美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實踐指南:骨腫瘤(2020V1)解讀

李覓 楊彩虹

隨著骨腫瘤保肢治療觀念的普及，我國骨腫瘤專業(yè)近年來發(fā)展迅速。骨腫瘤整體發(fā)病率較低，基層臨床醫(yī)療機構(gòu)存在骨腫瘤診治不規(guī)范問題。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)每年發(fā)布更新《NCCN臨床實踐指南：骨腫瘤》，其內(nèi)容涵蓋骨腫瘤的分類、診斷、治療、預(yù)后等各個方面。對該指南的解讀可以將相關(guān)方面的內(nèi)容直觀表現(xiàn)出來，讓更多相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師和專業(yè)人士了解認識骨腫瘤，為骨腫瘤的規(guī)范化診治提供必要的理論建議和支持。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)每年發(fā)布更新版《NCCN臨床實踐指南：骨腫瘤》，對大家關(guān)注較多的幾種骨腫瘤提出最具代表性診治建議。我們對2020年最新版指南進行解讀，期望提高基層臨床機構(gòu)對骨腫瘤的規(guī)范化診治水平。

原發(fā)性骨腫瘤是較為罕見的腫瘤，占所有腫瘤的比例不到0.2%。不同的骨腫瘤類型預(yù)后差異很大，有的類型骨腫瘤通過適當?shù)闹委熆梢赃_到治愈，有的則預(yù)后不佳。骨肉瘤和尤文肉瘤主要發(fā)生在兒童和青年人，軟骨肉瘤多見于中老年人，脊索瘤則在五六十歲的男性中更為常見[1]。大多數(shù)骨腫瘤的發(fā)病機制和病因尚不清楚。有研究認為尤文肉瘤的發(fā)病機制和染色體之間的基因重排有關(guān)[2]。骨肉瘤的發(fā)病和某些特定的基因突變有關(guān)，如在Li-Fraumeni綜合征中，TP53基因突變導致骨肉瘤發(fā)病風險增高[3]。而在有視網(wǎng)膜母細胞瘤病史的病人中，視網(wǎng)膜母細胞瘤基因RB1的突變，導致骨肉瘤是第二常見的伴發(fā)惡性腫瘤[4]。有報道指出，骨肉瘤是最常見的放射線誘導的骨腫瘤類型之一[5]。

所有擬診骨腫瘤的病人在進一步診治前都要進行完整的AJCC分期，包括原發(fā)腫瘤大小(T)、局部淋巴結(jié)情況(N)、遠處轉(zhuǎn)移(M)和組織學分級(G)。在骨腫瘤分期中，組織學分級也是一個重要的考慮指標。在原發(fā)腫瘤大小的評估中，四肢病灶最長徑<8 cm或脊柱病灶累及一個椎體或兩個相鄰椎體被認為是T1，四肢病灶最長徑>8 cm或脊柱病灶累及3個鄰近椎體則考慮為T2。而在組織學分級的評估中，G1(高分化)被認為是低級別的，G2(中分化)和G3(低分化或未分化)都被認為是高級別的。特別要提到的是，PET/CT是一種很好的用于骨腫瘤分期的影像技術(shù)，它能對病人原發(fā)腫瘤及是否發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移進行全面評估[6]。

擬診骨腫瘤的病人進行影像學分期后，對于有條件的病灶應(yīng)進行活檢明確其病理性質(zhì)。切開活檢和經(jīng)皮穿刺活檢，是目前常用的兩種肌肉骨骼病變診斷技術(shù)[7]。切開活檢是在肉眼直視下取材，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可以根據(jù)組織性狀選取最有可能的病灶進行病理學檢查。同時切開活檢可以獲得較大尺寸、足夠的腫瘤樣本，能同時進行免疫組織化學或細胞遺傳學等分析。但是，切開活檢需要在全身麻醉或區(qū)域麻醉的條件下，在手術(shù)室層流房間內(nèi)進行。相較而言，穿刺活檢可以在局部麻醉下，一般的病房中進行。但是穿刺活檢只能憑借穿刺醫(yī)師的手感進行取材，同時樣本量對比切開活檢，一般較少。我們建議對于特定部位的骨腫瘤，如果臨床醫(yī)師評估穿刺活檢可以取到足夠的樣本量時，仍建議行穿刺活檢，理由如下：(1)有研究報道當獲得的樣本量足夠時，穿刺活檢準確率為88%～96%[8]。(2)不僅如此，不論切開或穿刺活檢都有可能導致腫瘤溢出或者腫瘤沿活檢通道植入，導致腫瘤局部復發(fā)風險升高，活檢部位應(yīng)視為腫瘤的一部分，需要整體切除。相比較而言，采用穿刺活檢，腫瘤種植的風險較小[9]。(3)對于一些骨盆內(nèi)病灶，切開活檢往往會需要很大的切口才能到達病灶，甚至一些部位無法到達。而穿刺活檢，通過活檢前影像學資料仔細定位，或在相關(guān)影像引導下經(jīng)皮穿刺活檢能達到病灶[10]。這一點對比切開活檢很有優(yōu)勢。但這對于臨床醫(yī)師的穿刺技術(shù)有較高要求，需要熟練掌握穿刺技術(shù)的骨科醫(yī)師來進行操作。還需要注意的是，不管是哪種活檢方法，術(shù)中都應(yīng)仔細考慮骨的穩(wěn)定性，采取必要的措施預(yù)防病理性骨折的發(fā)生。同時,活檢的位置應(yīng)該在下次手術(shù)切口的范圍內(nèi)，保證下次手術(shù)能將活檢部位連同腫瘤一起完整切除，這一點對于保肢手術(shù)計劃至關(guān)重要[11]。有一些病灶，不論切開活檢或經(jīng)皮穿刺活檢都不能到達。在這個的情況下，需要臨床醫(yī)師結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)以及影像學資料做出判斷，制定合適的治療方案。

下面針對指南中提到的5個腫瘤，對指南中的治療建議進行解讀。

一、骨肉瘤

骨肉瘤病人治療中，手術(shù)和化療十分重要。(1)有研究報道，對高級別非轉(zhuǎn)移性的骨肉瘤病人，分別行保肢和截肢手術(shù)，兩組病人在生存率和局部復發(fā)率方面沒有任何顯著差異[12]。(2)對于低級別骨肉瘤，未發(fā)生轉(zhuǎn)移病人，建議行廣泛切除手術(shù)治療。指南中對于低級別骨肉瘤沒有建議使用化療，只是在術(shù)后病理提示高級別骨肉瘤，則建議輔助化療[13]。(3)對于高級別骨肉瘤病人，首選新輔助化療+廣泛切除手術(shù)進行治療。 對于手術(shù)切緣陽性者，可考慮再次手術(shù)切除±放療。 術(shù)后病檢，對于組織學反應(yīng)良好(活瘤量小于腫瘤面積10%)的病人，應(yīng)繼續(xù)接受幾周期同一化療方案。對于組織學反應(yīng)較差(活瘤量≥10%腫瘤面積)的病人，可考慮更改化療方案[14]。是否更改方案還應(yīng)根據(jù)有經(jīng)驗的腫瘤科醫(yī)師結(jié)合病人自身情況決定。(4)對于發(fā)生轉(zhuǎn)移病人，化療的結(jié)果明顯較差。對于出現(xiàn)可切除轉(zhuǎn)移灶(肺轉(zhuǎn)移、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移)的病人，應(yīng)術(shù)前化療+廣泛切除原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶。對于出現(xiàn)不可切除的轉(zhuǎn)移灶病人，應(yīng)通過化療±放療進行治療。寡轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)病灶都作廣泛切除結(jié)合化療，對于發(fā)生轉(zhuǎn)移病人是有益處的。

二、尤文肉瘤

所有尤文肉瘤病人均推薦進行正規(guī)的新輔助化療。(1)對于未發(fā)生轉(zhuǎn)移病人，應(yīng)用VDC/IE(長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺交替使用、依托泊苷)方案至少9周。(2)對于發(fā)生轉(zhuǎn)移病人，應(yīng)用VDC(長春新堿、多柔比星和環(huán)磷酰胺)方案，根據(jù)化療反應(yīng)可考慮延長治療時間[15]。(3)在新輔助化療后重新進行影像學評估。尤文肉瘤對于化療反應(yīng)較好，很多病人使用化療后病灶范圍明顯縮小，化療前評估不能保肢的病人進行化療后可以行保肢手術(shù)。對于病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的病人，應(yīng)對原發(fā)部位進行手術(shù)治療，包括廣泛切除手術(shù)或截肢手術(shù)[16]。無論手術(shù)切緣如何，建議所有病人在術(shù)后進行化療，根據(jù)化療方案不同，持續(xù)時間應(yīng)在28～49周。對于手術(shù)切緣陽性或手術(shù)切緣非常接近腫瘤邊緣的病人，在化療的基礎(chǔ)上進行術(shù)后放療。 對于病情進展的病人，建議先使用放療，再行原發(fā)部位手術(shù)+化療。

三、軟骨肉瘤

軟骨肉瘤的治療要考慮腫瘤組織學分級和發(fā)病部位。(1)對于低級別、可切除的四肢間室內(nèi)軟骨肉瘤病人，主要治療選擇是廣泛切除或病灶內(nèi)切除手術(shù)。(2)對于低級別、盆腔軟骨肉瘤病人，首選治療方案是廣泛切除[17]。盆腔軟骨肉瘤的廣泛切除是很有挑戰(zhàn)的，術(shù)中對于盆腔臟器的保護，對于骨盆功能的重建都是術(shù)者需要考慮的問題。(3)對于高級別、透明細胞性、或者間室外軟骨肉瘤病人，如果可以切除，應(yīng)采用廣泛切除(保肢或截肢手術(shù))，爭取獲得陰性的手術(shù)切緣。發(fā)生在四肢的低級別的軟骨肉瘤可以考慮行病灶內(nèi)切除手術(shù)，而高級別軟骨肉瘤為了好的預(yù)后必要時行截肢手術(shù)。由此可見術(shù)前活檢明確腫瘤組織學分級的重要性。(4)對于腫瘤位置不利(顱底和中軸骨軟骨肉瘤)，或不能切除的高、低級別軟骨肉瘤病人，均可考慮放療[18]。

四、骨巨細胞瘤

骨巨細胞瘤的治療方式主要有手術(shù)切除、地舒單抗、栓塞、干擾素等。(1)對于可切除的骨巨細胞瘤病人，病灶內(nèi)切除是主要治療方法。第一次病灶內(nèi)切除可以在充分刮除病灶的基礎(chǔ)上，用磨鉆對整個瘤壁磨去1～2 mm的骨質(zhì)，再用低滲鹽水、雙氧水反復浸泡沖洗，可以減少腫瘤復發(fā)。(2)對于有大范圍骨皮質(zhì)缺損或關(guān)節(jié)受累的骨巨細胞瘤以及巨大骶骨骨巨細胞瘤病人，可考慮連續(xù)動脈栓塞治療[19]。(3)對于反復復發(fā)、可切除的骨巨細胞瘤，或不可切除的中軸骨骨巨細胞瘤病人，地舒單抗±栓塞作為首選方案，同時干擾素也是一種有效的治療方法。(4)對于不能接受地舒單抗、栓塞或干擾素的骨巨細胞瘤病人，可適當應(yīng)用放療。但放療可能會增加腫瘤惡化的風險。在放療過程中應(yīng)多次進行影像學檢查評估治療效果。(5)對于發(fā)生轉(zhuǎn)移病人，如果轉(zhuǎn)移灶可切除，建議對原發(fā)部位腫瘤進行上述治療，同時對轉(zhuǎn)移部位進行病灶內(nèi)切除[20]。對于轉(zhuǎn)移灶不可切除病人，則建議使用地舒單抗、干擾素和放療作為治療選擇。

五、脊索瘤

脊索瘤的治療主要考慮發(fā)病部位。(1)對于脊柱和骶骨可切除的脊索瘤病人，治療方案考慮廣泛切除±術(shù)后放療[21]。(2)對于顱底可切除的脊索瘤病人，治療方案考慮病灶內(nèi)切除±術(shù)后放療。在適當?shù)那闆r下，建議最大限度地安全切除。(3)對于巨大的間室外脊索瘤或切除后手術(shù)切緣陽性的脊索瘤，可考慮采用放療輔助治療。(4)對于手術(shù)切緣陽性的顱底脊索瘤，如有必要可考慮再次手術(shù)切除。(5)對于不能切除的脊索瘤，無論腫瘤的位置如何，主要應(yīng)用放療進行治療。

2020年版《NCCN臨床實踐指南：骨腫瘤》，對骨腫瘤診治的總體原則，骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤、脊索瘤等5類常見的原發(fā)骨腫瘤進行了詳細的描述。本文將指南中對于骨腫瘤的描述及介紹進行解讀，以希望增強基層臨床機構(gòu)骨腫瘤的規(guī)范診治，促進我國骨腫瘤專業(yè)的發(fā)展。