超聲造影診斷1例孤立性髂內(nèi)動脈瘤并發(fā)髂外靜脈及輸尿管受壓

王 瑜 季春艷

攀枝花學院附屬醫(yī)院（攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）超聲科，四川 攀枝花 617000

髂動脈瘤常與腹主動脈瘤并發(fā)，不伴有腹主動脈瘤的孤立性髂動脈瘤（isolated iliac artery aneurysm，IIAA）發(fā)生率很低[1]。由于解剖的特殊性，早期IIAA患者的臨床表現(xiàn)隱匿，可出現(xiàn)周圍組織壓迫的癥狀，但是，一旦突發(fā)破裂出血，死亡風險較高[2-4]。超聲造影能夠?qū)ζ浔M早地進行診斷，從而為最佳治療方案的選擇提供依據(jù)。本文對攀枝花學院附屬醫(yī)院（攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）收治的1例超聲造影診斷孤立性髂內(nèi)動脈瘤伴髂外靜脈及輸尿管受壓患者的病歷資料進行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻對其臨床特征及超聲造影在其診斷中的臨床應(yīng)用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者男，73歲，以“左腹股溝區(qū)及雙下肢疼痛1周”入院。無誘因出現(xiàn)左腹股溝疼痛及雙下肢陣發(fā)性酸脹痛（左側(cè)較明顯），無間歇性跛行，入院后出現(xiàn)左下肢進行性腫脹。既往有腰椎病、膝關(guān)節(jié)退行性改變、高尿酸血癥史，無高血壓、糖尿病病史。入院前計算機斷層掃描（computer tomography，CT）平掃提示L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，膝關(guān)節(jié)退行性改變，游離體形成；血肌酐升高（204 μmol/L），尿素氮6.72 μmol/L；入院后超聲造影示：左側(cè)髂內(nèi)動脈中遠段可見向外膨出的囊袋狀低-無回聲區(qū)（范圍6.8 cm×4.8 cm），瘤頸內(nèi)徑3.2 cm，中央?yún)^(qū)顯影劑充填范圍5.0 cm×2.6 cm，周圍低回聲區(qū)域內(nèi)未見顯影劑灌注，其近心段及遠心段髂內(nèi)動脈顯影劑充盈（圖1A）；左側(cè)髂外動脈遠心段局部稍受壓，管腔稍變細；左側(cè)髂外靜脈遠心段延至股靜脈管腔內(nèi)均可見不規(guī)則環(huán)狀低回聲附壁，中央可見細窄顯影劑明顯緩慢通過。超聲造影診斷為孤立性左側(cè)真性髂內(nèi)動脈瘤伴血栓形成；左側(cè)髂外靜脈中遠段局部受壓致左側(cè)髂外靜脈遠心段至股靜脈附壁血栓形成、血流瘀滯；二維超聲診斷左腎盂輕度積水（考慮左輸尿管盆腔段受壓所致）。行血管外科數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，選擇左側(cè)髂內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)進行治療(術(shù)前DSA孤立性左側(cè)髂內(nèi)動脈瘤顯影，范圍6.0 cm×5.0 cm，術(shù)后瘤體顯影明顯延遲變淡）。術(shù)后第6天超聲造影復(fù)查提示左側(cè)髂內(nèi)動脈瘤內(nèi)顯影范圍為3.6 cm×1.9 cm，較術(shù)前明顯減小，瘤體內(nèi)血栓范圍增大（圖1B）；左側(cè)髂外動脈顯影劑充盈良好，受壓消失；左側(cè)髂外靜脈遠心段至股靜脈仍有附壁血栓形成，顯影劑順利通過，較對側(cè)緩慢；二維超聲仍可見左腎盂輕度積水，較前略減少。

圖1 左側(cè)髂內(nèi)動脈真性動脈瘤栓塞術(shù)前后灰階超聲及超聲造影圖像

2 討論

臨床上，孤立性髂內(nèi)動脈瘤很少見，解剖位置深在，且盆腔腹膜后間隙空間相對狹小，當瘤體較大或破裂后可壓迫周圍組織器官，從而引發(fā)相應(yīng)的癥狀或體征，早期瘤體破裂受周圍空間限制，失血表現(xiàn)可不明顯，但仍有繼續(xù)破裂出血乃至死亡的風險，因此，應(yīng)該盡早明確診斷后選擇恰當?shù)闹委煼绞絒3,5-6]。本病例為孤立性左側(cè)髂內(nèi)動脈瘤伴血栓形成，體積較大，呈囊袋狀向外膨出，造成相鄰區(qū)域內(nèi)左側(cè)髂外靜脈明顯受壓，其遠心段至股靜脈附壁血栓形成且血流明顯黏滯；左側(cè)髂外動脈局部受壓程度較輕，流速增快，術(shù)后受壓消失；左側(cè)輸尿管盆腔段局部受壓，致左腎盂輕度積水。

目前，臨床常用的診斷髂內(nèi)動脈瘤的影像學檢查方法是計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic reconance angiorgraphy，MRA），圖像質(zhì)量高，能夠直觀顯示瘤體的大小、形態(tài)及其近遠端血管的通暢情況[7-9]。由于該病例的腎功能異常，不適用CTA或MRA，常規(guī)超聲首診為髂動脈瘤，但是，僅憑雙功能多普勒超聲，既不能有效鑒別該動脈瘤來自髂外動脈還是髂內(nèi)動脈，也不能有效顯示周圍血管壓迫情況。超聲造影增強了髂動脈的連續(xù)性顯示，有效展示了瘤體與各血管及周圍組織間的空間位置關(guān)系，更清晰地顯示動脈瘤內(nèi)血栓的范圍、形態(tài)，減少了對少量極低回聲血栓的漏診，并能夠準確評價術(shù)后瘤體的大小、形態(tài)變化及供血情況[10-11]。

超聲造影不僅能夠及早、有效地準確診斷髂動脈瘤及其并發(fā)癥，還具有無肝腎功能損害、可重復(fù)動態(tài)觀察的優(yōu)勢，為臨床制定治療方案提供強有力的依據(jù)，在術(shù)后亦可即時評估手術(shù)效果。