從血濁理論探討缺血性腦卒中的診療*

張世昭，張風霞，王新陸

（1．山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355；2．山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

血濁理論是王新陸教授通過總結(jié)前人成果并結(jié)合自身行醫(yī)數(shù)十載臨床經(jīng)驗所提出的現(xiàn)代中醫(yī)病因病機辨證理論[1]。該理論充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合診療思想，從血濁角度分析疾病的病因病機，進一步提出相應的診療方案。血濁理論與心腦血管疾病聯(lián)系密切，文章結(jié)合血濁理論，探討缺血性腦卒中的辨證論治。

1 缺血性腦卒中

腦卒中根據(jù)成因主要分為兩大類，缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中，最常見的為缺血性腦卒中，缺血性腦卒中又稱腦梗死，約占所有腦卒中的75%～80%[2]。缺血性腦卒中根據(jù)病因分析，主要分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型以及小動脈閉塞型[3]?？偟膩碚f，缺血性腦卒中的成因十分復雜，涉及高血糖、高血脂、高血壓、血流動力學改變等血液變化。

缺血性腦卒中屬中醫(yī)“中風”范疇，對于“中風”，歷代醫(yī)家論述頗多?！爸酗L”這一病名最早出現(xiàn)在中醫(yī)四大經(jīng)典之一《傷寒雜病論》之中，“中”“風”兩字體現(xiàn)了中風病的發(fā)病特點——感風而卒中，所以中風病最主要之病機便為“風”，以猝然昏仆，不省人事，伴有口眼斜，言語謇澀，偏癱、偏身感覺障礙，或不經(jīng)昏仆而僅以僻不遂等為主要表現(xiàn)。情志過激尤其平素憂郁惱怒，情志不暢，肝氣郁結(jié)，久郁化火，導致肝陽上亢引動心火，或突然暴怒氣血上逆腦竅可致中風，如《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！闭摽芍轮酗L[4]，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云：“浮者血虛，絡脈空虛，賊邪不瀉。”認為發(fā)病是由于“內(nèi)虛邪中”，即氣血不足，外風入侵，氣血痹阻或外風引動痰濁，經(jīng)絡痹阻而中風；清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風》中提出“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風時起”的理論，即素體肝腎陰虛，腎精虧虛，風火易熾，肝陽偏亢，易于化火生風，而致中風。

2 血濁與缺血性腦卒中

血濁是指血液受各種因素影響，失卻其正常生理狀態(tài)，或因之而循行規(guī)律失常，從而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象[5]。換言之，血液的物質(zhì)構(gòu)成發(fā)生變化以及血液的流動循行紊亂這些都可稱為血濁。血濁的成因主要為：1）環(huán)境因素。現(xiàn)代社會環(huán)境污染嚴重，人們長期處于污染環(huán)境中，外在有毒物質(zhì)會直接或間接進入人體，引起血液變化。而無處不在的各種磁場，久而久之也會導致人體生理功能異常，氣血運行不暢，濁邪留于血中引為血濁。2）飲食不節(jié)。飲食不加節(jié)制，過食肥甘厚味或飲食偏嗜，導致血液中糖、脂質(zhì)、尿酸等物質(zhì)過度積蓄，血液質(zhì)地發(fā)生改變，血中精微物質(zhì)生化不及產(chǎn)生濁氣，進而形成血濁。3）情志因素?，F(xiàn)代人生活壓力大，長期處于情志抑郁焦慮狀態(tài)，影響肝的調(diào)暢氣機作用，導致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，形成氣虛、氣滯、氣逆、氣陷等，而氣能生血、行血、攝血，氣虛則血虛，運行無力，氣滯則血行受阻，運行不暢。情志因素導致一身之氣變化，引起血液變化為血濁。

缺血性腦卒中即中風，病機可概括為氣血逆亂，病理因素為風、火、痰、虛。從血濁的角度來分析缺血性腦卒中的成因：1）風邪。中風之風邪為外感邪氣入里，侵襲脈道，血液變化，形成血濁，脈道不利，阻塞腦竅。這里的邪氣指外部環(huán)境中的有害因素，各種污染物、磁場等，對人機體產(chǎn)生影響，血濁內(nèi)生，引發(fā)中風。2）火邪。人體之火，最主要是心火與肝火。情志抑郁煩躁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，火邪易傷津耗氣，氣虛津脫，耗傷陰液，經(jīng)脈失其濡養(yǎng)，陰虛動風，上擾腦竅?；鹦皞蚝臍獾倪^程中，氣血同源，血也隨之改變，發(fā)為血濁，故血濁與火邪也關(guān)系密切。3）痰邪。痰邪與血濁之間關(guān)系密切，痰邪為濕邪凝聚，溢于脈外，血濁為血液渾濁，兩者的產(chǎn)生皆與肺、脾、腎3臟的代謝活動有關(guān)。肺朝百脈主治節(jié)，脾主升清運化水液，腎司水液排泄，3臟功能失調(diào)則引起水液代謝變化。水谷精微與津液運行失司，血液質(zhì)地變化為血濁，濁邪日久凝聚為痰，痰邪凝聚，阻塞脈道，上擾清竅，發(fā)為中風。4）正虛。中風之病機總屬本虛標實，外風侵襲入里、火邪耗傷津液、痰邪凝聚于內(nèi)，皆因于虛。外邪長期侵襲人體，導致體質(zhì)慢慢發(fā)生改變，抵抗力下降，陰陽失調(diào)導致體虛；陰津耗傷，火邪燔灼于內(nèi)，迫血妄行，血液循行發(fā)生改變形成血濁；氣虛則津液運行失調(diào)，血液循行無力，日久凝聚為痰濁。由此可見正虛為血濁產(chǎn)生的重要原因。

從西醫(yī)來看，動脈粥樣硬化型腦梗死與高血糖、高尿酸、高血脂以及血管炎癥反應關(guān)系密切[6]，而這些皆為血液成分的改變，一種或多種物質(zhì)在血液中聚集積累，與血濁的概念不謀而合。而心源性栓塞以及小動脈性栓塞，主要為血液內(nèi)栓子阻塞血管或血壓升高等因素引起血流動力學改變，這也屬于血濁范疇。所以缺血性腦卒中無論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度來看，都與血濁有著密切的聯(lián)系。

3 血濁理論治療缺血性腦卒中

西醫(yī)對于缺血性腦卒中的治療是階段性的，急性缺血性腦卒中患者的治療是根據(jù)卒中開始的時間、神經(jīng)功能缺失的嚴重程度和神經(jīng)影像檢查結(jié)果來指導的[7]。按照慣例，卒中發(fā)作的時間被確定為患者最后一次知道病情良好的時間。患者發(fā)病后的4.5 h內(nèi)，使用阿替普酶（一種重組組織型纖溶酶原激活劑）進行靜脈溶栓可改善急性缺血性卒中。而后根據(jù)患者病情的發(fā)展情況，可將治療窗口期延長至9 h。發(fā)病24 h以內(nèi)，可進行閉塞的大的顱內(nèi)動脈的動脈內(nèi)導管機械取栓，可有效對患者預后進行改善。但應注意的是，阿替普酶和機械血栓清除術(shù)的療效是有時間依賴性的，因此評估和治療應盡快開始。對于那些沒有條件接受靜脈溶栓或機械血栓清除術(shù)的輕度急性缺血性中風患者，在發(fā)病后24 h內(nèi)給予氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板治療，并持續(xù)21 d，可降低卒中復發(fā)的風險[8]。缺血性腦卒中恢復期的患者常規(guī)采取控制血壓、血糖、血脂，抗凝、抗血小板聚集等治療以降低復發(fā)風險。

王新陸教授通過血濁理論，提出缺血性腦卒中的治療大法為清化血濁，代表方為化濁行血湯[9]?；瘽嵝醒獪饕珊扇~、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏9味藥組成，調(diào)和肝、腎、脾、胃功能，行血化瘀，瀉火通絡，清化血濁，以治中風。其中荷葉、焦山楂、決明子共為君藥，藥性平和，善于清化濁邪，凈化血脈，且不會損傷氣血；赤芍、制水蛭、酒大黃共為臣藥，共奏行血活血，瀉火降濁，散瘀通脈之效，輔助君藥發(fā)揮作用；路路通、虎杖、何首烏共為佐藥，3味藥或為佐助或為佐制，輔佐君臣，化濁行血的同時，防止陰液耗傷、傷精耗血。結(jié)合藥理作用分析，方中大部分藥物如荷葉、山楂、決明子等都具有降血脂的作用；山楂、決明子具有降血壓的作用；水蛭、赤芍具有抗凝、抗血小板聚集的作用；酒大黃、虎杖具有降血糖的作用[10-16]。除此之外，方中藥物還可以通過改變血流動力學以及血液氧化應激反應來抗動脈粥樣硬化[17]，通過溶解血栓來降低栓塞風險?？傊?，化濁行血湯是結(jié)合了中西醫(yī)辨證特點，調(diào)和諸臟，清化血濁，通過降血壓、血糖、血脂，改善血流動力學，抗凝、抗血小板聚集、抗血栓，從缺血性腦卒中發(fā)病的根源進行治療。

4 總結(jié)

血濁理論是王新陸教授為中醫(yī)適應現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境所提出的獨特理論，符合中西醫(yī)辨證體系，對缺血性腦卒中的診療具有很大的指導意義。血濁理論從缺血性腦卒中的成因出發(fā)，有助于全方位、多層次地對缺血性腦卒中進行預防診療，對中醫(yī)診療缺血性腦卒中具有十分重要的應用價值與指導作用。