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    循環(huán)腫瘤細(xì)胞在胰腺癌診療中的應(yīng)用

    2021-12-02 11:23:15程浩仇毓東
    嶺南現(xiàn)代臨床外科 2021年2期
    關(guān)鍵詞:門靜脈表型外周血

    程浩,仇毓東

    胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是一種預(yù)后極差的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示:PC的死亡病例數(shù)與新發(fā)病例數(shù)相當(dāng)[1]。2021年最新數(shù)據(jù)顯示,其5年生存率僅為10%[2,3]。但一組來自日本的研究數(shù)據(jù)顯示,小于2 cm的Ia期PC預(yù)后良好,5年生存率可達(dá)到68.7%,原位癌的5年生存率更是高達(dá)85.8%[4]。因此,提高早期診斷率對于改善PC不良預(yù)后至關(guān)重要[5]。另一方面,即使接受了根治性切除,許多PC患者仍然死于術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,可能的原因是術(shù)前評估沒有辦法確定是否已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移病灶[6]。當(dāng)前,PC的術(shù)前可切除性主要根據(jù)影像學(xué),迫切需要研發(fā)真正的生物學(xué)指標(biāo)[7]。近年來,以化療為主的系統(tǒng)治療、輔助治療以及新輔助治療水平的進(jìn)步在改善PC預(yù)后中發(fā)揮了重要的作用[8-10]。但目前仍缺乏合適的生物標(biāo)志物來評估療效,指導(dǎo)方案的優(yōu)化。

    循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells,CTCs)作為從原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶進(jìn)入血循環(huán)的少量腫瘤細(xì)胞,在包括PC在內(nèi)的多種腫瘤的早期診斷、預(yù)后評估、療效監(jiān)測等方面受到了廣泛的關(guān)注[11]。本文擬對CTCs在PC精準(zhǔn)診療中的作用及意義,做一個系統(tǒng)綜述和評價。

    1 CTCs與PC的早期診斷

    PC起病隱匿,早期診斷十分困難[12]。影像學(xué)和血清標(biāo)志物是臨床上最常用的診斷工具[13]。當(dāng)前,PC的早期診斷尚缺乏有效的生物標(biāo)志物。血清CA19-9有較高的敏感性,但其在多種非PC的疾病中均會有升高(如胃腸道腫瘤、合并黃疸的膽道疾病等)。約10%的患者因Lewis抗原陰性而不表達(dá)CA19-9,因此單獨(dú)依靠CA19-9對于PC早期診斷價值有限[14-16]。

    近年來,CTCs在PC早期診斷中的價值日益受到重視。Rhim等[17]在PC癌前病變(導(dǎo)管內(nèi)上皮內(nèi)瘤變,PanIn)的小鼠外周血中已經(jīng)可以檢測到單個突變細(xì)胞。隨后的臨床驗證性研究中發(fā)現(xiàn)[18],33%胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms,IPMN)和黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)患者的外周血中可檢測到CTCs,73%胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma,PDAC)患者的外周血中可檢測到CTCs。而正常對照組健康受試者的外周血中均未檢測到CTCs。Liu等[19]對95例PDAC患者和48例健康患者的外周血進(jìn)行CTCs檢測,結(jié)果顯示PDAC患者的CTCs總數(shù)和亞型的數(shù)目均顯著增加,CTCs亞型在PC早期診斷中的潛在價值。Ankeny等[20]對72例確診為PDAC患者的外周血進(jìn)行CTCs檢測,其中54例檢測到了CTCs(敏感性為75.0%,特異性為96.4%)。Sefrioui等[21]發(fā)現(xiàn)CTCs診斷胰腺良惡性疾病的敏感性和特異性分別為67%和80%,而當(dāng)CTCs聯(lián)合CA19-9時,敏感性和特異性可提高到78%和91%,表明CTCs聯(lián)合其它標(biāo)志物可用于PC的早期診斷。Wei等[22]也發(fā)現(xiàn)Vimentin陽性的CTCs聯(lián)合CA19-9可提供良好的PC診斷效能,受試者曲線下面積可達(dá)到0.968。而筆者所在中心的研究也得出了類似的結(jié)果[23]。盡管缺乏更大樣本的前瞻性研究,但現(xiàn)有的結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了CTCs作為新型診斷標(biāo)志物應(yīng)用于臨床的可行性。

    2 CTCs與PC的療效監(jiān)測

    當(dāng)前,新輔助化療和輔助化療在PC的綜合治療中發(fā)揮著重要的作用。隨著CTCs富集及檢測技術(shù)的不斷進(jìn)步,于PC患者化療前后檢測CTCs,可以從細(xì)胞水平進(jìn)行實(shí)時評價,動態(tài)地監(jiān)測腫瘤的進(jìn)展和藥物的療效[24]。在一項PDAC的PDX小鼠隨機(jī)接受安慰劑或磷脂酰肌醇-3-激酶抑制劑BKM120治療的臨床前研究中,BKM120組治療后CTCs計數(shù)下降明顯且與腫瘤生長抑制相關(guān),而安慰劑組則無明顯變化。表明CTCs可作為一種較為理想的監(jiān)測治療反應(yīng)的生物標(biāo)志物[25]。一項前瞻性的臨床研究納入了37例接受吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇化療的晚期PDAC患者,在治療前、后兩個月以及疾病進(jìn)展時富集外周血CTCs,并檢測其基因表達(dá)結(jié)果顯示治療后SMAD4的表達(dá)上調(diào)提示更好的治療效果以及更長的無進(jìn)展生存期[26]。Wei等[22]檢測了患者采用改良的FOLFIRINOX方案或者吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇化療前后的外周血CTCs,結(jié)果顯示腫瘤縮小或穩(wěn)定的患者CTCs計數(shù)下降或保持不變,而腫瘤進(jìn)展患者的CTCs計數(shù)并沒有下降,提示CTCs可監(jiān)測化療療效。Ren等[27]比較了41例Ⅲ、Ⅳ期PDAC患者經(jīng)5-FU化療前后外周血CTCs的差異,結(jié)果顯示治療后CTCs的檢出率和數(shù)目均明顯下降,并可以檢測到凋亡的CTCs,提示凋亡的CTCs可預(yù)示PC的化療療效。對于PC新輔助和轉(zhuǎn)化治療中,常規(guī)的影像學(xué)檢查只能對原發(fā)病灶進(jìn)行評估,而不能反映全身腫瘤負(fù)荷的變化,然而通過動態(tài)監(jiān)測CTCs,有望對化療療效進(jìn)行監(jiān)測,從而確定最佳手術(shù)時間[28]。

    3 CTCs與PC的預(yù)后評估

    CTCs是從原發(fā)腫瘤組織進(jìn)入血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞,少數(shù)的CTCs可以導(dǎo)致微轉(zhuǎn)移,極少數(shù)的CTCs最終可以形成轉(zhuǎn)移病灶,因此CTCs可作為PC預(yù)后評估和復(fù)發(fā)監(jiān)測的潛在生物標(biāo)志物[29]。Court等[30]采用微流控納米技術(shù)檢測CTCs,并研究其在預(yù)后評估中的價值,結(jié)果顯示24.5%的可切除PC患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)了隱匿性轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前CTCs可有效診斷隱匿性轉(zhuǎn)移灶患者,且與術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率相關(guān)。Song等[31]在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),對于可切除PDAC術(shù)前外周血中CTCs計數(shù)少于1個的患者總生存期(overall survival,OS)可達(dá)到35.5個月,而1個以上CTCs的患者只有16個月,提示CTCs計數(shù)可作為可切除PDAC的生存預(yù)后指標(biāo)。最新的一項薈萃分析納入了19項研究和1320例患者,結(jié)果顯示CTCs陽性PC患者的OS和無進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)均明顯縮短,以檢測方法、治療方法和TNM分期進(jìn)行的亞組分析可得出同樣的結(jié)果[32]。循環(huán)腫瘤微栓子(circulating tumor microemoli,CTM)是CTCs的聚集體,與CTCs相比有著不同的表型和分子特征,表現(xiàn)出了更高的轉(zhuǎn)移潛能。因此,同樣可成為一種新的預(yù)后標(biāo)志物[33]。一項納入63例PDAC患者的前瞻性研究中,81%患者的外周血中檢測到CTM。預(yù)后分析顯示治療前CTM數(shù)量是PDAC患者PFS和OS的獨(dú)立預(yù)測因子[34]。Wu等[35]同樣發(fā)現(xiàn)對于可切除PDAC,術(shù)前外周血中存在CTM提示預(yù)后不良,建議對此類患者進(jìn)行術(shù)前評估時應(yīng)全面考慮。

    除計數(shù)之外,CTCs的表型和分子生物特征同樣可作為預(yù)測生存的標(biāo)志物。在表型方面,上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-to-mesenchymal transition,EMT)是一種表型改變,表現(xiàn)為上皮特征的喪失和侵襲性間質(zhì)屬性的獲得,與腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散有關(guān)[36]。EMT是一個動態(tài)的過程,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤組織脫落并進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)[37]。因此,EMT現(xiàn)象使得PC的CTCs主要分為上皮表型和間質(zhì)表型兩種亞型。有研究顯示,這兩種亞型的CTCs具備不同的分子生物學(xué)特征,與臨床預(yù)后的關(guān)系也不盡相同[38]。Poruk[39]等收集50例PDAC患者術(shù)前的外周和門靜脈血樣,先通過ISET系統(tǒng)富集CTCs,再通過免疫熒光法區(qū)分出cytokeratin陽性(上皮表型)和vimentin陽性(間質(zhì)表型)的CTCs,結(jié)果顯示39例患者CTCs cytokeratin陽性。其中26例同時表達(dá)vimentin,cytokeratin陽性的CTCs提示患者生存期較短,是生存預(yù)后的重要獨(dú)立預(yù)測因子,vimentin和cytokeratin均為陽性的CTCs與術(shù)后較短的復(fù)發(fā)時間有關(guān)。因此,在運(yùn)用CTCs評價預(yù)后時,應(yīng)考慮CTCs的EMT現(xiàn)象,既不能僅分析上皮表型的CTCs,還應(yīng)考慮間質(zhì)表型的CTCs。而在分子生物特征方面,Amantini[40]等富集了20例局部晚期或轉(zhuǎn)移性PC患者化療前后的CTCs并采用數(shù)字PCR技術(shù)對CTCs進(jìn)行基因表達(dá)譜分析,結(jié)果顯示以ALCAM、POU5F1B和SMO mRNAs高表達(dá)為特征的患者PFS和OS更短。Sergeant[41]等從10名手術(shù)PDAC患者中富集CTCs,RNA雙線性擴(kuò)增后進(jìn)行全基因組芯片分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CTCs中表達(dá)率最高的是參與腫瘤細(xì)胞遷移的p38絲裂原活化蛋白激酶(P38MAPK)信號通路,而與細(xì)胞運(yùn)動相關(guān)基因的高表達(dá)與OS和無病生存期(disease-free survival,DFS)相關(guān)。Poruk[42]等首先通過免疫熒光法鑒定表達(dá)cytokeratin、CD133、CD44和ALDH等不同表型的CTCs結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALDH陽性、三重陽性(cytokeratin、CD133和CD44)和雙重陽性(cytokeratin和CD133)是腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子,并與DFS降低相關(guān)。

    肝臟是PC最常見的轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)的部位,而肝轉(zhuǎn)移也是導(dǎo)致PC預(yù)后較差的重要原因之一[43]。門靜脈直接回流胰腺的靜脈血至肝臟,理論上CTCs在門靜脈血中更易被檢出,可作為預(yù)測PC患者肝轉(zhuǎn)移和術(shù)后生存的潛在標(biāo)志物[44]。White[45]等在一項前瞻性的臨床研究中,對于可切除PDAC患者于術(shù)前收集外周血以及腫瘤切除前后分別收集門靜脈血進(jìn)行CTCs檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)門靜脈血中的CTCs與患者術(shù)后的OS明顯相關(guān),門靜脈血中未檢測到CTCs的患者術(shù)后18個月的總生存率可達(dá)到100%。Tao[46]等同樣發(fā)現(xiàn)基于流式細(xì)胞術(shù)檢測的門靜脈血CTCs可預(yù)測PC或壺腹部周圍癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移。隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步,門靜脈血CTCs的檢測進(jìn)一步得到了推廣應(yīng)用。2015年的一項單中心的隊列研究中,超聲內(nèi)鏡技術(shù)已被證實(shí)應(yīng)用于門靜脈血的采集以進(jìn)行CTCs檢測是安全可行的,患者并無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[47]。最新的一項研究表明,經(jīng)超聲內(nèi)鏡獲得門靜脈血檢測的CTCs是胰膽管癌患者PFS和OS的顯著預(yù)測因子(cut-off值為185 CTCs/7.5 mL)[48]。而門靜脈血中CTCs的高數(shù)量和高活性則被證實(shí)與門靜脈血的免疫環(huán)境有關(guān)。Arnoletti[49]等發(fā)現(xiàn),與外周血相比,PDAC手術(shù)前后的門靜脈血中CTCs均具有更高水平的KRASmut mRNA表達(dá),且在腫瘤切除后并無明顯變化,同時門靜脈血中的免疫抑制細(xì)胞亞群(M-MDSC)數(shù)量也高于外周血。而CTCs數(shù)量也與K-RASmut mRNA表達(dá)和M-MDSC水平呈正相關(guān),提示門靜脈血中免疫抑制環(huán)境可能促進(jìn)CTCs的存活。該團(tuán)隊進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),門靜脈血中分離的CTCs經(jīng)體外培養(yǎng)7天后,PDAC患者的CTCs招募了多種免疫細(xì)胞類型以形成橢圓形簇,并可促進(jìn)CTCs的存活、生長。表明CTCs在門靜脈循環(huán)中的存活可能是由于它們與多細(xì)胞類型簇中的免疫細(xì)胞相互作用,同時多細(xì)胞類型簇可能代表局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移進(jìn)展的載體[50]。

    CTCs作為“液體活檢”的重要組成部分,近年來受到越來越多的關(guān)注和重視,其對PC的早期診斷、療效監(jiān)測及預(yù)后評估都有著顯著的臨床價值。隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步,將來有望利用循環(huán)血實(shí)時檢測CTCs來替代腫瘤組織活檢。且微量組織基因組和轉(zhuǎn)錄組測序技術(shù)的進(jìn)步也使對CTCs的認(rèn)識也從簡單的數(shù)量鑒定提高到對分子特征的研究。但目前CTCs在臨床上的推廣應(yīng)用仍需對富集、檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)性和功能性分析的可靠性進(jìn)行更加深入和細(xì)致的探究,同時需要大樣本的前瞻性研究進(jìn)行驗證。

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