論風藥在結(jié)腸癌治療中的應(yīng)用*

黃杏 ，姜苗 ，楚立園 ，王佩佩 ，王丹

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院血液腫瘤科，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029）

結(jié)腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，可發(fā)生自盲腸至直腸的任何部位。臨床表現(xiàn)為腹痛，排便習(xí)慣改變，腸梗阻，腹部包塊，全身中毒癥狀（貧血、消瘦、乏力等）等癥狀[1]。根據(jù)國際研究機構(gòu)編制的2018年全球癌癥發(fā)病率和病死率估計數(shù)[2]，結(jié)腸癌已經(jīng)成為威脅人類健康的第三大惡性腫瘤，2018年新患病人數(shù)為1 096 601例，死亡人數(shù)881 000例，排在全部惡性腫瘤死亡病例的第二位。結(jié)腸癌病因尚未明確，目前大多認為與炎癥性腸病、遺傳易感性、不健康生活方式及超重等因素相關(guān)。孫碩桓[3]通過對105例結(jié)直腸癌人群和109例健康對照人群進行Logistic回歸分析，篩選并驗證了結(jié)腸癌的高危人群，即堿性磷酸酶、癌胚抗原、白蛋白、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、高密度脂蛋白指標明顯異常并長期酗酒的人群。結(jié)腸癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸風”“積聚”“臟毒”鎖肛痔”“腸積”等范疇。筆者搜索查閱古今文獻及書籍，發(fā)現(xiàn)風藥理論和臨床實踐是中醫(yī)防治腸積的特色理論和方法。中醫(yī)治療結(jié)腸癌配伍運用風藥，往往能事倍功半?！帮L藥”是在中醫(yī)“取類比象”理論指導(dǎo)下，取法自然之象而得名的一類藥物。其味辛性升，質(zhì)地輕薄，對人體能發(fā)揮升提、透散、宣通、走竄、疏泄作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)及臨床研究亦證明柴胡、升麻、全蝎、地龍、威靈仙等風藥具有多靶點、多途徑抗腫瘤的作用[4]。因此，積極探討風藥治療結(jié)腸癌的作用機制有重要意義。

1 中醫(yī)對風藥的認識

1.1 定義 “風藥”是指味辛質(zhì)薄，藥性升浮，具有向上、向外、升發(fā)特性，能治療風邪致病的一類藥物的統(tǒng)稱。這一概念，最早源于張元素的《醫(yī)學(xué)啟源》：“藥有氣味厚薄，升降浮沉，補瀉主治之法，各個不同”，將藥物性能根據(jù)五運六氣學(xué)說分析歸納為“風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五類[5]。而后李東垣繼承和發(fā)展其學(xué)說，明確提“風藥”這一名稱，并創(chuàng)建了系統(tǒng)的“風藥”理論體系，使之不拘泥于外感病，在脾胃病乃至內(nèi)傷雜病中也得以廣泛運用。

1.2 功效與分類 風藥具有升、散、行等多種特性，辛可通其氣，散以致其津，升以發(fā)其陽，行能去其雍，即是對其具有祛邪解表、行氣開郁、散瘀和血、升陽助脾勝濕、燥濕導(dǎo)痰、引經(jīng)等諸多功效的最好詮釋。根據(jù)性味歸經(jīng)、主治功效可將風藥分為以下幾類[6]：1）發(fā)散疏風藥：如辛溫之紫蘇、藁本，辛涼之牛蒡子、薄荷等。2）開郁暢氣藥：如薄荷、郁金、柴胡等。3）燥濕化痰藥：如藿香、蒼術(shù)、桔梗、威靈仙等。4）辛溫通陽藥：如白芷、防風、羌活等。5）活血化瘀藥：如川芎、威靈仙、白蒺藜等。6）平熄內(nèi)風藥：如天麻、白芍、麝香、石決明、鉤藤、地龍等。7）搜風通絡(luò)藥：如僵蠶、白花蛇、蟬蛻、全蝎等。8）其它類：有祛風功能，臨床不用其祛風如杏仁、仙靈脾等。9）特殊類：有祛風之實無祛風之名如黃芪、桔梗等[7]。

1.3 臨床應(yīng)用 風藥的臨床運用非常廣泛，涉及內(nèi)外婦兒各科，尤其以腸道疾病的中醫(yī)治療最為常見，如潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、功能性消化不良等病?，F(xiàn)代研究證明風藥具有抗腫瘤、抗炎、提高免疫力、抗過敏、殺菌抑菌、解除胃腸道平滑肌痙攣、鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)等作用[8]。異病可同治，因此風藥在結(jié)腸癌的治療中有可用之處。

2 中醫(yī)對結(jié)腸癌基本病機的認識

中醫(yī)認為，結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展并非單因素所致，而是感受外邪、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、正氣虧虛等多因素雜糅綜合發(fā)揮作用的結(jié)果?！吨T病源候論》云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于腑臟之氣所為也……諸臟受邪，初未能為積聚，留置不去，乃成積聚?！盵9]論述了風邪與積聚形成的關(guān)系。正氣虧虛，中焦氣機升降失司，氣血津液運行不暢，產(chǎn)生瘀血、痰飲、濕濁、熱毒等病理產(chǎn)物，郁于體內(nèi)，此時邪盛正衰，風邪極易乘虛而入，機體祛邪無力，正氣愈虛，風邪愈盛，鼓竄夾持他邪，漸至囂張，加重了機體氣血陰陽失衡，病理產(chǎn)物凝聚的狀態(tài)，蘊久不去，與結(jié)腸之氣博結(jié)，故而成瘤。除此之外，外風亦可直接侵犯臟腑，入里成瘤?！鹅`樞·九針》曰“四時八風之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤痼病者也?！盵10]風邪為六淫之首，易助長寒暑濕燥火“五氣”侵害性，相兼為病?！吨T病源候論·卷之三十一》在惡肉候中提出“惡風所傷，風入肌肉，結(jié)癖血積而生。”風邪夾持寒熱毒氣，相互膠結(jié)，客于經(jīng)絡(luò)，在結(jié)腸留滯不去，使血澀不通，壅結(jié)日久，發(fā)為結(jié)腸腫塊也。

由此可見，結(jié)腸癌的病機為本虛標實、虛實夾雜。瘀血、痰飲、濕濁為邪實，臟腑虧虛是發(fā)病之正虛，而風邪是結(jié)腸癌發(fā)病的重要因素，不僅可以直接入里成瘤，亦可起到“助燃劑”的作用——壯大邪氣，耗損正氣，加快腫瘤的發(fā)展和播散。風藥具有多種功能主治，作用廣泛，既可祛風，又能增效補虛、祛濕、理氣、化瘀，可消除引起結(jié)腸癌的諸多病因。

3 風藥在結(jié)腸癌中的應(yīng)用探析

3.1 祛除風邪 古今醫(yī)家均認為風邪是影響結(jié)腸癌發(fā)病與轉(zhuǎn)移的重要因素。《素問·風論》[11]言“久風入中，則為腸風饗泄。”闡明了外感風邪與腸風的發(fā)生息息相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家王三虎[12]論述了“風邪入里成瘤”學(xué)說，賀用和[13]等認為“內(nèi)風暗旋、肝風內(nèi)動”是造成腫瘤轉(zhuǎn)移的病理機制。因此在治療結(jié)腸癌時尤當重視抵御外風、息風通絡(luò)。

3.1.1 抵御外風 結(jié)腸癌好發(fā)于中老年人，當前規(guī)范治療方法是手術(shù)切除加輔助化療，創(chuàng)傷性治療極易耗損元氣，導(dǎo)致體質(zhì)愈加虧虛，無力祛風邪外出，邪氣停留體內(nèi)，易生他患。故風邪侵襲機體時，應(yīng)及時驅(qū)邪外出。此時應(yīng)選用發(fā)散祛邪的風藥，根據(jù)寒熱屬性的不同，可用辛涼之桑葉、菊花，辛溫用羌活、白芷。此類風藥性味輕浮升散，能開泄腠理、祛邪外出，從而使入侵之邪從表而解。結(jié)腸癌未發(fā)病或處于穩(wěn)定期時注意補虛培元，防止風邪外侵，可用黃芪、防風、白術(shù)等。黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之主“大風”；《名醫(yī)別錄》言“主治婦人子臟風邪氣”。

3.1.2 息風通絡(luò) 遠處轉(zhuǎn)移尤其是肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌患者主要的死亡原因。中醫(yī)學(xué)認為結(jié)腸癌患者因邪戀正虛，臟腑氣血陰陽失調(diào)，陰陽出入之機不相順接，升降乖戾失司，致風自內(nèi)生。周學(xué)?！夺t(yī)學(xué)隨筆》言：陰陽變動所致之“內(nèi)風”即為“肝風內(nèi)動”，肝風夾痰、夾瘀乘虛攻竄于臟腑胸膜，或停于腦，或滯于肝，或流于肺等，發(fā)為轉(zhuǎn)移瘤。因此結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的治療當著重祛除腫瘤產(chǎn)生的內(nèi)風。一方面應(yīng)該在辯證論治的基礎(chǔ)上消除內(nèi)風產(chǎn)生的成因，即血虛、陰虛、邪熱熾盛、肝陽亢逆等因素俱可化風，針對性地選用平肝息風類風藥：可用清熱息風之羚羊角、鉤藤，滋陰息風之龜板、白芍，平肝息風之天麻、珍珠母。另外，不可忽視搜風通絡(luò)類風藥的抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用，尤其是動物類藥的運用，常用水蛭、土鱉蟲、全蝎等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明動物藥抗腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的機制為調(diào)節(jié)宿主免疫功能，誘導(dǎo)腫瘤細胞細胞凋亡、分化，抑制新生血管形成等[14]。

3.2 健脾益氣 結(jié)腸癌患者因病邪的耗損，腫瘤組織增殖分化，長期大量消耗機體的蛋白質(zhì)和能量，加之手術(shù)、放化療毒副作用等戕伐氣血，往往都伴有脾氣大虧之象。臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振、神疲乏力、大便溏泄、消瘦等?！稄埵厢t(yī)通·積聚》曰“善治者，當先補虛，使氣血壯，積自消也。不問何臟，先調(diào)其中，使能進飲食，是其本也”。林卉等[15]通過數(shù)據(jù)挖掘近18年來大腸癌方劑組方規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高頻用藥為白術(shù)、甘草、黃芪、黨參等健脾補氣類中藥。林樂銘等[16]將60例大腸癌患者隨機分為兩組，治療組采用化療+內(nèi)服四君子湯加減，對照組為單純化療，結(jié)果顯示治療組較對照組就可明顯改善大腸癌患者化療后惡心嘔吐、腹瀉、納差、乏力等消化道癥狀。至虛之處便是容邪之所，故健脾扶正法為結(jié)腸癌治療的重要法則之一。李東垣為運用風藥治脾胃病的大家，在《內(nèi)外傷辨惑論》闡明“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡……生發(fā)陰陽之氣，以滋春和之氣也。”[17]脾虛證選用辛溫通陽類風藥和開郁暢氣類風藥，有的放矢，此兩類風藥均能增效健脾益氣，筆者認為機理如下。

風藥本身并無補虛之功，但與益氣健脾之藥合用卻能增效除弊。第一，“脾以升為健”“脾喜燥惡濕”，辛溫通陽類風藥質(zhì)性輕浮，升陽舉脾，風藥性燥，辛溫祛濕。當脾失健運，濕阻中焦時，在補益藥中稍佐此類風藥，能鼓動中陽，振奮脾胃機能，既使氣血生化有源，又助脾散精，促進水谷精微向上向外敷布，從而改變機體氣血雙虧的狀態(tài)。即所謂“參術(shù)補脾，非防風白芷行之，則補藥之力不能到”。常用藥物羌活、桂枝、柴胡等。第二，結(jié)腸癌患者多營養(yǎng)不良，免疫力顯著低于正常人，晚期甚則出現(xiàn)形瘦骨槁，大肉盡脫之象?！把庥星橹?，滋補最甚”，臨床多運用紫河車、阿膠、龜板膠之品，患者家屬亦喜用烏雞、海參等至補之劑食療，然其藥多質(zhì)重腥膻、滋膩礙胃，導(dǎo)致脾胃運化及氣機升降出入功能受阻。開郁暢氣類風藥輕靈流動，宣散透達，一方面能消除補益藥易雍滯脾胃的弊端，使補而不滯；亦能防止腫瘤患者過補生內(nèi)熱之患[18]。江玉等[19]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)補中升陽中藥組在改善大鼠消化功能，增加紅細胞計數(shù)，血紅蛋白含量等方面明顯優(yōu)于補中組，證實了風藥與補氣健脾藥配伍的增效作用。總之，健脾藥與風藥配伍，動靜相稱，協(xié)同增效，能最大程度助益結(jié)腸癌患者恢復(fù)機體“陽化氣，陰成形”的生理狀態(tài)，使疾病漸趨好轉(zhuǎn)。

3.3 辛溫祛濕 濕邪是結(jié)腸癌最重要的病因病機之一，患者多出現(xiàn)排便次數(shù)、糞便性狀、排便習(xí)慣改變，尤其是術(shù)后、化療后腸道菌群遭到破壞，動輒腹脹腹瀉，食入即瀉，甚至完谷不化。郁仁存[20]認為濕熱下注是結(jié)腸癌的基本病機，后期久瀉久痢才轉(zhuǎn)為寒濕之證，故祛濕法在結(jié)腸癌治療中緊要的治法之一?！皾駛?，風勝濕”首見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，李中梓言“地上淖澤，風之則干”取類比象，風藥能治濕病[21]。筆者認為風藥勝濕的作用機制可以從三個方面理解。

3.3.1 解表散濕 發(fā)散祛邪類風藥輕揚升散，善行走竄，可上行下達，尤偏行于表，開泄腠理，可使入侵之寒濕或濕熱之邪從表而解，給邪氣以出路，汗出則濕邪自解。常用羌活、防風、麻黃、桂枝等。借風藥辛散之性發(fā)汗以祛濕，需注意其劑量，微微發(fā)汗為宜，是于平穩(wěn)中取勝之法，若用麻黃、桂枝等發(fā)汗峻猛之藥，宜配伍白術(shù)等健脾之品，祛邪而不傷正。

3.3.2 升陽除濕 《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃為全身津液代謝的樞紐，喜燥惡濕，脾胃健，則濕濁自消。濕為陰邪，滯塞氣機，升降失司，腠理閉塞，非陽不運，非溫不行。李東垣認為濕邪為患，“必用升陽風藥即瘥”。辛溫通陽類風藥長于升散上行，“辛甘發(fā)散為陽”，同氣相求，可使虛餒的脾陽得以復(fù)升，郁陽舒展，氣化功能恢復(fù)正常，則濕邪不足為患，猶如日照當空，陰霾自散[22]。濕邪侵襲機體，宜苦溫或苦寒以燥化，燥濕化痰藥類風藥多味苦且氣味芳香，因而具有辛香溫燥之性。芳香之性既能宣肺氣以散表濕，又能助中州清氣，醒脾和胃。

3.3.3 理氣化濕 開郁暢氣類風藥宣散升浮，可調(diào)暢全身氣機，開宣肺氣，調(diào)和玄府腠理，使營衛(wèi)和諧；舒達肝氣，把人體風生發(fā)之氣調(diào)動起來；升舉脾氣，恢復(fù)脾升胃降氣機升降樞紐之職；鼓舞腎氣，促進水液的蒸騰氣化?！皻庑袆t水行，氣化濕亦化”濕邪為患，必阻滯氣機，風藥通過疏調(diào)臟腑氣機，尤其是肺脾腎之氣，布散水濕。常用紫蘇、桔梗、柴胡、薄荷等?？傊?，結(jié)腸癌濕證用風藥，猶如濕衣懸透風處則易干，這也是象思維在中醫(yī)的體現(xiàn)。

3.4 疏肝理氣 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確認識到心理因素在結(jié)腸癌發(fā)病中占有重要地位，結(jié)腸癌患者多有不同程度的焦慮、抑郁等不良情緒。馬夢雨[23]等通過實驗證實肝氣郁結(jié)可通過介導(dǎo)β2-AR信號通路促進結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移?！度驑O一病證方論·三因論》曰“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)……恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂”，情志活動與氣的運行相應(yīng)，導(dǎo)致氣機升降失調(diào)，多表現(xiàn)為肝膽脾胃氣機運行不暢，氣病為先導(dǎo)，津凝為痰，血聚為瘀，堆積于結(jié)腸，日久則發(fā)為腫瘤。腫瘤已成，抑郁，焦慮等負面情緒亦會加劇機體病理產(chǎn)物堆積的狀態(tài)，導(dǎo)致預(yù)后不良。其次，五臟相生相克，肝木易乘脾土，導(dǎo)致脾胃運化功能失常，故結(jié)腸癌患者多見胸脅脘腹脹痛、納差、大便溏薄或夾有不消化之物、脈弦等肝脾不調(diào)的臨床表現(xiàn)。在該理論指導(dǎo)下，連建偉[24]在消化系統(tǒng)腫瘤初期常用柴胡舒肝散、四逆散、逍遙散類方，善用風藥如薄荷、柴胡、蘇葉等疏肝解郁，臨床療效顯著。

薛生白在《濕熱病篇》提出“風藥能疏肝”。究其機理為開郁暢氣類風藥輕靈辛散?！案斡?，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。肝屬木，木曰曲直，喜條達而惡抑郁，具有疏散升提之性，主疏泄，長于調(diào)暢全身氣機。《醫(yī)貫·郁病論》言“唯得微風一吹，郁氣即暢達。蓋木喜風，風搖則舒暢”。木郁達之，結(jié)者散之，蓋風氣同于肝，開郁暢氣類風藥與肝木升發(fā)同氣相求。肝郁氣滯時，借助其味辛質(zhì)輕之性，能行能散，上行下達，走而不守，和調(diào)郁滯，舒發(fā)肝膽之氣，啟迪肝膽春生作用，從而使氣機恢復(fù)條暢[25]。因此在結(jié)腸癌治療過程中應(yīng)選用配伍運用有疏肝作用的風藥，此類藥氣輕味薄，透散升浮，善入肝經(jīng)而開發(fā)郁結(jié)，既能調(diào)暢全身氣機，又能有效緩解患者的不良情緒。如柴胡，《滇南本草》謂其可“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”，現(xiàn)代也多作為疏肝解郁的主藥。劉丹等[26]實驗證明柴胡有效成分柴胡皂苷能通過誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡與分化、抑制腫瘤血管生長、免疫調(diào)節(jié)等機制發(fā)揮抗腫瘤作用。

3.5 祛瘀通絡(luò) 血瘀是結(jié)腸癌患者發(fā)生腹部包塊、癌性疼痛最常見的病理因素，且貫穿其發(fā)生發(fā)展的始終。方漢欽等[27]對90例結(jié)腸癌患者與30例健康人進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者普遍存在高凝狀態(tài)，氣滯血瘀證是結(jié)腸癌最常見的中醫(yī)證型，理氣活血化瘀法能明顯改善患者的血液循環(huán)，抑制腫瘤的生長與轉(zhuǎn)移。故活血化瘀是治療結(jié)腸癌患者血瘀兼證過程中須重點應(yīng)用的治法。風藥具有活血作用早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有記錄，現(xiàn)代醫(yī)家黃淑芬、羅再瓊等人提出并發(fā)展“風藥活血”理論，且在臨床反復(fù)實踐運用風藥治療血瘀證，卓有成效。結(jié)腸癌血瘀證一方面可配伍運用活血化瘀類風藥、通絡(luò)開竅類風藥直接推動血液運行；亦能運用發(fā)散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽類風藥消除致瘀因子而祛瘀。

筆者認為各類風藥治療血瘀證的機理可歸納為兩方面：其一，活血化瘀類風藥可直接作用于血分，消除瘀滯。如《神農(nóng)本草經(jīng)》言“羌活入心，主載血脈之流行”“川芎主中風入腦，婦人血閉無子”“白芷主血閉”。此外，葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出通絡(luò)開竅“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”之說[28]，故結(jié)腸癌血瘀證治療配伍運用通絡(luò)開竅蟲類風藥恰到好處。久病入血絡(luò)，結(jié)腸癌患者多痰飲、濕濁、氣郁常與瘀血相兼為患，日久可致虛風內(nèi)生。蟲類藥攻逐走竄，搜經(jīng)通絡(luò)，可致瘀血無跡可尋，又兼得疏風、除濕、息風、搜風之功，一舉數(shù)得。常用藥物蟬蛻、僵蠶、水蛭、蜈蚣等。其二，各類風藥通過消除致瘀因子，使脈道運行通暢而化瘀。瘀血的形成既可因外邪、痰濕、出血、氣滯等有形實邪阻滯脈道血行不暢所致，亦可因氣虛推動無力，津血虧少血液流速減慢而成。辛散祛邪類風藥輕揚開泄，可使外邪從表而解，邪去則脈道通利，可用白芷、桂枝、薄荷、升麻等藥；開郁暢氣類風藥多具有發(fā)散、走竄之性，可宣暢機體的氣機，辛溫通陽類風藥可振奮陽氣，陰邪得溫則行，雙重作用調(diào)動諸臟腑機能，從而推動人體氣血津液的代謝，氣為血之帥，氣行血亦行而瘀血得化，氣能行津，氣機調(diào)暢，則痰飲易消；同時風藥能增效健脾益氣，增強血液流通的動力。綜上所述，風藥能針對血瘀證形成的多種復(fù)雜病因病機綜合發(fā)揮治療作用。

4 小結(jié)

風藥對結(jié)腸癌的治療作用得益于風藥的多種功效特性與結(jié)腸癌病因病機恰相對應(yīng)。虛、濕、氣郁、瘀等為結(jié)腸癌常見的病理因素，互為因果，相兼為病。正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，借助風藥辛、溫、升、散、行、透之特性，辛散能祛風，溫通可升陽祛濕，善行以疏肝，芳香易醒脾，走竄善祛瘀，一藥多效，多靶點、多層次綜合治療結(jié)腸癌。當然，風藥辛香性燥，易耗傷陰津，臨床應(yīng)用時仍需注意，在患者陰液虧虛時應(yīng)慎用，或配伍麥冬、生地等滋陰潤燥之品合用。

總之，風藥在結(jié)腸癌的治療中有它特有的臨床價值，值得重視和運用。本文旨在拋磚引玉，希望能為風藥治療結(jié)腸癌提供一些理論支撐。