機體及病程的積極影響。與之類似，曹峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可降低脂多糖誘導(dǎo)發(fā)熱大鼠的體溫和血清中細(xì)胞白介素-1β、細(xì)胞白介素-6、腫瘤壞死因子-α濃度，并與柴胡計量呈現(xiàn)一定的正相關(guān)。小柴胡湯本身在具有糖皮質(zhì)激素樣作用的同時，可上調(diào)糖皮質(zhì)激素受體，使糖皮質(zhì)激素增效[17]，有助于自身免疫性疾病患者減停激素，降低小柴胡湯的不良反應(yīng)發(fā)生率[18]。目前，小柴胡湯已被廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等的辨證論治中[6]。

2.3 用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病

肝屬木，主調(diào)暢氣機，心火主神志，肝氣不舒則氣滯，肝體陰而用陽，母病及子且因“母能令子虛”，故而神志多為“郁郁微煩”，或因正邪交爭氣血虛而“脈浮細(xì)而嗜臥”；軀體上除了累及所生之心火又能影響所克之脾土，故而出現(xiàn)“胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”等“郁證”的癥狀。同時，少陽樞機不利、氣機不暢也可影響經(jīng)絡(luò)的運行，肝經(jīng)至巔頂而膽經(jīng)絡(luò)兩旁，相應(yīng)部位可出現(xiàn)不同病理性癥狀。小柴胡臨床上可辨證用于少陽內(nèi)寄相火或外邪侵入，致使心膽不寧所導(dǎo)致的失眠[19]。小柴胡湯善開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢、五臟安和、陰陽平衡而神安，其加減多用于焦慮、抑郁、癔病等的治療[20]。這可能是因為小柴胡湯可升高5-羥色胺、降低谷氨酰胺，從而調(diào)節(jié)腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂[21]。此外，小柴胡的加減合方還可用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、中風(fēng)后抑郁等[22-23]，其具體藥物應(yīng)用法則為：“若胸中煩而不嘔者，去半夏人參，加栝蔞實一枚?！毙齑蟠恢^之“不嘔不必用半夏，煩不可用人參，栝蔞實除胸痹，此小陷胸之法”。加減精妙，體現(xiàn)了經(jīng)方藥簡力專之妙。

2.4 用于消化系統(tǒng)疾病

前文提到，機體少陽樞機不利，導(dǎo)致上焦氣結(jié)、中焦脾不升、胃不降、胃氣不和，腹中氣滯。小柴胡湯證條文：“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。”在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，柴胡“治心腹胃腸中氣結(jié)，飲食積聚寒熱邪氣，推陳致新”，配合加量的芍藥“治邪氣腹痛，除血痹破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，祛邪行氣，緩急止痛，推陳致新，恢復(fù)脾胃升降氣機[24]?？杀孀C用于治療糖尿病胃輕癱、胃食管反流病、慢性膽囊炎、腸易激綜合征、消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎、老年性便秘等[24-29]。另外，小柴胡湯原文加減提到“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩”，半夏消痰飲，渴故不用，重用人參、栝蔞根生津止渴。小柴胡湯調(diào)三焦，行津氣以治渴，多以咽干而渴、口干苦、脅肋隱痛、心煩、脈弦等為主證，辨治消渴，治療糖尿病[30]。

小柴胡湯對于肝病如肝炎、肝纖維化及黃疸等也有顯著作用。小柴胡湯加減條文提到：“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。”《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“柴胡味苦平，主心腹，治心腹胃腸中氣結(jié)，飲食積聚寒熱邪氣，推陳致新?！迸淠迪爠t疏肝養(yǎng)陰、軟堅散結(jié)。江山等[31]研究小柴胡湯對肝纖維化大鼠的抗肝纖維化作用，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯能升高大鼠白介素-2水平，降低白介素-6水平，減輕肝損傷，從而干預(yù)肝纖維化。曾奕瑋等[32]對小柴胡湯聯(lián)合核苷類藥物治療乙型肝炎肝纖維化的臨床療效進行了薈萃分析，結(jié)果顯示該聯(lián)合用藥對抗肝纖維化有益。小柴胡湯還可以通過下調(diào) JAK2-STAT3通路的表達，治療大鼠肝纖維化[33]。孫嫵弋等[34]開展了對中藥和天然藥物治療肝纖維化的研究，結(jié)果顯示，小柴胡湯具有抑制肝炎病毒復(fù)制的作用，從病因上可以阻斷病毒性肝炎的發(fā)病過程；小柴胡湯同時具有保護和促進肝細(xì)胞再生的作用，以及抗炎作用，并可作用于T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞參與免疫調(diào)節(jié)；可用于病毒性肝炎、肝纖維化、慢性乙型肝炎合并慢性膽系疾病等以脅下痞硬、默默不欲飲食為主要表現(xiàn)的疾病[35]。國外小柴胡湯說明書提及不得與干擾素聯(lián)用的禁忌[36]，認(rèn)為聯(lián)用可能會增加肺間質(zhì)病變風(fēng)險，盡管概率很低，但不能忽視。在減輕肝功能損傷方面，小柴胡湯可促進肝內(nèi)合成與代謝，增強肝細(xì)胞對有害因素的抵抗能力[37]。近年來的網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究[38]顯示，小柴胡湯可能是通過調(diào)控細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡、調(diào)控炎癥因子的表達從而發(fā)揮保肝作用。

2.5 用于婦科與腎系疾病

婦人中風(fēng)往來寒熱或者傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，正當(dāng)“血弱氣盡，腠理開”，因而“邪氣因入”導(dǎo)致“熱入血室”，此乃乘虛而入，屬順勢而為，仍可予小柴胡湯和解，不可發(fā)汗誤治亡津液。小柴胡湯辨證用于行經(jīng)發(fā)熱、感冒、頭疼、焦慮抑郁以及更年期綜合征等都有較好療效?！督饏T要略》提及“產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”，因而在肝血虧虛、陽氣偏亢的狀態(tài)下依然可以辨證施治使用小柴胡湯，而不拘泥于后世“柴胡截肝陰”的說法[39]?！盁崛胙?，其血必結(jié)”，對于外感引起的腎系疾病也可看作“熱入血室”乘虛而入的表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“胃者腎之關(guān)”之說，慢性腎炎患者脾土不能制腎水，水飲浸滯脾土，脾不升清、腎不攝精則有蛋白尿，胃氣不降故見嘔吐，腎失氣化則少尿，“熱入血室”正邪交爭而發(fā)熱。對于腎病嘔而發(fā)熱可結(jié)合《傷寒論》第379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”以及“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”等條文辨證論治加減處方，主暢三焦氣機，攻補兼施。丁世永等[40]將小柴胡湯辨證應(yīng)用于慢性腎小球腎炎，臨床研究結(jié)果顯示，小柴胡湯可以通過調(diào)節(jié)慢性腎小球腎炎少陽病患者機體免疫紊亂而改善炎癥，如調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞平衡、Th17細(xì)胞功能等。其他方面如男科、耳鼻喉科等的疾病亦可根據(jù)辨證異病同治。

3 結(jié)語

綜上所述，小柴胡湯的應(yīng)用出自傷寒六經(jīng)，未出八綱辨證，實則兼顧三焦、涉及五臟。基于少陽病半表半里的特殊病位，疾病在傳變過程中可由正氣之盛衰與病邪之深淺產(chǎn)生出表、入里以及交爭與半表半里等不同的病證狀態(tài)。同時，結(jié)合發(fā)病時機體可有合病與并病的特點，由此衍生出了小柴胡湯及其加減所治療的疾病譜呈現(xiàn)出多樣性的特點，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念、辨證論治、異病同治的特點及優(yōu)勢，也體現(xiàn)出“和法”作為經(jīng)典治療方法的獨特優(yōu)勢。