《醫(yī)門法律》之論痢疾

郭佳怡，周天羽

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

《醫(yī)門法律》共分為6卷，為清初三大醫(yī)家之一喻昌編撰[1]。該書于順治十五年，以單行本和《喻氏醫(yī)術三種》叢書本兩種形式流傳。此書專門區(qū)分不同疾病的癥狀相似的地方，辨別毫厘之差，為后代醫(yī)家臨床診斷提供依據。喻昌，字嘉言，號西昌老人，清初時人，生于江西新建，今江西南昌人[2]。他從事臨床工作數十年，有豐富臨床經驗，在中醫(yī)理論方面頗有造詣，一生悉心攻讀《傷寒論》《黃帝內經》等經典著作，有其專門一套理論，并倡導三綱學說[3]。他著重于臨床時悉心辨證辨病，倡導治療規(guī)范，亦很有學術價值，代表著作有《寓意草》《醫(yī)門法律》《尚論篇》[4]。其中《醫(yī)門法律》是喻昌研讀大家之作，結合臨床經驗，總結出一套“論、法、律”準則，觀點簡潔明了，內容豐富多彩，在病種方面也涉及各類疾病。此外，其提出治療痢疾用敗毒散“逆流挽舟”，進退黃連湯治療關格，被后世醫(yī)家高度贊揚。他著重引用《黃帝內經》《傷寒論》對于“痢疾”的描述，提出自己對痢疾的認識，在定義、治療等方面提出了自己獨到見解。在研讀《醫(yī)門法律》的基礎上，本文著重對于痢疾的治療進行了整理分析，簡要整理了文中對于“痢疾”病因病機、誤治案例及三大禁忌的研究。

1 痢疾中醫(yī)病因病機

痢疾主要臨床表現為大便次數增多、腹痛、黏液膿血便，并伴有里急后重感，與西醫(yī)潰瘍性結腸炎臨床表現相似。其病情嚴重程度不一，病情反復發(fā)作或長期拖延后發(fā)展為慢性病，與結腸癌關系密切。這種病多因邪侵肌表，內蘊大腸；或飲食不節(jié)，導致脾運化功能失常，濕濁內生，與氣血相搏，血敗肉腐，醞釀成膿；或損傷脾胃，升降失常；或情緒受影響，導致肝郁、肝強脾弱，脾虛運化無力，如《醫(yī)方考》說：“瀉責之脾，痛責之肝……故令痛瀉?！盵5]或素體脾腎不足而發(fā)起。程龍艷等[6]認為本病多因脾胃虛弱，脾失健運，小腸失去分清泌濁之功能，大腸傳導功能受阻，濕熱、瘀血壅滯于腸中所致。而石洋等[7]認為濕熱貫穿疾病始終，濕邪為病，常與熱邪、暑邪，甚至寒邪、風邪一起出現。所犯部位分上下表里，轉歸有寒化、熱化之異以及偏虛偏實之別。因此濕濁所致病癥較為復雜，并提出了“從濕熱治病”。病程日久，傷及脾胃，脾虛下陷，腎虛不顧則在證候轉化過程中出現脾虛濕困，破腎陽虛之證[8]，脾虛日久，產生濕濁，長時間郁于體內，熱邪自生，脾失健，濕熱生為最重要病機[9]?？傮w來說，本病基本病因為氣質濕熱、血瘀、痰濁。

2 喻昌對痢疾的認識

2.1 厥陰病下利與痢疾區(qū)別

喻昌言：“痢疾一證，難言之矣?！绷〖惨幻?，《靈樞》《素問》謂之“腸澼”，亦曰“帶下”。在東漢張仲景《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》篇中將“痢疾”“泄瀉”統(tǒng)稱為“下利”，列為一門?！秱摗へ赎幉⊥吕费裕骸皞奈迦?，腹中痛，若轉氣下趣少腹者，此欲自利也”[10]，名為自利。喻昌提出：“六腑之氣絕于外者，手足寒；五臟之氣絕于內者，下利不禁”“是則厥而且利，為虛寒至極……若痢證則能食者不死，發(fā)熱者多死?！绷枤猓荒軠仂慵∧w，則四肢冰冷。陽氣虛則陰盛上逆，導致嘔吐噦。五臟之陰氣，陰虛不固守體內，則泄瀉不禁，嚴重者中脫形衰，消瘦無力，《傷寒論》所提出的厥利者能進食表示胃氣即將衰敗，情況愈加不好。而發(fā)熱之人由于正氣存內，激發(fā)于外，正邪相搏，直到汗出，疾病則逐漸痊愈。痢疾能進食表示胃氣復而趨于好轉，發(fā)熱往往是厥陰心包與厥陰肝郁有熱，多傷及腸道，甚則危及血分，熱盛肉腐，故見便下膿血，病情不見好轉。并且，厥陰病位偏于下，對于下利可以分為寒利、熱利及兩者夾雜之下利，對于其治療也不能同一而言。喻昌認為痢疾與厥利是癥狀相反的兩種疾病，對于大多數人屢次嘗試將兩者同一而治卻得不到預期的效果，缺乏事實根據就學其治病，在文中給予了否定。

2.2 治療暑秋傷暑之痢疾

“冬月傷寒，已稱病熱……十倍于冬月矣?！盵11]夏秋季節(jié)傷暑濕熱所致下利嚴重程度遠超于冬月傷寒所致下利。喻昌言：“外感三氣(即暑、濕、熱)之熱而成下痢……一二劑即可治愈……失于表者，外邪但從里出，不死不休。”[12]故喻昌逆其病勢、逆其常法，辛散透表。祛邪外出，死癥可活，危證可安。喻昌治療痢疾初期，并感受外邪侵襲于表者，運用逆流挽舟法，效果較佳，并且對痢疾反復發(fā)作，病程較久的患者有助于陽氣恢復[13]?！熬美叭胗陉?，身必不熱，間有陰虛之熱，則熱不休?！盵14]將清其虛熱，使邪從表出，熱自然消退。其中，“逆流挽舟”之代表方為活人敗毒散，是喻昌用于治療痢疾的一種常用方劑?！芭嗥湔龤?，敗其邪毒”，原為兒童行氣未充，放入少量人參以增強正氣以御邪，現成為老年人、大病后、生子后體內正氣不足，以及素來體虛者，具有良效。周雯等[15]總結了喻昌針對痢疾四難治之證，分別提出了治痢四法，用逆挽法治療外感挾濕型痢疾，效果顯著?！胺蚓昧≈}，深入陰分，沉澀微弱矣。忽然而轉弦脈”[16]；“久痢陽氣下陷，皮膚干澀，斷然無汗……是以腹中安靜，而其病自愈也”。由此看出，活人敗毒散可激發(fā)少陽之氣，使脈象改變，疾病趨于好轉。病程日久，陽氣不足，活人敗毒散可以增強陽氣，祛除外邪，汗出則疾病自愈。方中羌活、獨活共為君藥，其性辛溫，易發(fā)散表寒，祛除全身濕邪，并可通絡止痛；臣藥為：柴胡疏風散熱，川芎通絡止痛，助羌活、獨活二藥發(fā)表退熱、宣痹止痛；佐藥為：茯苓健脾滲濕，利水消腫，前胡散風清熱、降氣化痰，枳殼理氣寬胸，桔梗上可開宣肺氣。諸藥合用可通調肺脾，舒緩胸膈，祛除痰濕。生姜散表寒，甘草調和諸藥，并降氣止咳；薄荷發(fā)散外邪。

3 痢疾兼證

喻昌在文中對痢疾兼證進行了詳細分析。《金匱要略·嘔吐啤下利病脈證治》云：“下利已瘥，至其年月日時復發(fā)者，以病不盡故也。當下之，宜大承氣湯。”[17]喻昌指出，休息痢日久，反復發(fā)作，表示正氣虛弱，邪氣入侵，此時不應用下法；當痢疾停止發(fā)作一段時間，又下利便血，說明正氣已恢復，但內有積熱未清除干凈，此時用大承氣湯下之，藥到病除。對于白痢而服用辛熱之藥，喻昌總結出兩個原因：一是辛熱之藥能清除腸胃的瘀積，氣血雙和，燥濕運脾[18]；二是曾用過寒涼之藥疏通腸道積熱太過，導致脈微沉細，四肢厥冷，于是用溫補之品益氣升陽和胃。對于肛門痛者，萬明民等[19]認為芍藥湯適用于濕熱邪毒留于腸腑，致氣血失調之里急后重、肛門灼熱感，與文中喻昌觀點不謀而合。

4 治療痢疾三大禁忌

治療痢疾應當分清標本先后，不能一味慣用苦寒類藥。凡治痢不分標本先后，概用苦寒者，醫(yī)之罪也[20]。痢疾一癥，病勢趨下。后人治療痢疾，通常引病邪從下而去，但沒有追究其根本，不分表里虛實，而多以清大腸濕熱為基本，大量應用苦寒藥，傷其脾胃，這是錯誤做法，勢必使邪實愈加深陷，日久都不得好轉。皮毛腠理是人體防御外敵第一道防線，如若感受外邪，則衛(wèi)陽被郁，營氣澀滯，毛竅閉塞。同樣，我們可將腸道黏膜視為大腸的防線，其功能失常，使?jié)駸嶂坝袡C可乘，則可致腹痛腹瀉甚至膿血便[21]。故選取辛涼升提性質的解表藥，引邪外出，防止邪陷入陰分，恢復少陽生發(fā)之氣，使邪從表而解。

治療痢疾應分清病情虛實，不能一成不變，慣用老方。凡治痢不審病情虛實，徒執(zhí)常法，自恃顓門者，醫(yī)之罪也[20]?！渡蚴献鹕鷷吩疲骸按蟮至≈「瓭u至腸胃之病”，認為濕熱是本病產生的關鍵因素[22]?！毒霸廊珪吩唬骸胺怖锛焙笾兀≡趶V腸最下之處，而其病本，則不在廣腸，而在脾腎?！盵23]痢疾初期以邪實為主，寒邪、濕邪、熱邪客脾與大腸，病性邪實為主；后期肝、脾、腎臟腑失調，邪氣交阻，氣血相互搏結，寒熱錯雜，病情虛實夾雜。在寒熱不知、虛實不分的情況下，按常用藥，不知變通，則延誤病情。如若患者反復發(fā)病，那么脾腎之陽就處于長期損耗狀態(tài)。腎脾各為先后天之本，他們相互影響、相互提升。脾陽源于腎陽，脾功能運作正常，依靠于腎陽對其的溫煦作用；若脾不制腎，導致命門火衰，蒸化失司，則大便稀薄，泄瀉無度?！夺t(yī)方集解》言：“大補下焦元陽，使火旺土強，則能制水而不復妄行矣。”[24]喻昌以此來警示后人，需通過患者具體癥狀及四診來分析其病情，辨其虛實，對癥下藥。

治療痢疾需要判斷所受濕熱的程度，不能使用丸劑?！胺仓瘟〔环炙軡駸岫喙?，則投合成丸藥誤人者，醫(yī)之罪也?！盵20]金元醫(yī)家李東垣說：“湯者，蕩也，去大病用之?！盵25]“丸者，緩也，舒緩而治之也”，丸劑較為舒緩，不論是吸收還是藥效都更為持久，體積較小，便于攜帶與服用，適合慢性遷延性疾病，如有毒性藥物難入煎劑時，如輕粉、芫花、硫黃可加進丸劑中，但是毒性較大，即使疾病好轉，毒性存于體內，對身體本較虛弱的患者傷害較重，并逐漸深入。故喻昌提示后人選擇劑型時根據藥物性質、病情變化以及用藥方式，采用相應服用方法。

5 結語

喻昌在研讀《傷寒論》的基礎上，結合臨床診治經驗，以治痢為主要研究內容，展開了喻氏治療用藥的探討，深入闡述痢疾發(fā)生、發(fā)展等變化規(guī)律及臨床誤治案例，為臨床實踐提供了思路和方法。喻昌用逆挽法治療痢疾的思想對于當今潰瘍性結腸炎治療有重要指導意義。