四談肝與咳喘哮——肝氣虛所致咳喘哮證治述要*

武維屏，高偉

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100200）

因肝肺生理相關、病理相依、經(jīng)絡相聯(lián)，調(diào)肝理肺理論在咳喘哮等肺系疾病的診治過程中體現(xiàn)出顯著的指導意義。目前，肝氣、肝火、肝風作為肝病理演變的主要規(guī)律已為廣大醫(yī)家所公識，并且木扣金鳴、木火刑金、風搖鐘鳴等肝肺失和所致咳喘哮的診療思路已在“三談肝與咳喘哮”中分別作了較為詳盡的論述[1-3]。但臨床針對肝虛患者，特別是肝氣虛、肝陽虛證，如何準確識別其證候特點，全面歸納其與咳喘哮的相關性，制定合理的診療方案，卻少有論述。完善此部分內(nèi)容，有助于擴展、完善調(diào)肝理肺理論，也能為臨床診療提供思路，值得醫(yī)者深入探究。本文將重點對肝氣（陽）虛與咳喘哮的關系及診治思路進行論述。

1 肝氣虛概要

1.1 肝氣虛溯源 受朱丹溪“陽常有余，陰常不足”學說的深遠影響，后世論及肝的病理多側重于肝陰不足、肝血虧虛、肝氣郁結、肝陽上亢、肝火上炎、肝風內(nèi)動[4]等，對于肝氣虧虛或肝陽不足，甚少談及。

肝氣虛之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動?！薄鹅`樞·天年》亦記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明?！鄙鲜鰞蓷l所記載的“肝氣”指肝之精氣，更著重于物質概念。除此含義外，相對于肝血而言，肝氣更代表肝的功能概念即“肝用”，主要指肝主疏泄、肝主筋、肝舍魂等生理功能。正如秦伯未老《謙齋醫(yī)學講稿》言：“肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強的”[5]。因此，肝氣虛當兼具物質與功能雙重概念，既可指肝之精氣不足，亦可代表因肝精氣不足而導致肝用（肝之功能）無力。

從中醫(yī)“肝”的生理功能而言，肝為剛臟，主藏血、疏泄，“體陰而用陽”，其以血為本，以氣為用。血屬陰，氣屬陽。肝之陽氣具有溫煦、升發(fā)和條暢的作用，而肝之陰血是肝陽功能實現(xiàn)的物質基礎。因此，肝主“筋、疏泄、藏血”等功能的正常發(fā)揮是氣血陰陽協(xié)調(diào)作用的結果。臨床醫(yī)家多重視陰血不足對肝用的影響[6]，但實際上，肝氣的作用亦不可忽視。氣是人體生命活動的原動力，五臟之功能發(fā)揮無不依賴于氣[7]，肝亦不例外。若肝氣充足，疏泄正常，則氣機流通，血氣平和；若肝氣虧虛，陽用不得，則氣血凝滯，諸病叢生。

1.2 肝氣虛特異表現(xiàn) 五臟皆可氣虛。單從癥狀而言，氣虛的總體表現(xiàn)不外乎精神倦怠，少氣懶言，納呆腹脹，經(jīng)少色淡，面色萎黃，惡風怕冷，乏力自汗等[8]。但臨床發(fā)現(xiàn)肝氣虛在此基礎上，常兼具以下幾方面特點。

1.2.1 不耐疲勞 《素問·六節(jié)藏象論》“肝者，罷極之本”，《爾雅·翼》曰：“罷，則熊之雌者，力尤猛”。肝為罷極之本是指肝為人體力量最強大并能耐受疲勞的根本。因此，肝氣虛患者常感疲勞，并尤以不耐疲勞為特點。

1.2.2 膽怯易驚 《景岳全書》曰“肝氣虛則魂怯而不平”，肝舍魂，氣虛則魂不守舍，神魂不安。肝膽相表里，膽怯易驚亦是肝氣虛的重要表現(xiàn)。

1.2.3 筋脈攣痛 《圣濟總錄》曰：“若肝臟氣虛，不能榮養(yǎng)，則為風邪所侵，搏于筋脈?！笨梢姡螝馓撨€會影響肝之筋脈。臨床上見筋脈痙攣疼痛、爪甲不華等癥狀，但要區(qū)別肝氣虛、肝血虛之主次，也常見兩者皆虛。

1.2.4 脈象沉弱或結代 《輔行訣臟腑用藥法要》在大補肝湯的方證中明確提出了肝氣虛的脈證，“肝氣虛，其人驚恐不安……脈弱而結”。因肝的疏泄功能不及，不能鼓動氣血，故脈沉弱而不浮，可伴有結代之象。

上述四點在肝氣虛證中常并存，臨床當識。而氣與陽關系密切，氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之甚。肝陽虛多由肝氣虛發(fā)展而來，故常在上述四點表現(xiàn)的基礎上兼有寒象。此“寒”為虛寒，與實寒有所差別。清代名醫(yī)江秋《筆花醫(yī)鏡》所描述的肝實寒的表現(xiàn)，“脈左關必沉遲，其癥為小腹痛，為癥瘕，為囊縮，為寒熱往來”，為肝陽虛與肝實寒證的鑒別提供了依據(jù)，臨床可作參考。

2 肝氣虛所致咳喘哮機制

肝肺關系密切，肝以升發(fā)疏泄為常，肺以肅降通調(diào)為順。從經(jīng)脈聯(lián)系而言，“肝足厥陰之脈……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙……其支者，復從肝別貫膈，上注肺”，肝經(jīng)與肺經(jīng)相連；從五行屬性上看，肝肺分屬木金，金本克木，但肝氣郁結、肝火熾盛、肝風內(nèi)動，又會相應地出現(xiàn)木扣金鳴、木火刑金、風搖鐘鳴之象，表現(xiàn)為咽癢、干咳，胸脅脹滿或疼痛，口苦、目赤，甚或咯血等癥狀。以上為肝肺相關、肝用太過、肝肺不和致咳的理論基礎[8]。臨床發(fā)現(xiàn)，除上述病理變化外，肝氣虛、肝陽虛等肝用不及的情況亦可導致咳喘哮的發(fā)生，其病機及演化規(guī)律可簡要歸納為以下四個方面：

2.1 疏泄無力，氣血失和 肝藏血，主疏泄，性喜條達，體陰而用陽。陰陽調(diào)和，疏泄如常；陰血若虛，肝氣亦弱，疏泄無力，漸至氣血失和，血行不暢，絡脈不通，現(xiàn)虛實錯雜之象。因肺主氣，司呼吸，氣血失和，氣機不暢，影響肺氣宣肅之能、肺絡通降之性，常發(fā)咳喘。

2.2 木不疏土，脾運失健 肝氣虧虛、木不疏土或土壅木郁、脾失健運均可致痰飲內(nèi)停，上漬于肺。飲留于肺，伏而不去，遇邪引動，咳喘乃發(fā)。同時，脾虛不運，生化乏源，氣血俱虛，體虛易感外邪，亦可誘發(fā)咳喘。

2.3 升舉乏力，升降失常 肝氣久虛，必及肝陽。陽主升主動，陰主降主靜。陽氣不足，則升發(fā)之力愈加微弱，如春木不升，冰河不化，人體生長化收藏之常態(tài)被打破，繼而影響人體氣機運轉。而肝肺為氣機升降之道路，肝不能左升，則肺不能右降，宣降之能失職，而必發(fā)咳喘。

2.4 轉樞無能，陰陽失調(diào) “肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居真元之間，握升降之樞也”《讀醫(yī)隨筆》。樞機通利，則升降出入坦然無礙；樞機不利，則升降出入之能紊亂。肝氣虛餒而郁，無法運轉樞機，此李東垣所謂“肝虛而力不能疏”，常見內(nèi)外失和，陰陽不交，寒熱錯雜。臨床或表現(xiàn)為外寒內(nèi)熱，或表現(xiàn)為上熱下寒。熱郁胸中，則心肺被擾；火炎于上，則肺絡被傷，下元虛寒。兩者均可誘發(fā)咳喘。

上述四個方面是肝氣虛致咳喘哮的病理演變機制，其雖復雜，但總不外乎肝疏泄不及致氣血失和、脾運失健、升降失常、陰陽失調(diào)，或內(nèi)生風、火、寒、痰、瘀諸邪犯肺，或因體虛外感而內(nèi)襲于肺。

3 肝氣虛所致咳喘哮表現(xiàn)與識別

肝氣虛所致咳喘哮臨床常見，在咳喘病的發(fā)作及緩解期均可出現(xiàn)。單純肝氣虛致咳喘哮者，咳喘癥狀常較輕微，肝虛表現(xiàn)突出，較好鑒別；當外邪誘發(fā)或因虛致實時，咳喘癥狀常較明顯，肝虛表現(xiàn)反被掩蓋，不易鑒別。此類患者久病病機已不單純，往往虛實錯雜，或外感誘發(fā)，內(nèi)外兼??；或疏泄無力，氣血失和；或樞機不利，痰瘀互結。此時痰咳喘的特異性表現(xiàn)并不突出，不同病機表現(xiàn)亦有所差異，難以一言以概之。臨床應充分掌握肝氣虛的四點特征表現(xiàn)，結合患者病史、病程及誘因，四診合參，綜合判斷，才能準確識別。

4 肝氣虛所致咳喘哮治法方藥舉例

“虛則補之”是臨床虛證的主要治療法則[9]，肝氣虛亦應補益肝氣。針對肝的治則，經(jīng)典中可見散在記載?！端貑枴づK氣法時論》論述“肝欲散，急食辛以散之。用辛補之，酸瀉之”“肝苦急，急食甘以緩之”；《難經(jīng)》曰：“補其肝者緩其中”；《金匱要略》中治肝之法“補用酸，助用焦苦，益以甘味藥調(diào)之”。

肝之補瀉當有體用之分，助肝疏泄為補，抑肝疏泄為瀉?？傮w可歸納為以下三點原則：肝體不足，以酸補之；肝用不足，以辛散之；肝用太過，以酸斂之，并以甘味實脾以防傷中。辛溫發(fā)散之品補益肝氣而助疏泄，但對于肝氣不足、肝肺失和所致的咳喘哮，在恢復疏泄功能的同時，更需據(jù)肝氣、肝陽虛損程度及肝肺關系，調(diào)補結合，肝肺同治。根據(jù)臨床實踐總結常用五法，闡述如下：

4.1 養(yǎng)肝補氣和血法 針對肝氣不足、無力疏泄、氣郁不舒、氣血失和所致咳喘哮，以肝氣虧虛為本，氣血失和為標，多見于咳嗽變異性哮喘或慢性咳嗽患者。表現(xiàn)以咳嗽為主，遇風冷異味加重，喘促不重，痰少色白，多伴有脅脹或胸痛，并常有情志異常。舌淡暗，苔薄白，脈沉弱，略弦。治當養(yǎng)肝補氣和血，方以玉屏風散合四逆散加減。

方中玉屏風散重用黃芪，正如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中言“肝屬木而應春令，其氣溫而性喜條達，黃芪性溫而上升，以之補肝，原有同氣相求之妙用”[10]。臨床黃芪多生用，可從小量（12 g）開始，逐漸加至30 g；防風為風中潤劑，內(nèi)外兼顧，既可流通風氣以健脾，又可防風邪外襲以固肺；“土濕木郁”[11]，合用炒白術健脾燥濕，亦有助于肝氣升發(fā)。針對氣血失和，常合柴胡、炒枳殼以調(diào)暢氣機，赤芍、甘草以和血緩急。兩方合用，標本同治，但因此證以虛為主，故在用量上應側重于玉屏風散，稍佐行氣和血之藥即可。

4.2 補肝健脾化痰法 肝氣不足、木不疏土、脾虛失運、痰濁內(nèi)蘊所致的咳喘哮，以肝氣虧虛為本，痰濁內(nèi)蘊為標，多見于慢性阻塞性肺病或支氣管擴張遷延期患者。表現(xiàn)多咳喘兼具，痰多色白質粘，胸中滿悶，伴有納差，腹脹便溏。舌質淡胖，苔白厚膩，脈沉弱，略滑。治當補肝健脾化痰，方以補中益氣湯加減。

此方出自《脾胃論》，為臨床補益劑的常用之方，醫(yī)家多以其治療中氣下陷或氣虛發(fā)熱證[12]，但臨床發(fā)現(xiàn)其亦為補肝氣之良方。方中仍重用生黃芪以補肝，“溫升助肝氣升發(fā)”；柴胡疏肝，“行少陽之氣上升”；升麻“引胃氣上騰而復其本位，行春升之令”，又可發(fā)表透熱，以防火郁；黨參健脾、白術化濁、陳皮醒脾，作用于中焦脾胃；稍佐當歸以補肝體，體用皆調(diào)。諸藥合用，正合肝虛脾虛痰阻之病機。

大量臨床研究[13]及臨證經(jīng)驗[14]均證實補中益氣湯在咳喘病治療過程中確有療效。方中治咳喘之藥甚少，常需合方。痰濁壅盛者合二陳湯，少陽樞機不利者合小柴胡湯，肝陽不足者合桂枝湯，咳喘甚者可加宣降肺氣之品。

4.3 益肝升陽肅肺法 肝氣不足、疏泄無能、肝不左升、肺不右降所致的咳喘哮，以肝氣不足為本，氣機升降失調(diào)為標，多見于支氣管哮喘或慢性咳嗽患者。表現(xiàn)以久咳不愈，咳嗽夜甚，活動喘促，痰稀質粘，黃白相間，多伴有畏寒肢冷。舌暗淡，苔薄，水滑，脈沉弱，略緊。治當益肝升陽肅肺，方以理郁升陷湯加減。

此方出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，劉渡舟教授在其所著的《肝病證治概要》[15]中用以治療肝氣虛證，由黃芪、知母、柴胡、桂枝、生龍骨、生牡蠣等藥組成。臨床應用中，桂枝用量宜?。ǔＳ? g），協(xié)同促進肝的升發(fā)功能。針對咳喘，去生龍骨、生牡蠣，合用前胡、杏仁以恢復肺的宣降。稍加當歸以補肝體，體用同補，促進疏泄。具體應用時應注意調(diào)節(jié)升發(fā)與肅降藥物之間的比例。但總體而言，仍應以升為主，不可過于斂降，一旦影響肝的升發(fā)，反而會導致咳喘加重。

4.4 扶肝清肺透邪法 肝氣不足、樞機不利、表里失和、熱郁胸中所致的咳喘哮，以肝氣虧虛為本，痰熱內(nèi)蘊為標，多見于肺部感染后期或慢性阻塞性肺病急性加重期患者。表現(xiàn)以咳嗽喘憋，痰多色黃，胸悶而痛，或有發(fā)熱，急躁、便秘。舌紅，苔薄黃，脈滑，重按無力。治當扶肝清熱肅肺，方選柴陷湯加減。

柴陷湯由小柴胡湯合小陷胸湯組成，出自《醫(yī)學入門》，主治結胸痞氣初起有表。以柴胡和解樞機表里，合瓜蔞、黃芩、半夏以透解胸中之痰熱。因有熱郁，此方不用黨參，而用太子參以補氣扶肝，防止助熱；因以肺熱為主，則不用黃連，而用肺家圣藥黃芩，增加清解上焦之力。

本方充分體現(xiàn)肺系病的因勢利導、祛邪外達的思想。為增強透解郁熱的作用，常合連翹以清心，浙貝母以化痰。而針對于外感誘發(fā)，寒邪束表者，常致熱郁更深、咳喘愈甚，此時可合用麻杏石甘湯，外散風寒，內(nèi)清郁熱，共助邪熱的透解。此類患者樞機功能的恢復，不能一味補肝，更需分析肝熱郁結的根結，調(diào)理樞機，開門逐寇[16]。

4.5 和肝變理陰陽法 肝氣久虛、肝陽不足、樞機不利、陰陽失衡所致的咳喘哮，以肝氣虧虛為本，寒熱錯雜為標，多見于難治性哮喘[17]吸入或口服糖皮質激素減停的患者。表現(xiàn)以咳嗽喘憋，喉中響鳴，夜間或晨起咳喘明顯，伴有口干肢冷等上熱下寒之象。舌暗，苔薄黃膩，脈弦滑或細弱。治當調(diào)肝變理陰陽，方用烏梅丸加減。

綜上所述，臨床中肝氣虛致咳喘哮患者，病機常較復雜，治法亦有差別。前三法均使用生黃芪補益肝氣，助肝疏泄，但各有側重。玉屏風散中含防風以疏通風氣；補中益氣湯用柴胡、升麻以促肝升；理郁升陷湯合桂枝以溫陽舉陷，提舉之力最強。后兩法因樞機不利，已現(xiàn)寒熱錯雜之象，此時不能只用補肝，需正邪兼顧，因勢利導，祛邪外達。故在臨床應用中，可結合患者的癥狀和舌脈表現(xiàn)，綜合判斷標本虛實，靈活組方，圓機活法。

5 典型病案

患者男性，58歲，2019年10月14日初診。乏力伴咳喘5年余，加重半月。5年前肺部感染后，咳嗽、咯痰、喘憋癥狀持續(xù)不緩解，在河北省保定市某醫(yī)院診斷為哮喘。近5年來，秋冬兩季容易外感，常導致癥狀加重，多需輸液治療（具體治療不詳）。1年前開始使用舒利迭（沙美特羅替卡松氣霧劑）50 μg/250 μg日兩次吸入，癥狀雖有所改善，但仍未完全控制。近半月來，患者勞累后喘憋加重，故求治于中醫(yī)?？滔掳Y：乏力，活動后喘憋氣促。無外感癥狀，輕度咳嗽，咯少量白痰。易受驚嚇，情緒急躁，沒有耐心。上臂及下肢外側酸痛，大便尚調(diào)。舌暗，苔薄白，邊有齒痕，脈沉弱，略弦。雙肺聽診可及少量哮鳴音。血常規(guī)及胸片未見明顯異常。西醫(yī)診斷：哮喘。中醫(yī)診斷：哮病。證屬肝氣不足，氣血失和，肝肺不調(diào)。治以益肝補氣活血法，處方：生黃芪15 g，防風10 g，炒白術 10 g，前胡 10 g，杏仁 10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，清半夏 9 g，浙貝母 10 g，枳殼 10 g，赤芍10 g，生甘草4 g。14劑，中藥免煎顆粒，早晚餐后各1袋。10月28日2診：服藥后喘憋改善，乏力減輕，咳嗽已不甚明顯，仍活動氣促，背部畏寒。上方生黃芪改為20 g，去前胡，加桂枝5 g，繼服14劑。11月4日三診：喘憋明顯好轉，已無驚嚇感，背寒肢體疼痛減輕，大便成形。上方繼續(xù)服用28劑。2020年1月7日電話隨訪，患者上方效佳，于當?shù)爻接址朐拢?019年12月中旬已將舒利迭改為每日一次，目前癥狀仍平穩(wěn)。

按語：此患者哮喘診斷明確，雖長期服用吸入激素，但癥狀控制不穩(wěn)定。就診時患者肝氣虛癥狀典型（乏力、易驚、肢體攣痛、脈沉弱），四診合參，確定咳喘病機為肝氣不足、氣血失和。治以養(yǎng)肝補氣和血法，以玉屏風散與四逆散合方，肝肺同治、氣血同調(diào)，療效明顯。二診因有虛寒頸僵之象，加入桂枝以助肝陽，促進肝升肺降，癥狀迅速緩解。

6 小結

肝氣虛所致咳喘哮在臨床中并不少見，重在對肝氣虛的識別。肝的病理變化根據(jù)疏泄功能分為太過及不及兩類：疏泄太過不外乎肝氣、肝火、肝風、肝膽濕熱等原因；而疏泄不及則有氣血陰陽之別。陰血不足表現(xiàn)為肝體不充，陽氣不足則表現(xiàn)為肝用不強。

對于肝氣虛、疏泄功能不及的患者，氣血失和，運化失常，升降失司，樞機不利，易致肝肺不和，引發(fā)咳喘哮。臨床應仔細鑒別癥狀，并根據(jù)具體病機，可參照上述五個證型進行辨證施治。

總之，從肝論治咳喘哮必須在深入理解肝肺相關理論精髓的基礎上，體會肝主疏泄與肺主治節(jié)的聯(lián)系，認識到肝的疏泄功能受體、用兩方面的影響，兩者既是整體，又有區(qū)別，應綜合分析考慮。由于臨床易忽視肝氣虛，特此加以闡述，以期為醫(yī)者擴展思路，更靈活地應用調(diào)肝理肺法，以提高臨床療效。