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    射頻消融術治療下肢靜脈曲張的研究進展

    2021-12-02 22:18:50劉宗芬于藝偉張杰峰
    關鍵詞:射頻下肢導管

    劉宗芬 于藝偉 孫 波 張杰峰

    1濰坊醫(yī)學院臨床醫(yī)學院,山東 濰坊 261000

    2濰坊醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血管外科,山東 濰坊 261000

    下肢靜脈曲張是指直立狀態(tài)的下肢淺靜脈直徑≥3 mm,多為大隱靜脈及其屬支的病變,是血管外科常見疾病,其多由原發(fā)性靜脈疾病引起,主要由靜脈血管壁的形態(tài)學和生物化學異常引起[1],患者多因患肢腫脹、小腿下段或踝部皮膚出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性病變等臨床癥狀就診。美國成年人靜脈曲張的發(fā)生率為23%,其中6%的患者處于慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease,CVD)晚期并伴有活動期的皮膚潰瘍[2],而嚴重的CVD會導致患者截肢或死亡[3]。近年來,血管腔內(nèi)技術的發(fā)展改變了靜脈疾病的評估和治療。應用腔內(nèi)射頻消融術(radiofrequency ablation,RFA)治療下肢靜脈曲張與大隱靜脈(great saphenous vein,GSV)慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)[4]可使患者在短期內(nèi)提高生活質(zhì)量,恢復正常活動,其利用射頻產(chǎn)生的熱效應直接作用于血管腔內(nèi),破壞管壁細胞及組織結(jié)構(gòu)[5],導致靶靜脈閉塞,達到治療下肢靜脈曲張的目的,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、鎮(zhèn)痛需求少、恢復快及生活質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢[6-7]。國外較早使用數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)治療下肢靜脈曲張[8],自2010年起,中國逐步將數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)二代應用于治療下肢靜脈曲張[9]的臨床實踐中。本文總結(jié)RFA治療下肢靜脈曲張的文獻并對其應用進行綜述。

    1 下肢靜脈曲張的治療方法

    下肢靜脈曲張的治療以藥物、彈力襪壓迫、超聲引導下泡沫硬化療法(ultrasound-guided foam sclerotherapy,UGFS)、GSV的高位結(jié)扎剝脫術(high ligation and stripping,HLS)、靜脈腔內(nèi)激光治療術(endovenous laser treatment,EVLT)[10]、RFA、氰基丙烯酸酯封閉(cyanoacrylate closure,CAC)和透光直視旋切術(transilluminated powered phebectomy,TIPP)以及超聲引導下GSV的HLS[11]等。

    臨床通常將GSV的HLS作為下肢靜脈曲張的首選治療方法,但其較RFA具有以下缺點:(1)輕微并發(fā)癥(皮膚感覺異常等)發(fā)生率高;(2)術后疼痛劇烈,鎮(zhèn)痛需求高;(3)恢復時間長;(4)生活質(zhì)量改善程度低。EVLT與RFA治療下肢靜脈曲張的單中心隨機試驗表明,兩者的早期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異,但RFA治療GSV曲張靜脈閉塞的效果顯著高于EVLT[10]。與超聲引導下GSV的HLS相比較,在效益方面,超聲引導下GSV的HLS具有更高的成本-效益,在預后方面,超聲引導下GSV的HLS缺乏長時間的隨訪以及大樣本量研究用以驗證治療效果[11],而RFA的短期并發(fā)癥的發(fā)生率低,預后更好[11]。 RFA較CAC在長期隨訪中均實現(xiàn)GSV曲張的完全閉合,且治療效果相似[12]。Morrison等[12]研究表明,在術后36~60個月,CAC能夠改善患者臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,降低臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、解剖學及病理生理學(clinical etiology anatomy pathology,CEAP)等級,提高患者滿意度,避免嚴重的不良事件發(fā)生。雖然UGFS可應用于所有類型的下肢靜脈曲張[13],但由于其對過度迂曲的外周曲張靜脈側(cè)支更為有效,因此單純采用UGFS治療深淺交通支之間存在的反流的下肢靜脈曲張的臨床療效較差,但可以減輕患者術后疼痛[14-17]。

    2 RFA的作用機制

    射頻波是通過射頻發(fā)生器和專用電極導管產(chǎn)生,當射頻波與組織接觸時會引起原子振動和摩擦,將機械能轉(zhuǎn)換為熱能,于發(fā)熱電極周圍局部形成組織高熱[5,13],進而導致血管內(nèi)皮破壞及靜脈壁膠原變性、縮短和增厚,新的膠原基質(zhì)形成致使靜脈管腔收縮隨后萎縮[18-21]。而且RFA具有溫度低(90~120 ℃)的特點,可避免其他能量類型的高溫(700~1500 ℃)導致靜脈周圍組織沸騰、汽化或碳化[22]。RFA術中的麻醉依賴于麻醉腫脹液。麻醉腫脹液對周圍組織起到散熱和麻醉的作用[23],并對靜脈管腔起到壓縮的作用,促進能量傳遞,降低對治療儀器功率的高要求[24-25]。

    3 RFA在下肢靜脈曲張中的應用

    目前,以導管為基礎的腔內(nèi)RFA是治療癥狀性(毛細血管擴張或網(wǎng)狀靜脈擴張、色素沉著或濕疹、脂質(zhì)硬皮病、潰瘍等)下肢靜脈功能不全的常用方法[17,26-28]。RFA適用于下肢淺靜脈反流性疾病,其靶靜脈主要包括:(1)GSV和小隱靜脈(small saphenous vein,SSV)主干[18,29];(2)有癥狀的曲張靜脈并伴有中重度CVI[29];(3)隱靜脈(saphenous vein,SV)分支[18];(4)旋股前靜脈[18];(5)隱間靜脈[18];(6)下肢淺靜脈系統(tǒng)穿通支[18,29]。同時要注意RFA的絕對禁忌證:(1)同時合并深靜脈血栓形成;(2)GSV主干內(nèi)急性血栓形成;(3)未糾正的凝血功能障礙;(4)嚴重肝功能異常;(5)妊娠和哺乳期;(6)全身情況不能耐受手術[29]。

    目前,RFA主要使用數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)(二代)導管[30]。但射頻誘導熱治療和靜脈內(nèi)射頻治療因其使用的探頭治療端均比數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)(二代)導管小,因而具有更大的應用潛能[31-32]。這三種RFA器械的不同能量傳輸方式同樣會導致不同的治療效果[33],射頻誘導熱治療與靜脈內(nèi)射頻治療作為一種新技術尚需大規(guī)模、多中心的前瞻性長期隨訪研究,明確其對下肢靜脈曲張患者治療的有效性[34]。

    雙功超聲作為下肢淺靜脈影像學檢查的常用手段,與RFA聯(lián)合應用有利于下肢靜脈曲張的診治。通過超聲檢查獲得血管壁、管腔、血流方向、性質(zhì)、速度和側(cè)支循環(huán)狀況,了解血管周圍軟組織情況[35]。術中于隱股靜脈交界處或隱腘靜脈交界處下方2 cm處穿刺置入射頻消融導管[36],以降低發(fā)生靜脈內(nèi)熱致血栓形成的風險[33],也可同時應用UGFS治療GSV屬支。RFA術后采用彈力繃帶壓迫治療48 h后,可囑患者長期穿彈力襪并加強活動[37],以盡快恢復工作生活。但也有研究顯示,采用RFA和UGFS治療CEAP分級為C2~C4的下肢靜脈曲張患者,術后壓迫與否并不影響治療安全性和有效性[38-39]。

    4 RFA的優(yōu)缺點

    RFA治療下肢靜脈曲張具有以下優(yōu)點:(1)淺靜脈消融可顯著減少GSV曲張患者的深靜脈擴張和反流[25],因為淺靜脈回流引起的容量負荷影響深靜脈的形態(tài)和血流動力學;(2)降低皮膚潰瘍發(fā)生率,減輕患者的下肢腫脹等癥狀[26]。這種靜脈腔內(nèi)干預作為“一站式”治療手段,使患者具有更高依從性[27]。目前研究顯示,RFA是安全有效的治療方法,麻醉腫脹液的應用及適當?shù)奶筋^溫度能夠降低RFA并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。

    但RFA的設備昂貴,且導管為一次性耗材,目前該技術尚未得到廣泛應用[11],而且RFA導管直徑較粗,彎曲度有限,更適用于治療GSV的近心端主干的靜脈曲張[18],嚴重扭曲及較小的曲張靜脈需要另行處理[40]。RFA治療后易發(fā)生深靜脈血栓形成、皮膚感覺異常、靜脈炎、皮膚色素沉著或感染等并發(fā)癥[29],且會對靜脈內(nèi)膜造成不可逆損傷[41]。RFA也有復發(fā)的可能性,研究顯示靜脈RFA后的第1年有10%患者出現(xiàn)新的靜脈曲張[42]。

    5 小結(jié)

    目前,美國主要采用RFA治療下肢靜脈曲張,但仍有較多國家將GSV的HLS作為治療下肢靜脈曲張的首選方法[6]。RFA的高成本是限制其廣泛應用的重要因素,降低RFA成本、提高效益是未來研究方向。另外,現(xiàn)有的醫(yī)療器械不能完全發(fā)揮RFA對下肢靜脈曲張的治療作用[33],醫(yī)療器械的進步也是提高RFA療效的重要環(huán)節(jié)。同時需要開展RFA的長期隨訪工作,研究RFA的長期治療效果;開展RFA日間手術,減少住院時間,提高患者依從性和病床周轉(zhuǎn)率[43],以促進RFA的應用與發(fā)展。

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