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    鈥激光低頻低能聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管引流在輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡碎石中的應(yīng)用

    2021-12-02 21:01:27蔣少華路曉軍馮文強(qiáng)高磊
    臨床外科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:石率移位負(fù)壓

    蔣少華 路曉軍 馮文強(qiáng) 高磊

    輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的常用微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)方法。結(jié)石位于輸尿管上段,在碎石過程中常會(huì)遇到術(shù)中結(jié)石逃逸,移位至腎臟內(nèi),導(dǎo)致碎石操作失敗。我們采用鈥激光低頻低能碎石,聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管術(shù)中持續(xù)引流,減少輸尿管上段結(jié)石移位,取得了較好的治療效果,報(bào)道如下。

    對象與方法

    一、對象

    2017年9月~2019年9月我院行輸尿管鏡鈥激光碎石治療的輸尿管上段結(jié)石病人120例,男78例,女42例,年齡21~72歲,平均(45.0±6.2)歲。術(shù)前行泌尿系統(tǒng)B超、泌尿系統(tǒng)平片及腹部CT等檢查明確診斷,結(jié)石均位于輸尿管上段(距離腎盂輸尿管連接部>2 cm),最大15 mm×10 mm,最小8 mm×6 mm;左側(cè)63例,右側(cè)57例。根據(jù)術(shù)中是否使用輸尿管導(dǎo)管引流,分為常規(guī)碎石組(未使用輸尿管導(dǎo)管引流)52例,導(dǎo)管引流碎石組68例。在導(dǎo)管引流碎石組中,根據(jù)術(shù)中使用鈥激光的能量和頻率,分為高頻高能組(33例)和低頻低能組(35例)。上述各組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均符合輸尿管鏡碎石術(shù)的手術(shù)指征,排除既往腎輸尿管手術(shù)史、泌尿道狹窄、重度腎積水、未控制的泌尿系感染及妊娠、出血性疾病等。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有病人自愿參加并簽署知情同意書。

    二、方法

    1.器械設(shè)備:F8/9.8 wolf輸尿管鏡,斑馬導(dǎo)絲,F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管,200 μm/365 μm鈥激光光纖,德國威孚萊Auriga XL鈥激光,Hawk液壓灌注泵。

    2.手術(shù)方法:采用硬腰聯(lián)合麻醉或全麻,截石位,輸尿管鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡,入輸尿管后減少或關(guān)閉進(jìn)水,逐漸進(jìn)鏡到結(jié)石遠(yuǎn)端,此時(shí)調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位。常規(guī)碎石組直接導(dǎo)入200 μm或365 μm鈥激光光纖,調(diào)整功率為1 200~2 500 MJ,12~15 Hz,利用蠶食法對結(jié)石進(jìn)行擊碎。導(dǎo)管引流碎石組將頂端剪頭的F4輸尿管導(dǎo)管,自操作通道插入,露頭至鏡體視野1/3位置處。從另一操作通道導(dǎo)入200 μm鈥激光光纖,頭端顯露略超過輸尿管導(dǎo)管,調(diào)整鈥激光功率,其中高頻高能組為1 200~2 500MJ、12~15 Hz,低頻低能組為600~800 MJ、5~8 Hz。輸尿管導(dǎo)管由臺(tái)下接負(fù)壓吸引,適當(dāng)調(diào)整進(jìn)水大小,觀察視野清晰,將結(jié)石從邊緣開始逐漸蠶食擊碎。隨著結(jié)石擊碎,結(jié)石整體松動(dòng)變活動(dòng),一邊碎石一邊觀察調(diào)整進(jìn)水流量和輸尿管導(dǎo)管頭端的位置,使進(jìn)水和負(fù)壓吸引處于平衡。同時(shí)使輸尿管導(dǎo)管頭端盡量貼近較大的碎石塊,使之處于負(fù)壓吸引中。如結(jié)石碎石后活動(dòng),則同時(shí)借助光纖頭將結(jié)石按壓固定,避免活動(dòng)。最終將結(jié)石擊碎成直徑<4 mm,個(gè)別較大碎塊用鏡下鉗鉗夾取出。觀察無殘余結(jié)石,退導(dǎo)管和光纖,置斑馬導(dǎo)絲后留置雙J管。術(shù)后抗感染對癥治療。術(shù)后分別于1周和1個(gè)月復(fù)查泌尿系平片和彩超,觀察殘余結(jié)石情況。

    3.觀察指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后殘石率、術(shù)后結(jié)石移位率。根據(jù)術(shù)后復(fù)查,如在原位有直徑≥5 mm結(jié)石為殘余結(jié)石,直徑≤4 mm為殘余碎片[1]。術(shù)后1周結(jié)石整塊或直徑≥5 mm的碎石塊上移到腎盂或腎盞為結(jié)石移位[2]。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    結(jié)果

    本研究120例手術(shù),輸尿管鏡均順利進(jìn)鏡至輸尿管上段結(jié)石處,無輸尿管穿孔,輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。有7例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱,其中常規(guī)碎石組4例,導(dǎo)管引流組3例,無膿毒性休克病例。術(shù)后殘余結(jié)石采用體外震波碎石治療,并適當(dāng)延長留置雙J管時(shí)間。其中有2例殘余結(jié)石直徑>1 cm且移位到腎盂,通過二期行輸尿管軟鏡碎石后取凈結(jié)石。

    1.手術(shù)時(shí)間:導(dǎo)管引流碎石組的手術(shù)時(shí)間為(35.4±5.5)分鐘,常規(guī)碎石組為(37.6±5.9)分鐘,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.術(shù)后結(jié)石移位率和術(shù)后殘石率比較:導(dǎo)管引流碎石組術(shù)后結(jié)石移位率為17.6%,常規(guī)碎石組為34.6%;低頻低能導(dǎo)管引流碎石組術(shù)后結(jié)石移位率為11.4%,高頻高能組為24.2%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。導(dǎo)管引流碎石組術(shù)后殘石率為19.1%,常規(guī)碎石組為36.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    討論

    輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡碎石容易引起結(jié)石移位至腎盂腎盞,導(dǎo)致碎石失敗。術(shù)中可使用結(jié)石封堵器以防止結(jié)石逃逸,但仍有失敗病例報(bào)道,特別是在腎重度積水時(shí),結(jié)石封堵器無法起效[3]。

    我們利用輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流聯(lián)合鈥激光低頻低能治療輸尿管上段結(jié)石,減少了輸尿管上段結(jié)石在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的移位,提高術(shù)后清石率。鈥激光為脈沖激光,通過光熱反應(yīng)激發(fā)瞬間的高能量沖擊波,作用于結(jié)石產(chǎn)生高溫效應(yīng),引發(fā)結(jié)石熱化學(xué)反應(yīng)。在進(jìn)行鈥激光碎石時(shí)會(huì)產(chǎn)生“暴風(fēng)雪樣汽霧”,視野不清晰[4]。此時(shí)通常需終止操作,調(diào)節(jié)沖洗水流將汽霧沖凈,方能繼續(xù)手術(shù)。且調(diào)節(jié)沖洗水流時(shí),水壓的變化很容易引起結(jié)石的移位。另外,鈥激光碎石的另一潛在不利影響是能量激發(fā)過程中產(chǎn)生的熱效應(yīng),尤其在高功率狀態(tài)下,加之沖洗和回水不暢,局部溫度過高,會(huì)對輸尿管產(chǎn)生熱損傷[5]。 本研究中,導(dǎo)管引流碎石組中用輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流,使進(jìn)水和引流出水保持平衡,一方面能避免結(jié)石在水流壓力變化下產(chǎn)生的移位,另一方面持續(xù)的水循環(huán)帶走汽霧,保持視野清晰,減少碎石操作時(shí)間,同時(shí)能有效地降低局部溫度,減輕輸尿管的熱損傷。

    在導(dǎo)管引流組中,低頻低能組的結(jié)石移位率和術(shù)后殘石率均低于高頻高能組,手術(shù)時(shí)間無明顯差異。吳仲平等[6]報(bào)道,采用輸尿管導(dǎo)管持續(xù)引流治療輸尿管上段結(jié)石,其降低結(jié)石逃逸和提高術(shù)后清石率上均顯示優(yōu)勢。其碎石時(shí)采用的鈥激光功率為1 000 MJ/15 Hz,未進(jìn)行鈥激光相對低頻低能碎石的研究。屠民琦等[7]報(bào)道利用封堵取石導(dǎo)管在輸尿管上段結(jié)石碎石時(shí),鈥激光采用低能高頻碎石(500~800 MJ,20~30 Hz),能減少鈥激光對結(jié)石的機(jī)械沖擊力,并粉末化結(jié)石。本研究采用低頻低能碎石時(shí),鈥激光功率設(shè)置為600~800 MJ、5~8 Hz,較一般報(bào)道的鈥激光功率明顯低。碎石的能量和效率在短時(shí)間段內(nèi)有所減低,似乎碎石的效率會(huì)下降。但由于碎石的能量較低,產(chǎn)生的暴風(fēng)雪汽霧會(huì)明顯減少,術(shù)中不需頻繁等待汽霧消散而浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間。碎石時(shí)產(chǎn)生的結(jié)石振動(dòng)減少,結(jié)石相對固定,不易逃逸,故產(chǎn)生的結(jié)石移位少,殘石率低。因此,總體碎石效率并不降低。另外,我們采用臨床較常用的F8/9.8輸尿管鏡,其操作通道為單個(gè)F5.0(兩個(gè)入口),能同時(shí)置入F4輸尿管導(dǎo)管和200 μm光纖。其中通道內(nèi)剩余空間能順利進(jìn)水,F(xiàn)4導(dǎo)管同時(shí)引流,臨床上使用方便。有研究表明,利用負(fù)壓組合式輸尿管鏡進(jìn)行輸尿管上段結(jié)石的鈥激光碎石術(shù),硬性輸尿管通道鞘連接負(fù)壓吸引,碎石的同時(shí)可通過負(fù)壓吸引將結(jié)石吸出,也能降低結(jié)石的移位率[8]。但該負(fù)壓組合式輸尿管鏡的輸尿管通道鞘外徑為F11.5~13.5,外徑較大,有時(shí)不能一期置入,需留置雙J管2周后再進(jìn)行二期手術(shù),這很大程度上限制了其應(yīng)用。我們利用臨床常用的F8/9.8輸尿管鏡,鏡體大小適中,除明顯輸尿管狹窄外,其余病例均能一期順利進(jìn)入輸尿管。

    利用鈥激光低頻低能聯(lián)合輸尿管導(dǎo)管引流,應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石輸尿管鏡碎石術(shù),能提高碎石清石效果,是一種簡便有效的方法。

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