王毓巖,張小凡,劉斯文,2,王金貴
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室,天津 300193)
隨著社會的進步和發(fā)展,生活節(jié)奏的加快和壓力的增大,大部分人處于不同程度焦慮、壓抑的心理狀態(tài),而“失眠”則成為了這些壓抑心理狀態(tài)反映于外最普遍的疾病,截至2018年3月,根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查,全世界范圍內(nèi)約有1/3的人存在睡眠問題,其中17%的人嚴重失眠,青少年的比重也在逐年增長[1]。西醫(yī)治療失眠的方法,多以西藥為主,包括傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物及新型非苯二氮卓類藥物,然而長期應(yīng)用該類藥物存在耐受性、成癮性、白天困倦后遺效應(yīng)及停用后跳性失眠等不良反應(yīng)。津沽臟腑推拿作為中醫(yī)理論指導(dǎo)下,防治臟腑內(nèi)科病證的治療方法,在治療失眠方面具有自身獨特的優(yōu)勢,導(dǎo)師王金貴教授認為“神可御氣通脈,氣順脈通則神安”。旨在對通脈調(diào)氣理論進行探索,進一步明確其治療“不寐”的理論和機制,以便優(yōu)化治療方案,在臨床中更明確地加以應(yīng)用。
1.1 陽不入陰與營衛(wèi)不和 葉天士云:“不寐之故雖非一種,總是陽不交陰所致也。”故陰陽失調(diào)是失眠的基本病機。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為陰陽調(diào)和與營衛(wèi)密不可分,如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“營在脈中,衛(wèi)在脈外,營周不休……故氣至陽而起,至陰而止……夜半而大會,萬民皆臥?!卑滋鞝I氣將津微物質(zhì)輸送于脈外的衛(wèi)氣,使衛(wèi)氣行于脈外固護體表,夜里衛(wèi)氣潛入營內(nèi),讓營氣有足夠的陰液內(nèi)守而濡養(yǎng)五臟六腑。如是者,營衛(wèi)調(diào)和,則陰陽和合也。反之,營陰不足或輸布不利,衛(wèi)氣乏源或運行失司,均會導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào),陽不入陰則不眠?!盃I”屬陰,夜里行于陰經(jīng)(五臟),“衛(wèi)”屬陽,日間行于陽經(jīng)(六腑),這一理論既包含了營衛(wèi)睡眠學(xué)說中衛(wèi)陽不能行陰的病機,也對后來臟腑陰陽關(guān)系失衡進行了初步的概括[2]。
1.2 臟腑氣機升降失調(diào) 經(jīng)過后世醫(yī)家對失眠病機的不斷探索,逐漸總結(jié)出失眠的病位有心、肝、脾、腎、膽、胃,故歸納出臟腑功能失調(diào)也可導(dǎo)致失眠?!端氖バ脑础酚醒裕骸瓣幧迮K,陽生六腑”,“臟以升清為法,腑以通降為順”,這反映出臟腑之間功能失常也是引起陰陽失調(diào)的原因,然而各個臟腑本身也具有“體”和“用”的差別,如肝體陰而用陽,因其屬臟,生理特性有藏血之功,故為陰,所以肝血不足時,不能涵養(yǎng)心體而安心神,常致不寐;然而其功能又有“主疏泄”的作用,故屬陽?!笆栊埂笔菤鈾C升發(fā)的表現(xiàn),是肝所主氣化的方向,故肝之為病的一大特點便是肝氣不升,郁而化病。所以說臟腑失和除了本身陰陽屬性的因素外,還與其功能失調(diào)引發(fā)氣機不調(diào)有關(guān)。
心為火臟,為陽中之陽,其位高,其氣以下降為順?!端貑枴れ`蘭秘典論》言:“心者,君主之官,神明出焉?!毙臑槲迮K六腑之大主,有主血脈、主藏神的功能,若心之氣血虧虛,脈道不利,無法將津微物質(zhì)濡養(yǎng)心神,神明惑者;另一方面,如陳良夫所言“心主一身之火,腎主一身之水,心與腎為對峙之臟。心火欲其下降,腎水欲其上升,斯寤寐如常矣”。故心腎的氣機失調(diào)表現(xiàn)在腎水虧虛不能上承心火,心火亢盛,不交腎水,水火不濟,陰陽不生則寐不安。
脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾主升清、胃主降濁,兩者相互協(xié)調(diào)為人體氣機升降周轉(zhuǎn)之中軸。因勞倦過度,或久思傷脾,脾虛不升清,不能運化水谷精微上承心腦以養(yǎng)神志,或布散五臟以調(diào)氣血,而致失眠;胃受邪阻礙氣機,氣機壅塞,且胃經(jīng)與心經(jīng)相連,濁氣不降,循經(jīng)上擾心神而致不寐。此不寐是由于胃氣通降失常所致。
膽居相火,溫煦諸臟,居少陽之樞,膽氣升中有降,為氣機升降出入之樞紐。若相火妄動或樞機不利,痰熱膠結(jié)郁于膽經(jīng),常導(dǎo)致升降失常,清陽不升,濁陰不降擾亂心神而致不寐;另一方面,“膽主決斷”,平素易驚或稟賦不足,都會引起膽怯易驚等“膽虛”之證,膽氣虛則心神不得充養(yǎng),故不得眠。
1.3 經(jīng)脈運行不暢 經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)”,是運行氣血、溝通上下、貫穿內(nèi)外的通道,從而將人體連成一個有機的整體[3]。然而一旦脈道不利或經(jīng)氣虧虛,氣機受阻,則必然導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)運行不暢,陽氣無力外達溫煦周身四末,陰氣內(nèi)不能滋養(yǎng)臟腑神機,陰陽不交則神難安。
任脈集心、心包、胃、小腸、膀胱的募穴于一經(jīng),諸穴有統(tǒng)調(diào)五臟的功能,五臟神安,則眠安。且任脈是周身陰經(jīng)脈氣匯集之所,為“陰脈之海”[4]。任脈在循行過程中,直接或間接與所有陰經(jīng)均有交會?!额愖C治裁》言:“陽氣自動而之靜則寐,陰氣自靜而之動則寤。”若陰脈經(jīng)氣不利,氣行不通,則夜間陰分不能隨經(jīng)氣回歸五臟,故陰虛不能斂陽,陽氣浮越不能入陰,則陰陽失交無法調(diào)和,從而出現(xiàn)不寐。
督脈循行與心腦密切相關(guān),一以行脊正中入腦;一以貫?zāi)氁载炐?。且督脈主陽,總督一身之陽,為“陽脈之?!盵5]。一旦陽氣虧虛則引起督脈經(jīng)氣不暢,陽氣運行無力,痹阻經(jīng)脈;或邪氣內(nèi)侵,阻礙陽氣運行,經(jīng)脈不利,均可導(dǎo)致陽氣循行不暢,陰陽失調(diào),陽不交陰,誘發(fā)不寐。
沖脈與十二正經(jīng)相通,為十二經(jīng)氣血匯聚之所,是全身氣血運行的要沖,而有“十二經(jīng)之?!薄把!敝Q。張錫純[6]曰:“蓋沖氣上沖之證,固由于腎臟之虛,亦多由于肝氣恣橫。素性多怒之人,其肝氣之暴發(fā),更助沖胃之氣上逆?!奔礇_脈經(jīng)氣不利或運行受阻,氣機不隨常道周流,反而挾肝胃之氣上沖,濁氣上犯,擾亂清竅則致不寐。
帶脈以約束為責(zé),如果帶脈失職,則約束縱行諸經(jīng)脈的作用就會異常。沈金鰲[7]在《雜病源流犀燭》中云:“帶不能自持其氣,其證皆陷下而不上矣?!睅}不和,固束無力,則縱行諸經(jīng)脈氣妄行,升舉無力而陷下,帶脈之氣不能固攝陽氣升清,隨濁氣下降,久而久之易致陰陽不接,動靜無序,神無所主。
津沽臟腑推拿流派深諳中醫(yī)氣機升降的基本規(guī)律,認為“百病皆生于氣”,許多疾病的發(fā)生都是由于臟腑經(jīng)脈氣機失調(diào)所致,依據(jù)上述病機,運用津沽特色推拿手法平衡陰陽、調(diào)理氣機、暢通經(jīng)絡(luò)最終達到“調(diào)神”而治不寐的目的。然而,通脈調(diào)氣理論中“通脈”與“調(diào)氣”兩者不是并列的關(guān)系。因為“調(diào)氣”既指調(diào)理臟腑中升降失常的氣機又指調(diào)理經(jīng)絡(luò)中紊亂的經(jīng)脈之氣,而臟腑推拿常作用于奇經(jīng)八脈,而非臟腑,所以說調(diào)氣的方法是通脈,通脈的最終目的是調(diào)氣。氣機暢達,臟腑之氣升降正常則臟腑功能才可正常發(fā)揮,氣血正常循行才能夠濡養(yǎng)神明,寐自安。《厘正按摩要術(shù)》曰:“胸腹者,五臟六腑之宮城,氣血生化之發(fā)源,欲知其臟腑如何,則莫如診胸腹。”因此可推測腹部推拿可通過作用經(jīng)絡(luò)直接影響沖、任、督、帶4脈的功能,進而改善臟腑間相互作用,從而使氣行血通達到平衡陰陽的作用[8]。
2.1 層按沖脈,調(diào)養(yǎng)氣血 津沽臟腑推拿重視對奇經(jīng)八脈的治療作用,尤其是沖脈,認為它獨具涵蓄十二經(jīng)氣血的功能,對氣血的運行和循環(huán)起到最重要的作用[9]。臟腑推拿的按腹法常作用于“伏沖之脈”?!夺樉募滓医?jīng)》中記載:“沖脈任脈者,皆起于胞中,上循脊里,為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者,循腹上行,會于咽喉,別而絡(luò)口唇?!睆埦霸烙性疲骸胺鼪_之脈,即沖脈之在脊內(nèi),以其最深,故曰伏沖?!庇纱丝煽闯?,伏沖之脈即是沖脈行于脊內(nèi)的分支,并且在循行上與足少陰腎之經(jīng)脈挾臍上行,受先天腎氣的資助,主干與足陽明胃會于氣街,受后天水谷精微之濡養(yǎng)。反之,當胃、腎功能失調(diào)時,也可通過手法,激發(fā)伏沖之脈的作用繼起到反向調(diào)節(jié)的作用。按腹法常通過手法按壓沖脈在腹部的常用穴位,如氣沖、肓俞、石關(guān)穴,并根據(jù)病位深淺和證候寒熱虛實的不同,選取“五層氣體”和“四種導(dǎo)療”的辨證施術(shù)手法,可獲得熱氣來至,且沿兩股下行,其勢宛如熱湯澆灌之狀的自覺感受,這與針灸中的得氣頗為相似,但臨床顯示發(fā)熱感并非僅局限于下肢,有時表現(xiàn)在腹部或全身。該手法不僅可發(fā)揮沖脈調(diào)暢氣血的作用,還可健運脾胃,使“胃和則臥安”;補助腎氣,以此寓“元陰”“元陽”相交濟,陰陽調(diào)和則神明自安。
2.2 按揉任脈,顧護脾胃 《醫(yī)學(xué)源流論》云:“沖任二脈,皆起于胞中,上循脊里?!彼园锤钩舜碳_脈還可以作用于任脈,并且津沽臟腑推拿的核心穴位多在任脈之上,如三脘穴,由于中脘、下脘為任脈與足太陰經(jīng)交會穴,中脘、上脘為任脈與足陽明之會[10]固有“三脘定三焦”一說,脾胃位居中焦,為臟腑氣機升降之樞紐,而任脈的三脘穴與脾胃相通,運用層按法、捺法作用于三脘穴可起到開闔交關(guān)、暢通腑氣、疏通任脈、調(diào)達沖脈等作用,共助中焦之氣之斡旋,調(diào)陰陽升降,又可使脾胃化生之精微充養(yǎng)髓海,使元神功能恢復(fù)。
神闕居于任脈,而任脈與督脈相貫通,且臍又為沖脈循行之所,“一源三歧”皆匯于此,故臍為經(jīng)絡(luò)之總樞,經(jīng)氣之匯海,臟腑推拿中揉腹法主要作用于該穴,遵循“順泄逆補”的補瀉原則,并以腕部的婉轉(zhuǎn)回旋,使手掌做循環(huán)揉動。一方面可以使氣血匯聚,引氣歸元,充益脾腎以養(yǎng)先天、后天之本。另外此手法補而不滯,有推動腸腑傳導(dǎo)以助運化達到“醒脾”的作用、增強分清泌濁的功效,使水谷之精上榮充養(yǎng)心神,上達清竅,寧神助眠。該手法常用在按腹法之后將激發(fā)的氣血疏導(dǎo)、行散以暢通氣機,陳志華教授主張應(yīng)用此法在實證時配合顫法,以帶動腸腑運動,增加導(dǎo)滯功能。
2.3 捺掃督脈,調(diào)和營衛(wèi) 捺掃法為津沽臟腑推拿首創(chuàng),脫胎于捺穴療法中的捺法,并加入其他4指指腹的掃法,使操作的范圍增大,層次加深?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“營在脈中,衛(wèi)在脈外。”捺掃法所捺按的部位多為督脈旁開1.5寸(同身寸,下同)的膀胱經(jīng)背俞穴深層,由于背部屬陽,又為五臟六腑氣血輸注的地方,可激發(fā)氣血榮于膀胱經(jīng),使營氣透于體表;而掃散則主要是督脈旁開1.5~3寸的區(qū)域,通過摩擦可激發(fā)人體衛(wèi)氣,起到保護作用,捺掃并舉可將營衛(wèi)之氣偱其本來之所,使氣血于周身布散有度,以達到調(diào)和營衛(wèi)的目的。同時,失眠總以“陽不入陰”為病機,捺掃法作用于督脈可激發(fā)“陽脈之?!钡淖饔?,《難經(jīng)本義》云:“陰陽經(jīng)絡(luò),氣象交貫,臟腑腹背,氣象通應(yīng)”。[11]本手法常與按腹法和揉腹法相配合,因“背為陽,腹為陰”,腹募穴與背俞穴相配合,任、督兩脈經(jīng)氣相通,借此激發(fā)陽經(jīng)之氣與陰經(jīng)之氣相交,以達到陰陽交泰的目的。督脈循行與心腦密切相關(guān),一以行脊正中入腦,一以貫?zāi)氁载炐摹^鄴叻ㄗ饔眯挠嵋韵⑦^旺之心火,使氣機下降與腎水交濟,心腎相通,陰陽協(xié)調(diào)而神志安寧。
2.4 調(diào)柔帶脈,升降膽經(jīng) 津沽臟腑推拿中的提捏法常作用于帶脈,疏導(dǎo)沖、任、督氣機運行,助其周流全身經(jīng)絡(luò),濡養(yǎng)臟腑百骸。李時珍《奇經(jīng)八脈考》曰:“帶脈者……同足少陽循帶脈穴,圍身一周,如束帶然,又與足少陽會于五樞、維道?!盵12]由此可知帶脈與足少陽膽經(jīng)在循行上聯(lián)系密切。少陽為半表半里,是通達內(nèi)外、表里之樞紐;膽為奇恒之府,既有“臟”升清之性,又有“腑”通降之功,氣機寓升中有降。簡言之,少陽膽經(jīng)對調(diào)節(jié)人體表里、內(nèi)外、上下具有重要作用;張子和言:“沖、任、督三脈,一源而三歧,皆絡(luò)帶脈?!睕_脈、任脈、督脈皆絡(luò)于帶脈,受帶脈約束,經(jīng)脈之氣受帶脈調(diào)節(jié),一方面調(diào)達抑郁,另一方面遏制亢奮,起到雙向調(diào)節(jié)的作用。這一作用與膽經(jīng)十分相似,所以如果說少陽為六經(jīng)之“樞”、膽為臟腑氣化之“軸”,那么就可以假設(shè)帶脈為約束奇經(jīng)八脈之“帶”,臟腑推拿將此理論應(yīng)用于臨床,其中捋膽經(jīng)手法常以雙手掌交替沿帶脈、五樞、維道3穴連線做由上至下的單向回拉運動,刺激量輕重合宜,類似于“和法”,和解機體經(jīng)脈中紊亂的氣機,改善經(jīng)氣運行,抑制過于亢奮的陽脈之氣,調(diào)達遲滯不行的陰脈之氣,調(diào)暢氣血盈虧,從而達到一種“陰平陽秘”的穩(wěn)定狀態(tài)。
津沽臟腑推拿,以辨證施術(shù)為總綱,每種手法都遵循“謹守病機,各司其屬”的法則,在治療不寐的思路中,通常以層按法沖、任兩脈作為首要方法,以含蓄氣血,助氣血運行,將周身氣血調(diào)動起來;再按揉任脈上神闕等穴位,通過斡旋脾胃之氣,維系體內(nèi)氣機于正常的升降活動中;其次以捺掃法作用督脈以調(diào)營衛(wèi)之氣,引陽入陰;最后,提捏帶脈以調(diào)柔諸經(jīng),達到補不足而損有余的目的。諸法合用,以通脈為主要方法,是為了使氣機升降有度,陰陽才可相互交濟,陰平陽秘,精神乃至,從而神安則寐。筆者認為,在通脈調(diào)氣理論指導(dǎo)下的臟腑推拿,不僅繼承了傳統(tǒng)推拿對失眠的治療優(yōu)勢,還加入了在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的理論特點和實踐經(jīng)驗,避免了西藥治療失眠過程中的成癮性和耐藥性,針灸易加重患者緊張情緒,中藥短期效果不明顯、辨證論治容錯率小的不足。臟腑推拿以腹部為主要的施術(shù)部位,通過補虛瀉實的手法刺激相應(yīng)的經(jīng)脈和穴位,使經(jīng)脈通利,氣機暢達,升降有序,從而達到調(diào)整臟腑功能,調(diào)和陰陽,致神安的目的。這一理論方法既體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀和辨證思維,又將推拿手法能有效緩解失眠患者緊張、焦慮等主觀體驗的治療優(yōu)勢完全發(fā)揮出來。