壓力治療在骨科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防治中的應(yīng)用

陶魯銘 李春民

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科，北京 100020

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是外科手術(shù)術(shù)后臥床患者常見的并發(fā)癥。VTE在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）、下肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等骨科手術(shù)術(shù)后制動的患者中更為常見[1]。據(jù)報道，在西方國家，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的發(fā)生率為40%～79%，PE的發(fā)生率為7%～30%；TKA后VTE的發(fā)生率為40%～84%，PE的發(fā)生率為0.5%～1.8%[2-5]。此外，持續(xù)不緩解的VTE不但會增加血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)病率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，而且會增加額外的治療費用，因此，早期預(yù)防血栓事件至關(guān)重要。目前，藥物抗凝療法廣泛用于預(yù)防VTE，并且其抗栓效果得到廣泛認可，但藥物抗凝療法存在增加出血的風(fēng)險，并且不能用于存在抗凝藥物禁忌證的患者（如伴有內(nèi)臟出血等）[6]。在預(yù)防VTE方面，壓力抗栓治療通過體外物理加壓，加速靜脈血液回流，減少血栓形成，對于有抗凝禁忌證、有較高出血風(fēng)險的患者具有很高的安全性[7]。目前在國內(nèi)已有學(xué)者對不同壓力抗栓裝置的治療效果進行總結(jié)和比較[8-9]。本文對骨科術(shù)后通過機械壓力抗栓治療的療效研究進展進行述評。

1 壓力抗栓治療的原理及方法

壓力抗栓法主要通過壓力裝置對肢體進行擠壓，減少下肢靜脈的橫截面積，從而提高下肢靜脈血流速度，有效減少血液滯留。隨著對壓力抗栓治療研究和認識的不斷深入，壓力抗栓法對VTE的治療效果得到了廣泛認可。壓力抗栓裝置包含多種，其中間歇性充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression，IPC）和循序減壓彈力襪（graduate compression stocking，GCS）是目前常用的兩種壓力治療方法。

目前，壓力治療已廣泛應(yīng)用于血管外科、神經(jīng)外科、外科重癥監(jiān)護室等科室。但是，關(guān)于壓力抗栓治療預(yù)防VTE的有效性一直存在爭議。Macatangay等[10]進行的一項前瞻性雙盲試驗通過評估患者的依從性，對壓力抗栓療法的有效性進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，宣教前后患者的遵囑情況并無明顯改善。由于行壓力治療患者的依從性較差和相關(guān)費用的產(chǎn)生，建議對于預(yù)防血栓，應(yīng)優(yōu)先考慮其他方法，特別是在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝治療。

GCS預(yù)防骨科患者發(fā)生VTE的效果尚存在爭議[11]。然而，在抗栓效果方面，與GCS相比，IPC能夠更好地降低VTE的發(fā)生風(fēng)險[12]。Ferree和Wright[13]的研究發(fā)現(xiàn)IPC的抗栓效果明顯好于GCS。在IPC和GCS兩種抗凝方式的選擇上，多數(shù)學(xué)者傾向于前者。在對IPC預(yù)防血栓效果的研究中，Koo等[14]和Choi等[15]對兩種常用機械壓力抗凝裝置（雙側(cè)交替加壓裝置和雙側(cè)同步加壓裝置）的抗栓效果進行比較，結(jié)果顯示，不同的機械壓力抗凝裝置在DVT的發(fā)生情況、血流動力學(xué)參數(shù)，以及血栓預(yù)防方面均無顯著差異。Zhao等[16]通過使用不同類型的IPC對121例THA后患者出現(xiàn)VTE的預(yù)防效果進行回顧性分析，結(jié)果顯示，小腿-大腿充氣加壓裝置比足底充氣加壓裝置在術(shù)后早期階段能更好地減輕下肢水腫，而在預(yù)防下肢DVT方面，二者無顯著差異。

2 壓力抗栓治療在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用

近年來，在TKA、THA術(shù)后預(yù)防VTE發(fā)生的問題方面，多項研究發(fā)現(xiàn)，單獨使用壓力抗栓治療的方案不但能夠有效預(yù)防DVT的發(fā)生，而且具有效果強、價格低的優(yōu)勢[2,4,17-18]。Park等[19]比較了489例TKA后單獨使用機械壓力裝置與其聯(lián)合LMWH抗凝療法后患者血栓事件、出血事件的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行兩種治療方案患者術(shù)后DVT和PE的發(fā)生率無顯著差異，而在出血相關(guān)并發(fā)癥方面，前者顯著低于后者。因此，機械壓力治療的應(yīng)用不但可以有效預(yù)防血栓的發(fā)生，并且可以減少出血事件的發(fā)生。Park等[20]收集了1933例TKA后患者的臨床資料，探討了單獨使用機械壓力裝置患者發(fā)生有癥狀VTE的概率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨使用機械壓力裝置對有癥狀VTE患者的預(yù)防效果較好，并且患者盡管在術(shù)后治療過程中出現(xiàn)有癥狀的VTE，但只要立即給予有效的藥物進行抗凝治療，就不會造成明顯的血栓后遺癥。Kim等[18]進一步分析了874例TKA術(shù)后僅接受壓力治療的患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)單獨使用壓力治療后，患者血栓的發(fā)生率很低，并且對于發(fā)生血栓的患者，無論血栓的位置和大小如何，最終均可以全部緩解，并且未出現(xiàn)PE。Hou等[21]證實了上述觀點，對于關(guān)節(jié)術(shù)后早期已存在下肢DVT的患者，IPC療法是一種安全的治療方式，并且不會增加PE的發(fā)生風(fēng)險。

目前，普遍認為應(yīng)用機械壓力抗凝聯(lián)合藥物抗凝治療比單獨應(yīng)用藥物抗凝治療的效果更佳[22-24]。聯(lián)合抗凝療法具有減少化學(xué)藥物用量、降低出血風(fēng)險、安全性高、抗凝效果好等優(yōu)勢。Wan等[25]對IPC、LMWH抗凝及IPC+LMWH三種抗栓方法的治療效果進行了比較，結(jié)果顯示，對于重癥創(chuàng)傷伴有高VTE及出血風(fēng)險的患者，IPC+LMWH抗栓效果明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用IPC和LMWH的抗栓方法，而后二者的效果相當(dāng)。因此，對于有肝素禁忌證的重癥患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的一般情況選擇恰當(dāng)?shù)目顾ǒ煼?，而對于無肝素禁忌證的重癥患者，以IPC+LMWH聯(lián)合應(yīng)用方案為最佳選擇。Odeh等[26]為了盡可能地減少VTE的發(fā)生率，并嘗試使化學(xué)藥物抗凝產(chǎn)生的不良反應(yīng)最小化，對全關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者結(jié)合其一般情況進行血栓風(fēng)險分層；對高?；颊卟捎幂^強的抗凝治療，而對一般危險性的患者聯(lián)合采用國際推薦劑量的阿司匹林和序貫充氣加壓裝置（sequential pneumatic compression device，SPCD）進行治療。結(jié)果顯示，通過風(fēng)險分層后，兩組患者出現(xiàn)血栓不良事件的發(fā)生率和再入院率均有所降低，并且后者的醫(yī)療費用明顯低于前者。因此，對全關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行風(fēng)險分層，進而對一般危險性的患者聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和SPCD預(yù)防血栓事件發(fā)生，是安全且更加經(jīng)濟的。

Snyder等[27]對壓力抗栓治療時間進行了進一步的研究，共收集了100例TKA術(shù)后患者的臨床資料，患者分別于住院期間使用機械性的壓力裝置（mechanical compression device，MCD）抗栓治療和出院后繼續(xù)使用MCD抗栓治療6周，各50例，探討兩者的DVT發(fā)生情況；通過術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)，出院后繼續(xù)使用MCD治療患者的DVT發(fā)生率為0%，而僅于住院期間使用MCD治療的患者DVT的發(fā)生率為23.1%，因此，在使用國際推薦劑量的阿司匹林治療方案的基礎(chǔ)上延長MCD的治療時間，能夠明顯提高對DVT的預(yù)防效果，更長遠地預(yù)防低危DVT患者TKA術(shù)后血栓事件的發(fā)生。

3 壓力抗栓治療在創(chuàng)傷外科中的應(yīng)用

下肢骨折的患者需要長期臥床，增加了下肢血栓的發(fā)生率，因此，機械壓力抗栓治療亦廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷后制動患者中。Kurto?lu等[28]提出對于存在高血栓風(fēng)險的創(chuàng)傷后及大手術(shù)后重癥監(jiān)護室患者，IPC抗栓是一種有效且安全的預(yù)防DVT和PE發(fā)生的方法。Nakanishi等[29]將壓力抗栓裝置應(yīng)用于下肢石膏固定患者，通過超聲測定股靜脈最大血流速度（peak blood velocity of the superficial femoral vein，PBVFV）和腘靜脈最大血流速度（peak blood velocity of the popliteal vein， PBVPV），結(jié)果顯示，對大腿在仰臥位和坐位行間歇性加壓治療，可明顯提高PBVFV和PBVPV，有助于預(yù)防下肢石膏固定患者DVT的發(fā)生。Nam等[30]進行的一項回顧性病例對照研究評價了術(shù)前壓力抗凝治療對術(shù)后VTE預(yù)防效果，將539例髖部骨折手術(shù)（hip fractures surgery，HFS）患者分為術(shù)前未接受機械壓力抗栓治療組和術(shù)前接受機械壓力抗栓治療組，比較兩組患者術(shù)后有癥狀VTE的發(fā)生率，結(jié)果顯示，術(shù)前接受機械壓力抗栓治療組患者術(shù)后有癥狀VTE的發(fā)生率明顯低于術(shù)前未接受機械壓力抗栓治療組患者，因此，術(shù)前機械抗栓治療在預(yù)防術(shù)后VTE的發(fā)生方面具有額外的功效，并且未增加HFS術(shù)前出血的風(fēng)險。

4 壓力抗栓治療在脊柱外科中的應(yīng)用

在脊柱外科領(lǐng)域，VTE是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率很高。Matsumoto等[31]對26例不使用抗凝藥物的SCI患者DVT的發(fā)生時間進行研究，發(fā)現(xiàn)DVT多發(fā)生在脊髓損傷的急性期，而且癱瘓越嚴重，DVT的發(fā)生率越高，并且提出物理抗栓治療（GCS和IPC）不能有效預(yù)防SCI后DVT的發(fā)生。Credeur等[32]研究了SCI患者使用IPC 1 h是否可以很快增加血流誘導(dǎo)的流體剪切力，從而提高血管內(nèi)皮細胞功能，結(jié)果顯示，15 min內(nèi)流體剪切力增加，1 h后血管內(nèi)皮功能明顯提高。說明壓力抗栓治療雖然對于SCI患者急性期的抗栓效果不如藥物抗栓治療，但有助于血管內(nèi)皮細胞功能的改善。近年來，機械壓力抗栓治療應(yīng)用于脊柱術(shù)后患者的相關(guān)研究較少，可能與脊柱術(shù)后血栓事件的發(fā)生率較低有關(guān)。Nicol等[33]對1985—1995年1111例腰椎手術(shù)患者血栓事件（DVT及PE）的發(fā)生率進行研究，與血栓事件高發(fā)的下肢手術(shù)相比（DVT發(fā)生率14%，PE發(fā)生率2.9%），腰椎術(shù)后VTE的發(fā)生率明顯較低（0.29%），并且與是否使用抗凝藥物無關(guān)。由于脊柱術(shù)后血栓事件的發(fā)生率較低，術(shù)后一旦局部出血、血腫形成，會對神經(jīng)、脊髓造成壓迫，從而導(dǎo)致嚴重的后遺癥，不建議常規(guī)使用抗凝藥物，因此壓力抗凝療法是更優(yōu)的抗栓選擇。有研究對200例頸椎術(shù)后和139例腰椎術(shù)后患者單獨使用充氣壓力襪預(yù)防血栓，結(jié)果顯示，充氣壓力襪的抗栓效果與低劑量肝素相當(dāng)，并且明顯降低了出血風(fēng)險[34-35]。Kurtoglu等[36]比較了IPC和LMWH對頭顱/脊柱創(chuàng)傷患者的抗栓效果，也印證了上述觀點。

5 壓力抗栓治療在PTS治療中的應(yīng)用

PTS是DVT的遠期并發(fā)癥。在DVT發(fā)生后，若沒有得到及時有效的治療，20%～50%的患者會發(fā)展為PTS，主要表現(xiàn)為下肢墜脹感、疼痛、瘙癢、肌肉痙攣等，嚴重者會出現(xiàn)皮膚潰瘍，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量，延長住院時間，提高再入院率，并增加后續(xù)醫(yī)療費用[37]。除了抗凝藥物治療外，壓力治療也是治療PTS的重要手段[38]。Aschwanden等[39]探討了急性DVT形成后延長壓力襪治療時間是否可以預(yù)防PTS的發(fā)生，結(jié)果顯示，急性DVT后延長壓力襪治療時間可明顯減少其臨床表現(xiàn)，并且可以預(yù)防PTS患者的皮膚發(fā)生改變，但對于已發(fā)展為PTS的晚期患者，是否采用壓力襪治療可以用于預(yù)防晚期患者皮膚潰瘍的發(fā)生，結(jié)論尚不清楚。Subbiah等[40]的一項薈萃分析提示壓力治療并沒有顯著減少PTS的發(fā)生，但當(dāng)前資料證據(jù)不夠充分，最終結(jié)論仍需要更多研究的支持。

6 小結(jié)與展望

VTE是骨科術(shù)后患者的常見并發(fā)癥。在關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷和脊柱外科，與藥物抗栓治療相比，機械壓力抗栓療法在預(yù)防血栓和PTS發(fā)生方面起到重要的作用，其優(yōu)點在于大部分患者可以耐受壓力治療，且壓力治療不會增加出血風(fēng)險。對于腎功能不全、腦卒中、妊娠等存在高出血風(fēng)險疾病及其他抗凝禁忌證的患者，機械壓力抗栓療法具有一定的優(yōu)勢，并且被認為是安全性較高、價格低廉的抗栓方法[41]。對于預(yù)防SCI患者急性DVT，機械壓力抗栓療法的療效可能不如藥物預(yù)防，但有利于促進血管內(nèi)皮細胞功能的恢復(fù)。目前，壓力抗栓治療已應(yīng)用于下肢DVT的防治，以及靜脈功能不全、淋巴水腫及糖尿病足的治療，并取得一定的治療成果[42]。在骨科各亞學(xué)科患者的抗栓治療中，壓力治療的效果依然存在一定的爭論，雖然在關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷外科中的研究相對充分，但仍期待更多高質(zhì)量的結(jié)果加以證實，并且與骨科壓力抗栓相關(guān)的危險因素尚不清楚，需要擴大樣本量進行進一步的研究。