探討葉天士、吳鞠通對(duì)附子粳米湯方證的發(fā)揮*

周峰峰，陳逸云，商斌儀，卓蘊(yùn)慧

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 201203）

附子粳米湯見(jiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》[1]第十條“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”。此條文需要參考本篇第7條：“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”。從條文分析，欲嚏不能，是陽(yáng)氣不能通達(dá)，而中寒之人加之下利，容易導(dǎo)致脾胃陽(yáng)氣虧虛，腹中寒氣積留。這是導(dǎo)致附子粳米湯證的基礎(chǔ)。先因里虛，后因中寒而導(dǎo)致下利，而下利引起寒氣上逆而里虛更盛，導(dǎo)致種種病候。所以第十條開(kāi)始就直言腹中寒氣?！鹅`樞·五邪》[2]云：“邪在脾胃……陽(yáng)氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛?！鄙w脾胃喜溫而惡寒，陽(yáng)虛寒盛，陰陽(yáng)相搏，故見(jiàn)腹中雷鳴，即腸鳴如雷，寒邪凝斂，故切痛，即腹痛如切也。胸為太陽(yáng)之部，脅為少陽(yáng)之部，水濕不行，寒氣上凌于陽(yáng)位，故逆胸脅逆滿。嘔吐者，胃中陽(yáng)氣，為寒所逼，胃失通降導(dǎo)致。

附子粳米湯由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成，具有散寒降逆，溫中和胃之功效。然而方中附子與半夏配伍使用，屬于“十八反”范疇，《中華人民共和國(guó)藥典》中明確指出附子不宜與半夏同用，兩者屬于配伍禁忌，但相反之藥同方配伍應(yīng)用一直為醫(yī)家所爭(zhēng)議，有研究表明附子與半夏的配伍是較為常見(jiàn)的反藥同方配伍[3]。尤怡注解本條文時(shí)指出：“附子輔陽(yáng)驅(qū)陰，半夏降逆止嘔，而尤賴粳米、甘、棗培令土厚，而使斂陰氣矣?！睆堉倬耙韵喾粗幦∑湎喾聪嗉?、上下分治之意，因陽(yáng)虛陰盛，寒氣在腹，故方中用炮附子大辛大熱，溫陽(yáng)散寒為君藥；水濕不行，胸脅逆滿，嘔吐，臣以半夏辛溫，燥濕下氣，降逆止嘔；寒氣之襲，由于脾胃之虛，又有粳米、甘草、大棗溫中和胃以緩急迫，共為佐使藥。合而成方，共奏助陽(yáng)散陰，降逆止嘔之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[4-5]，半夏與附子在臨床常規(guī)劑量上同煎并不會(huì)出現(xiàn)毒性增強(qiáng)或療效降低的情況。但附子、半夏均有毒性，兩者同用必須辨證得當(dāng)，有是證用是藥。

1 葉天士對(duì)附子粳米湯的應(yīng)用與發(fā)揮

葉天士認(rèn)為“陽(yáng)腑之陽(yáng)，非通不闔”，并提出“理胃陽(yáng)”理論。根據(jù)葉天士所載醫(yī)案分析，理胃陽(yáng)一法其實(shí)也是通補(bǔ)陽(yáng)明法的一種，是于治中防變思想的一種體現(xiàn)?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》[6]提出：“不治已病，治未病，不治已亂，治未亂?！比~天士多次提及“胃陽(yáng)大衰，理中兼攝其下”，“有土敗之象，勢(shì)已險(xiǎn)篤”，“急急護(hù)陽(yáng)安胃，冀得嘔緩，再商治病，理中不應(yīng)，恐延衰脫”等語(yǔ)，從《臨證指南醫(yī)案》所錄醫(yī)案中不難看出，葉天士無(wú)時(shí)無(wú)刻不在強(qiáng)調(diào)治中防變的思想，于遣方用藥時(shí)更是如此。

葉天士常常將附子粳米湯化裁，去掉守補(bǔ)的甘草、大棗，加辛散開(kāi)結(jié)通陽(yáng)的姜汁。此法為化裁小半夏湯法，小半夏湯證在《金匱要略》中記載有3條，其中1條方證為胃虛氣逆，逆則痰壅所導(dǎo)致的噦；其余兩條方證為水飲停于心下，阻于胃之上口，不能納谷導(dǎo)致胃氣上逆所導(dǎo)致的嘔吐。配伍生姜其義有二：一是姜的宣通降逆加強(qiáng)了附子粳米湯的辛通，二是佐制半夏之毒，半夏止嘔同時(shí)還能化痰蠲飲。如在《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[7]潘十八案，本案久病5年而未愈，癥見(jiàn)“食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴飲”。葉天士宗張仲景法，先以附子粳米湯化裁，方用熟附子、半夏、姜汁、白粳米，以泄?jié)彡?，劫水飲，理胃?yáng)。

1.1 附子粳米湯合大半夏湯法 此法大抵是與葉天士變通大半夏湯法相同，所差異的是：一是以附子溫陽(yáng)，一是以人參補(bǔ)氣。理胃陽(yáng)法彌補(bǔ)了大半夏湯通補(bǔ)陽(yáng)明時(shí)偏于補(bǔ)氣的不足，葉天士針對(duì)胃陽(yáng)大衰時(shí)常將兩方合用。此法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[7]徐氏案“因驚肝病，木乘土位，以致胃衰”。肝氣橫逆脾胃為臨床常見(jiàn)病證，肝氣久逆則易導(dǎo)致胃陽(yáng)虛衰，此時(shí)疏肝理氣并不能起效，葉天士根據(jù)這些病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為當(dāng)取陽(yáng)明胃腑，以通補(bǔ)為宜，但溫陽(yáng)之藥容易損傷陰液，所以少濟(jì)柔藥以滋陰，以大半夏湯化裁合淡附子、白粳米、木瓜。因胃氣虛損，需要補(bǔ)益胃氣加用人參，合半夏的苦辛，茯苓的甘淡，合成通補(bǔ)胃氣的基本組成，少量的附子以理胃陽(yáng)；粳米以理胃陰，取通補(bǔ)兩和陰陽(yáng)之義，粳米佐以木瓜，生津救胃汁以制肝，兼緩和半夏、附子的峻猛。

1.2 附子粳米湯合姜汁、干姜法 此外葉天士針對(duì)“胃陽(yáng)衰微，開(kāi)合之機(jī)已廢”導(dǎo)致的老年噎膈反胃時(shí)，將姜汁與干姜、附子同用，重劑以溫陽(yáng)，大辛以開(kāi)結(jié)。認(rèn)為：姜汁與干姜附子并用，三焦之陽(yáng)皆通耳，此法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》[7]尤案中。尤案因年老加之經(jīng)年積勞陽(yáng)傷，導(dǎo)致噎膈反胃，上見(jiàn)食入即吐，下見(jiàn)便溏溺少。案中誤用苦寒泄氣的方藥導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)、胃陽(yáng)不足，脾胃為氣機(jī)升降的樞機(jī)，此時(shí)陽(yáng)明開(kāi)闔不利，必須以大劑溫陽(yáng)，大辛以開(kāi)散結(jié)聚。

1.3 附子粳米湯合四逆湯法 此法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·痢》[7]某案、袁案；《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》[4]范案；《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》[7]朱案。在某案中見(jiàn)自利不渴，呃忒，胃少納谷等癥，葉天士宗《傷寒論》第277條[8]：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當(dāng)溫之，宜四逆輩”。認(rèn)為沖氣上逆，有土敗之象，勢(shì)已險(xiǎn)篤，以附子粳米湯化裁合四逆湯法。《素問(wèn)至真要大論》[6]曰：“寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦。”故去掉下氣之半夏，甘膩之大棗，而加補(bǔ)土之人參，溫中之干姜?；仃?yáng)救逆，扶持中氣。方用人參、附子、干姜、炙甘草、粳米。

2 吳鞠通對(duì)附子粳米湯發(fā)揮

本方證是吳鞠通據(jù)《臨證指南醫(yī)案·痢》[7]某案所改，是在葉天士思想上對(duì)附子粳米湯的進(jìn)一步整理。吳鞠通稱此方為苦辛熱法，方用人參9 g，附子6 g，炙甘草 6 g，粳米 150 g，干姜 6 g。見(jiàn)于《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》[9]第九十五條：“自利不渴者屬太陰，甚則噦（俗名呃忒），沖氣逆，急救土敗，附子粳米湯主之?！狈胶髤蔷贤ㄗ宰ⅲ骸按藯l較上條更危，上條陰濕與臟陰相合，而臟之真陽(yáng)未敗，此則臟陽(yáng)結(jié)而邪陰與臟陰毫無(wú)忌憚，故上條猶系通補(bǔ)，此則純用守補(bǔ)矣。扶陽(yáng)抑陰之大法如此?！北緱l論寒濕傷脾重證之證治，大便泄瀉而口不渴，這是寒濕傷脾的主要表現(xiàn)。至于呃逆，是由于寒濕太甚，脾陽(yáng)損傷嚴(yán)重，以致胃中氣虛、濁陰上逆所成。其與濕溫病由于濕熱阻滯陽(yáng)明，胃氣失降，壅塞上逆所致的呃逆不同。濕溫呃逆，其呃聲洪亮，連續(xù)有力，屬于實(shí)證，本證脾陽(yáng)衰敗之呃逆，呃聲低弱，氣不接續(xù)，治療以急復(fù)將敗之脾陽(yáng)，以驅(qū)上逆之濁陰。

3 典型病案

患者女性，28歲，2018年7月11日初診，主訴：胸悶嘔吐1周。既往有1型糖尿病病史。刻下：胸悶，水谷一入即吐，胃復(fù)安僅能止嘔1.5 h，大便6 d未解，精神萎靡。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。心電圖：竇性心律，心肌酶譜：肌酸激酶：56 U/L，肌酸激酶同工酶：16 U/L，肌鈣蛋白 1：0.01 ng/mL，肌紅蛋白：17.6 ng/mL，B型鈉尿肽：97 pg/mL。西醫(yī)診斷為胃輕癱綜合征，中醫(yī)診斷為嘔吐，胃腸積熱證。投以大黃甘草湯濃煎加芒硝、姜汁，100 mL，分次服用；另用黃芪、白芍、甘草濃煎加姜汁，100 mL，分次服用。服大黃甘草湯后解大便3次，第2日早晨服用黃芪、白芍、甘草、姜汁藥方嘔吐稍緩，精神萎靡。觀其舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)，此時(shí)通利太過(guò)，胃陽(yáng)漸損，予附子粳米湯去甘草、大棗合大半夏湯濃煎100 mL分次服用，至第3日，嘔止，大、小便通利。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》載：“谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！薄督饏T要略》言：“胃腸積熱，濁腐之氣上逆，食已即吐，吐勢(shì)急迫，或大便秘結(jié)不通，苔黃，脈滑實(shí)者?！蓖兑源簏S甘草湯加芒硝蕩滌下焦腸腑，加姜汁振奮胃氣。得下后進(jìn)白芍甘草湯加黃芪、姜汁，白芍甘草湯有松弛平滑肌作用，黃芪補(bǔ)中益氣，姜汁振奮胃氣，此案初診便考慮到保胃氣存津液，但患者久病體虛，藥物峻猛則不能耐受，繼而出現(xiàn)胃陽(yáng)不足的表現(xiàn)，故而用附子粳米湯大半夏湯加減，以理胃陽(yáng)而緩解。

4 小結(jié)

葉天士根據(jù)附子粳米湯的方證特點(diǎn)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，在通補(bǔ)陽(yáng)明理論基礎(chǔ)上，創(chuàng)立理胃陽(yáng)一法，即是對(duì)通補(bǔ)陽(yáng)明理論的一種補(bǔ)充，也是于治中防變思想的一種體現(xiàn)，從《臨證指南醫(yī)案》所錄的附子粳米湯證的醫(yī)案中均可看出，葉天士據(jù)脈癥的輕重緩急，遣方用藥，如生姜到干姜的運(yùn)用，再到與大半夏湯、四逆湯法的合用，均能體現(xiàn)葉天士于治中防變的思想。這也是葉天士對(duì)張仲景學(xué)說(shuō)的繼承與發(fā)展。吳鞠通在葉天士思想的基礎(chǔ)上進(jìn)一步整理，將附子粳米湯與四逆湯合用之法正式系統(tǒng)提出，對(duì)后世醫(yī)家頗有啟迪。此法可以廣泛地運(yùn)用到由于胃陽(yáng)虛衰所導(dǎo)致的諸多病證。葉天士是運(yùn)用經(jīng)方的大家，吳鞠通是葉天士經(jīng)驗(yàn)的繼承者與發(fā)揚(yáng)者，發(fā)掘他們運(yùn)用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn)，有助于認(rèn)識(shí)經(jīng)方和運(yùn)用經(jīng)方，值得進(jìn)一步整理研究。