內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展

溫勇長(zhǎng)

（上林縣人民醫(yī)院，廣西 南寧，530500）

【關(guān)鍵字】早期胃癌；內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)；治療進(jìn)展

早期胃癌通常被認(rèn)為是不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，癌組織都僅存在于黏膜或黏膜下層的消化道惡性腫瘤，臨床中80%以上的早期胃癌患者沒(méi)有明顯癥狀表現(xiàn)，部分會(huì)有上腹痛、消化不良、飽脹不適等感覺(jué)，但常常被認(rèn)為是普通胃炎的忽視[1]。關(guān)于早期胃癌的治療，相關(guān)學(xué)者的研究尚存爭(zhēng)議，不論是傳統(tǒng)的胃切除手術(shù)治療，還是淋巴結(jié)清掃術(shù)所達(dá)到的治療效果均無(wú)法實(shí)現(xiàn)完全治愈[2]。隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)被應(yīng)用于越來(lái)越多的早期胃癌患者。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，能夠根據(jù)病灶位置、大小及浸潤(rùn)程度選擇特除的電切刀，并利用內(nèi)鏡將粘膜層與固有肌層組織逐漸分離，這與內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)不同，不會(huì)利用內(nèi)鏡將切除粘膜整塊或分塊病灶，從而能夠?qū)崿F(xiàn)完整剝離病變黏膜和黏膜下層的效果[3-4]。

1.早期胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期胃癌與胃炎從臨床癥狀上幾乎一致，需通過(guò)胃鏡檢查進(jìn)行鑒別。目前關(guān)于早期胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為組織學(xué)分型診斷較為符合，但如果是應(yīng)用活檢鉗，則鉗夾組織較為表淺，不僅存在取樣偏差，還會(huì)因?yàn)榻M織塊較小而有較高的誤診與漏診率，因此術(shù)前病理檢查無(wú)法完好的反映出病灶整塊病變的組織學(xué)類型[5]。近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)鏡下切除術(shù)后大塊病理組織學(xué)分型相比，術(shù)前內(nèi)鏡下活檢鉗鉗夾病理與其差異性較大，例如術(shù)前病理組織顯示為低級(jí)別腺瘤的患者，術(shù)后大塊病理中有約為30%的患者顯示出高級(jí)別腺瘤，另有10%左右的患者顯示為腺癌，除此之外，接近10%的術(shù)前活檢鉗鉗夾病理顯示為分化型腺癌的患者在術(shù)后大塊病理顯示出未分化型腺癌[6]，這些研究均表明，在內(nèi)鏡下進(jìn)行病理組織學(xué)分型可對(duì)病灶進(jìn)行更加精確的診斷，而準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷對(duì)評(píng)估早期胃癌療效、是否需要補(bǔ)充手術(shù)治療及術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。

2.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥

2.1 絕對(duì)適應(yīng)證 2014年日本胃癌協(xié)會(huì)頒布的《胃癌治療指南》（第4版）中明確指出，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌絕對(duì)適應(yīng)證為：病灶組織不超過(guò)2公分且沒(méi)有潰瘍分化型粘膜內(nèi)癌[7]。

2.2 擴(kuò)大適應(yīng)證 2014年日本胃癌協(xié)會(huì)頒布的《胃癌治療指南》（第4版）中明確指出，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的擴(kuò)大適應(yīng)癥如下：①滿足腫瘤整塊切除，無(wú)淋巴管以及血管浸潤(rùn)現(xiàn)象；②腫瘤直徑超過(guò)2公分但沒(méi)有潰瘍形成的分化型黏膜內(nèi)癌；③有潰瘍形成但腫瘤直徑不超過(guò)3公分的分化型黏膜內(nèi)癌；④無(wú)潰瘍形成且腫瘤直徑不超過(guò)2公分的未分化型黏膜內(nèi)癌；⑤腫瘤直徑不超過(guò)3公分的分化型SM1黏膜下癌，同時(shí)癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度不超過(guò)500μm。

2.3 禁忌證 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2018版胃癌診療規(guī)范中指出內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)禁忌癥如下[8]：①早期胃癌明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②病灶組織已經(jīng)浸潤(rùn)固有肌層；③患者有嚴(yán)重凝血功能障礙。除此之外，關(guān)于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的相對(duì)禁忌癥還包括抬舉征陰性，也就是將生理鹽水注射入病灶基底部的粘膜下層后不會(huì)出現(xiàn)局部隆起現(xiàn)象，這就表示病灶基底部的粘膜層已經(jīng)與肌層形成粘連，這時(shí)如果進(jìn)行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，有較大概率會(huì)發(fā)生穿孔風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者專業(yè)技術(shù)能力與臨床經(jīng)驗(yàn)有極高的要求。

3.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的有效性與安全性

現(xiàn)階段大量研究表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者療效相近，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更小也更加可控，安全性更加理想。在彭志華的研究中[9]，182例患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，然后給予實(shí)驗(yàn)組內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療，給予對(duì)照組常規(guī)開腹根治性切除術(shù)，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯較低，術(shù)后疼痛評(píng)分與并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，且實(shí)驗(yàn)組完整切除率達(dá)到92%，治愈性切除率達(dá)到90%，可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，切除率與治愈性切除率高，對(duì)患者傷害較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低且恢復(fù)快，提高安全性的同時(shí)還能避免過(guò)分治療問(wèn)題。此外，關(guān)于內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)與內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的對(duì)比，有學(xué)者認(rèn)為，與內(nèi)鏡下切除術(shù)相比，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)如下：①有更好的病灶整塊切除率，能夠大大提升根治性切除率，減小復(fù)發(fā)可能；②對(duì)于病灶范圍較大的患者，例如直徑超過(guò)2公分，應(yīng)用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)可以更好的實(shí)現(xiàn)整塊切除，并有效減少?gòu)?fù)發(fā)；③對(duì)于早期胃癌伴纖維組織增生患者療效更加理想，且能夠根據(jù)患者的具體病情調(diào)整治療方案，例如對(duì)異時(shí)癌患者實(shí)施重復(fù)治療、針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)患者可實(shí)行補(bǔ)充治療等。但同時(shí)它也存在自身的不足，手術(shù)本身操作復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的專業(yè)性與經(jīng)驗(yàn)要求更高，且為了更好的減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議將手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)、不完整切除、碎片化切除、術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥、病灶直徑、位置、范圍及粘膜下纖維化程度列為影響手術(shù)治療結(jié)果的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是病灶超過(guò)2公分，位于胃上部三分之一等，應(yīng)當(dāng)安排專業(yè)能力更高、臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富的醫(yī)生進(jìn)行好書，且當(dāng)病變范圍超過(guò)術(shù)前預(yù)估或是由于瘢痕形成造成了局部狹窄時(shí)，需要針對(duì)性做好解除和預(yù)防狹窄措施，這也是患者在后期治療中需要重點(diǎn)考慮到的問(wèn)題。

4.內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的療效及預(yù)后

大量研究表明，對(duì)于符合絕對(duì)適應(yīng)癥和擴(kuò)大適應(yīng)癥的早期胃癌患者，行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療后，整塊切除率能夠達(dá)到93%-99%，治愈性根除率接近98%左右，術(shù)后5年生存率接近95%，5年腫瘤特異生存率97%-99%，發(fā)生穿孔和出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率不超過(guò)3%。在王偉等人的研究中[10]，筆者詳細(xì)分析了胃粘膜患者的臨床資料，結(jié)果顯示整塊切除率96.3%，完整切除率92.1%，手術(shù)時(shí)間平均59.9分鐘，術(shù)中穿孔2例（0.9%），大出血2例（0.9%）術(shù)后復(fù)發(fā)5例（2.3%），可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是治療早期胃癌和癌前病變的有效方式，但術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能完善，避免不必要或是過(guò)度的治療，且術(shù)后需要嚴(yán)格做到定期隨訪，這也是術(shù)后有效預(yù)防病灶殘留與復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

總結(jié)文獻(xiàn)相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段對(duì)于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌的前瞻性研究相對(duì)較少，在Kim等人的研究中[11]，697例患者均在術(shù)前診斷為無(wú)潰瘍粘膜內(nèi)癌，病灶直徑不超過(guò)3公分，均給予內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)，結(jié)果顯示治愈性切除率為86.1%，術(shù)后5年生存率為96.6%，局部復(fù)發(fā)率為0.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.5%，異時(shí)性復(fù)發(fā)率為7.8%。另有其他相關(guān)研究表明，對(duì)于術(shù)前診斷病灶直徑大于2公分但不超過(guò)3公分的早期胃癌無(wú)潰瘍患者，行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療后整塊切除率達(dá)到99.1%，術(shù)后5年生存率為97%，治愈性切除率僅有68.7%，對(duì)于非治愈性切除患者在行根治性手術(shù)追加治療后有3例死亡，但凡是治愈患者均無(wú)復(fù)發(fā)，可見內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療對(duì)于絕對(duì)適應(yīng)癥早期胃癌患者有顯著治療和預(yù)后效果，對(duì)于不符合絕對(duì)適應(yīng)癥但符合擴(kuò)大適應(yīng)癥的早期胃癌患者，目前所能獲得的療效和預(yù)后相關(guān)證據(jù)仍不充分，需要加大臨床實(shí)踐與研究補(bǔ)充。

5.小結(jié)與展望

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者效果顯著，預(yù)后效果理想，符合絕大多數(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥與擴(kuò)大適應(yīng)癥患者，但需重視術(shù)前診斷，做好充分的手術(shù)評(píng)估工作，最大程度降低非治愈性切除發(fā)生率，術(shù)后加大隨訪力度，定期進(jìn)行胃鏡檢查。目前指南認(rèn)為對(duì)于非治愈性切除患者應(yīng)追加根治手術(shù)，但也有學(xué)者研究表明不可追加根治手術(shù)，對(duì)此，希望在未來(lái)臨床中相關(guān)醫(yī)療與研究者能夠致力于提高早期胃癌患者的術(shù)前診斷，進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的適應(yīng)癥范圍，為早期胃癌患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升其生存率與生活質(zhì)量，努力做到發(fā)現(xiàn)一例早癌，挽救一條生命，拯救一個(gè)家庭！