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    探討葉天士、吳鞠通對(duì)附子粳米湯方證的發(fā)揮*

    2021-12-02 11:25:55周峰峰陳逸云商斌儀卓蘊(yùn)慧
    天津中醫(yī)藥 2021年4期
    關(guān)鍵詞:吳鞠通臨證指南葉天士

    周峰峰,陳逸云,商斌儀,卓蘊(yùn)慧

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科,上海 201203)

    附子粳米湯見(jiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》[1]第十條“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之”。此條文需要參考本篇第7條:“中寒,其人下利,以里虛也,欲嚏不能,此人肚中寒”。從條文分析,欲嚏不能,是陽(yáng)氣不能通達(dá),而中寒之人加之下利,容易導(dǎo)致脾胃陽(yáng)氣虧虛,腹中寒氣積留。這是導(dǎo)致附子粳米湯證的基礎(chǔ)。先因里虛,后因中寒而導(dǎo)致下利,而下利引起寒氣上逆而里虛更盛,導(dǎo)致種種病候。所以第十條開(kāi)始就直言腹中寒氣?!鹅`樞·五邪》[2]云:“邪在脾胃……陽(yáng)氣不足,陰氣有余,則寒中腸鳴腹痛?!鄙w脾胃喜溫而惡寒,陽(yáng)虛寒盛,陰陽(yáng)相搏,故見(jiàn)腹中雷鳴,即腸鳴如雷,寒邪凝斂,故切痛,即腹痛如切也。胸為太陽(yáng)之部,脅為少陽(yáng)之部,水濕不行,寒氣上凌于陽(yáng)位,故逆胸脅逆滿。嘔吐者,胃中陽(yáng)氣,為寒所逼,胃失通降導(dǎo)致。

    附子粳米湯由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成,具有散寒降逆,溫中和胃之功效。然而方中附子與半夏配伍使用,屬于“十八反”范疇,《中華人民共和國(guó)藥典》中明確指出附子不宜與半夏同用,兩者屬于配伍禁忌,但相反之藥同方配伍應(yīng)用一直為醫(yī)家所爭(zhēng)議,有研究表明附子與半夏的配伍是較為常見(jiàn)的反藥同方配伍[3]。尤怡注解本條文時(shí)指出:“附子輔陽(yáng)驅(qū)陰,半夏降逆止嘔,而尤賴粳米、甘、棗培令土厚,而使斂陰氣矣?!睆堉倬耙韵喾粗幦∑湎喾聪嗉?、上下分治之意,因陽(yáng)虛陰盛,寒氣在腹,故方中用炮附子大辛大熱,溫陽(yáng)散寒為君藥;水濕不行,胸脅逆滿,嘔吐,臣以半夏辛溫,燥濕下氣,降逆止嘔;寒氣之襲,由于脾胃之虛,又有粳米、甘草、大棗溫中和胃以緩急迫,共為佐使藥。合而成方,共奏助陽(yáng)散陰,降逆止嘔之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[4-5],半夏與附子在臨床常規(guī)劑量上同煎并不會(huì)出現(xiàn)毒性增強(qiáng)或療效降低的情況。但附子、半夏均有毒性,兩者同用必須辨證得當(dāng),有是證用是藥。

    1 葉天士對(duì)附子粳米湯的應(yīng)用與發(fā)揮

    葉天士認(rèn)為“陽(yáng)腑之陽(yáng),非通不闔”,并提出“理胃陽(yáng)”理論。根據(jù)葉天士所載醫(yī)案分析,理胃陽(yáng)一法其實(shí)也是通補(bǔ)陽(yáng)明法的一種,是于治中防變思想的一種體現(xiàn)?!端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》[6]提出:“不治已病,治未病,不治已亂,治未亂?!比~天士多次提及“胃陽(yáng)大衰,理中兼攝其下”,“有土敗之象,勢(shì)已險(xiǎn)篤”,“急急護(hù)陽(yáng)安胃,冀得嘔緩,再商治病,理中不應(yīng),恐延衰脫”等語(yǔ),從《臨證指南醫(yī)案》所錄醫(yī)案中不難看出,葉天士無(wú)時(shí)無(wú)刻不在強(qiáng)調(diào)治中防變的思想,于遣方用藥時(shí)更是如此。

    葉天士常常將附子粳米湯化裁,去掉守補(bǔ)的甘草、大棗,加辛散開(kāi)結(jié)通陽(yáng)的姜汁。此法為化裁小半夏湯法,小半夏湯證在《金匱要略》中記載有3條,其中1條方證為胃虛氣逆,逆則痰壅所導(dǎo)致的噦;其余兩條方證為水飲停于心下,阻于胃之上口,不能納谷導(dǎo)致胃氣上逆所導(dǎo)致的嘔吐。配伍生姜其義有二:一是姜的宣通降逆加強(qiáng)了附子粳米湯的辛通,二是佐制半夏之毒,半夏止嘔同時(shí)還能化痰蠲飲。如在《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[7]潘十八案,本案久病5年而未愈,癥見(jiàn)“食后吐出水液,及不化米粒,二便自通,并不渴飲”。葉天士宗張仲景法,先以附子粳米湯化裁,方用熟附子、半夏、姜汁、白粳米,以泄?jié)彡?,劫水飲,理胃?yáng)。

    1.1 附子粳米湯合大半夏湯法 此法大抵是與葉天士變通大半夏湯法相同,所差異的是:一是以附子溫陽(yáng),一是以人參補(bǔ)氣。理胃陽(yáng)法彌補(bǔ)了大半夏湯通補(bǔ)陽(yáng)明時(shí)偏于補(bǔ)氣的不足,葉天士針對(duì)胃陽(yáng)大衰時(shí)常將兩方合用。此法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[7]徐氏案“因驚肝病,木乘土位,以致胃衰”。肝氣橫逆脾胃為臨床常見(jiàn)病證,肝氣久逆則易導(dǎo)致胃陽(yáng)虛衰,此時(shí)疏肝理氣并不能起效,葉天士根據(jù)這些病機(jī)特點(diǎn),認(rèn)為當(dāng)取陽(yáng)明胃腑,以通補(bǔ)為宜,但溫陽(yáng)之藥容易損傷陰液,所以少濟(jì)柔藥以滋陰,以大半夏湯化裁合淡附子、白粳米、木瓜。因胃氣虛損,需要補(bǔ)益胃氣加用人參,合半夏的苦辛,茯苓的甘淡,合成通補(bǔ)胃氣的基本組成,少量的附子以理胃陽(yáng);粳米以理胃陰,取通補(bǔ)兩和陰陽(yáng)之義,粳米佐以木瓜,生津救胃汁以制肝,兼緩和半夏、附子的峻猛。

    1.2 附子粳米湯合姜汁、干姜法 此外葉天士針對(duì)“胃陽(yáng)衰微,開(kāi)合之機(jī)已廢”導(dǎo)致的老年噎膈反胃時(shí),將姜汁與干姜、附子同用,重劑以溫陽(yáng),大辛以開(kāi)結(jié)。認(rèn)為:姜汁與干姜附子并用,三焦之陽(yáng)皆通耳,此法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[7]尤案中。尤案因年老加之經(jīng)年積勞陽(yáng)傷,導(dǎo)致噎膈反胃,上見(jiàn)食入即吐,下見(jiàn)便溏溺少。案中誤用苦寒泄氣的方藥導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)、胃陽(yáng)不足,脾胃為氣機(jī)升降的樞機(jī),此時(shí)陽(yáng)明開(kāi)闔不利,必須以大劑溫陽(yáng),大辛以開(kāi)散結(jié)聚。

    1.3 附子粳米湯合四逆湯法 此法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·痢》[7]某案、袁案;《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[4]范案;《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》[7]朱案。在某案中見(jiàn)自利不渴,呃忒,胃少納谷等癥,葉天士宗《傷寒論》第277條[8]:“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也。當(dāng)溫之,宜四逆輩”。認(rèn)為沖氣上逆,有土敗之象,勢(shì)已險(xiǎn)篤,以附子粳米湯化裁合四逆湯法。《素問(wèn)至真要大論》[6]曰:“寒淫所勝,平以辛熱,佐以甘苦。”故去掉下氣之半夏,甘膩之大棗,而加補(bǔ)土之人參,溫中之干姜?;仃?yáng)救逆,扶持中氣。方用人參、附子、干姜、炙甘草、粳米。

    2 吳鞠通對(duì)附子粳米湯發(fā)揮

    本方證是吳鞠通據(jù)《臨證指南醫(yī)案·痢》[7]某案所改,是在葉天士思想上對(duì)附子粳米湯的進(jìn)一步整理。吳鞠通稱此方為苦辛熱法,方用人參9 g,附子6 g,炙甘草 6 g,粳米 150 g,干姜 6 g。見(jiàn)于《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》[9]第九十五條:“自利不渴者屬太陰,甚則噦(俗名呃忒),沖氣逆,急救土敗,附子粳米湯主之?!狈胶髤蔷贤ㄗ宰ⅲ骸按藯l較上條更危,上條陰濕與臟陰相合,而臟之真陽(yáng)未敗,此則臟陽(yáng)結(jié)而邪陰與臟陰毫無(wú)忌憚,故上條猶系通補(bǔ),此則純用守補(bǔ)矣。扶陽(yáng)抑陰之大法如此?!北緱l論寒濕傷脾重證之證治,大便泄瀉而口不渴,這是寒濕傷脾的主要表現(xiàn)。至于呃逆,是由于寒濕太甚,脾陽(yáng)損傷嚴(yán)重,以致胃中氣虛、濁陰上逆所成。其與濕溫病由于濕熱阻滯陽(yáng)明,胃氣失降,壅塞上逆所致的呃逆不同。濕溫呃逆,其呃聲洪亮,連續(xù)有力,屬于實(shí)證,本證脾陽(yáng)衰敗之呃逆,呃聲低弱,氣不接續(xù),治療以急復(fù)將敗之脾陽(yáng),以驅(qū)上逆之濁陰。

    3 典型病案

    患者女性,28歲,2018年7月11日初診,主訴:胸悶嘔吐1周。既往有1型糖尿病病史。刻下:胸悶,水谷一入即吐,胃復(fù)安僅能止嘔1.5 h,大便6 d未解,精神萎靡。舌質(zhì)紅,苔薄,脈弦細(xì)。心電圖:竇性心律,心肌酶譜:肌酸激酶:56 U/L,肌酸激酶同工酶:16 U/L,肌鈣蛋白 1:0.01 ng/mL,肌紅蛋白:17.6 ng/mL,B型鈉尿肽:97 pg/mL。西醫(yī)診斷為胃輕癱綜合征,中醫(yī)診斷為嘔吐,胃腸積熱證。投以大黃甘草湯濃煎加芒硝、姜汁,100 mL,分次服用;另用黃芪、白芍、甘草濃煎加姜汁,100 mL,分次服用。服大黃甘草湯后解大便3次,第2日早晨服用黃芪、白芍、甘草、姜汁藥方嘔吐稍緩,精神萎靡。觀其舌脈:舌質(zhì)淡,苔薄,脈細(xì),此時(shí)通利太過(guò),胃陽(yáng)漸損,予附子粳米湯去甘草、大棗合大半夏湯濃煎100 mL分次服用,至第3日,嘔止,大、小便通利。

    按語(yǔ):《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》載:“谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?!薄督饏T要略》言:“胃腸積熱,濁腐之氣上逆,食已即吐,吐勢(shì)急迫,或大便秘結(jié)不通,苔黃,脈滑實(shí)者?!蓖兑源簏S甘草湯加芒硝蕩滌下焦腸腑,加姜汁振奮胃氣。得下后進(jìn)白芍甘草湯加黃芪、姜汁,白芍甘草湯有松弛平滑肌作用,黃芪補(bǔ)中益氣,姜汁振奮胃氣,此案初診便考慮到保胃氣存津液,但患者久病體虛,藥物峻猛則不能耐受,繼而出現(xiàn)胃陽(yáng)不足的表現(xiàn),故而用附子粳米湯大半夏湯加減,以理胃陽(yáng)而緩解。

    4 小結(jié)

    葉天士根據(jù)附子粳米湯的方證特點(diǎn)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),在通補(bǔ)陽(yáng)明理論基礎(chǔ)上,創(chuàng)立理胃陽(yáng)一法,即是對(duì)通補(bǔ)陽(yáng)明理論的一種補(bǔ)充,也是于治中防變思想的一種體現(xiàn),從《臨證指南醫(yī)案》所錄的附子粳米湯證的醫(yī)案中均可看出,葉天士據(jù)脈癥的輕重緩急,遣方用藥,如生姜到干姜的運(yùn)用,再到與大半夏湯、四逆湯法的合用,均能體現(xiàn)葉天士于治中防變的思想。這也是葉天士對(duì)張仲景學(xué)說(shuō)的繼承與發(fā)展。吳鞠通在葉天士思想的基礎(chǔ)上進(jìn)一步整理,將附子粳米湯與四逆湯合用之法正式系統(tǒng)提出,對(duì)后世醫(yī)家頗有啟迪。此法可以廣泛地運(yùn)用到由于胃陽(yáng)虛衰所導(dǎo)致的諸多病證。葉天士是運(yùn)用經(jīng)方的大家,吳鞠通是葉天士經(jīng)驗(yàn)的繼承者與發(fā)揚(yáng)者,發(fā)掘他們運(yùn)用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn),有助于認(rèn)識(shí)經(jīng)方和運(yùn)用經(jīng)方,值得進(jìn)一步整理研究。

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