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    化瘀法治療新型冠狀病毒肺炎探析
    ——基于心肺相關(guān)理論

    2021-12-02 08:04:59劉福明
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:疫毒化瘀肺氣

    鄒 菲,劉福明

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院),江蘇 南京 210029)

    2019年年底,新型冠狀病毒肺炎疫情出現(xiàn),并迅速蔓延。在抗擊新冠肺炎疫情的實踐中,中醫(yī)藥因整體觀、辨證論治的優(yōu)勢,在降低輕癥轉(zhuǎn)重癥比率、縮短治療時間、降低死亡率、減少后遺癥等方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。研究[3-7]發(fā)現(xiàn),新冠肺炎患者常伴有心肌酶譜、肌鈣蛋白升高等心肌損傷及心律失常的表現(xiàn),且早期有心肌損傷表現(xiàn)的患者更易轉(zhuǎn)為重癥。因此,從心肺相關(guān)理論出發(fā),分析新冠肺炎患者發(fā)病過程中疫毒上受、壅塞于肺、氣機逆亂致瘀、肺氣虛損致瘀、瘀血日久化熱等病因病機,探討宣肺化瘀、益氣化瘀、涼血化瘀等化瘀法在新冠肺炎患者救治中的價值和意義,可為中醫(yī)藥防治新冠肺炎提供新的臨床思路。

    1 新冠肺炎患者心肺相關(guān)臨床表現(xiàn)

    研究[3-4]顯示,新冠肺炎患者除了有咽痛、咳嗽、咳痰等肺系癥狀外,往往還有胸悶、呼吸困難、心肌酶譜升高等心肌損傷的表現(xiàn)。HUANG等[5]發(fā)現(xiàn),41例新冠肺炎患者中有5例出現(xiàn)了與病毒相關(guān)的心肌損傷,肌鈣蛋白升高,約占12%。武漢金銀潭醫(yī)院早期數(shù)據(jù)[6]顯示,入住ICU的新冠肺炎患者中約有44.4%的患者出現(xiàn)了心律失常。WANG等[7]報告的 138 例患者中,23例(16.7%)患者出現(xiàn)心律失常表現(xiàn),36例(26.1%)重癥患者收住 ICU,且收住ICU患者的心肌損傷標(biāo)志物明顯高于非ICU患者。由此可見,新冠肺炎患者往往有心血管系統(tǒng)損傷,且新冠肺炎患者早期有心肌損傷表現(xiàn)的更易轉(zhuǎn)為重癥?,F(xiàn)代病理研究[8]表明,新型冠狀病毒表面的S蛋白可與肺泡上皮中的血管緊張素酶2(Angiotensin converting enzyme2,ACE2)結(jié)合進入機體細(xì)胞,而心肌中亦有大量ACE2表達(dá),因而病毒亦可侵襲心肌而使心臟受損。

    2 心肺相關(guān)理論

    中醫(yī)臟象學(xué)說指出,心肺的關(guān)系,主要體現(xiàn)于氣與血的互根互用,其與鄧鐵濤教授提出的五臟相關(guān)理論之心肺相關(guān)一脈相承。心肺同居上焦,肺主氣,朝百脈,為氣體交換之本體;心主血,主百脈,為血液循環(huán)之動力,肺氣助心行血,心血載運肺氣。

    《素問·五臟生成篇》中“諸血者,皆屬于心;諸氣者,皆屬于肺”指出心主血、肺主氣的生理特性?!峨y經(jīng)·三十二難》曰:“心者血,肺者氣,血為榮,氣為衛(wèi),相隨上下謂之營衛(wèi)”,血行脈內(nèi)為榮,氣行脈外為衛(wèi),說明心肺相關(guān)主要表現(xiàn)為血與氣的關(guān)系,心肺氣體交換及血液循環(huán)是一個統(tǒng)一體[9]。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。肺者,相傅之官,治節(jié)出焉”,說明心為君主之官,主百脈;肺為相傅之官,主治節(jié)而朝百脈的特點?!睹}簡補義·卷下》中“百脈皆由肺以聚于心,由心以達(dá)四肢百骸”指出肺朝百脈,佐心以使百脈之氣血暢達(dá),敷布周身。自外吸入肺的清氣及脾胃運化的水谷精氣相合而成宗氣,宗氣聚于胸中,上出于肺,循喉嚨而走息道,促進肺的呼吸運動,完成吐故納新;宗氣橫貫于心而入于脈,推動和調(diào)節(jié)血液循環(huán)運行。宗氣旺盛,肺氣充沛,則能助心行血,使血液在脈內(nèi)正常運行;心血充盛,脈管充盈,則肺氣依附血脈而布達(dá)周身,肺等臟腑得以濡養(yǎng)。

    3 心肺相關(guān)與新冠肺炎

    3.1 “瘀血”為新冠肺炎病理產(chǎn)物

    《素問·病能論》曰:“肺者藏之蓋也?!狈螢槿A蓋,開竅于鼻,疫毒之氣從口鼻而入,侵襲氣道,壅塞于肺,疫毒邪氣傷及肺衛(wèi),衛(wèi)表不固,正邪相爭劇烈而發(fā)熱,肺氣宣降失常,則氣機紊亂,氣機上逆,故癥見咳嗽氣喘,氣機阻滯則瘀阻百脈,“瘀血”叢生。疫毒邪氣損及肺氣,宗氣無以為充,氣虛無力推動血行則成“瘀”??梢姡梆鲅笔切鹿诜窝椎牟±懋a(chǎn)物。

    3.2 氣滯致瘀

    《壽世保元》中“蓋氣者,血之帥也,氣行則血行,氣止則血止,氣溫則血滑,氣寒則血凝,氣有一息之不運,則血有一息之不行”指出氣為血之帥,血的運行依賴于氣的溫煦及推動,氣滯則可致瘀。疫毒襲肺,皮毛閉塞,肺氣不能宣通,壅塞于肺,氣機阻滯,不能助心行血而成瘀,瘀阻心脈,則可見胸部脹悶不舒,咳喘,甚則喘促,張口抬肩,語聲重濁,胸部刺痛拒按不移,面色晦暗,舌紫暗或有瘀斑瘀點,脈弦澀之癥。

    3.3 氣虛致瘀

    《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》中“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”指出,氣虛則無力推動血液運行,則致瘀。疫毒邪氣侵襲,損及肺氣,肺氣虛損,則宗氣無以為充,宗氣虛則無以走息道,司呼吸,無以貫心脈而行氣血,肺失治節(jié),無以朝百脈,血失氣之推動而致瘀,瘀阻心脈,則可見咳喘無力,語聲低微,神疲乏力,氣短懶言,胸部刺痛喜按,舌淡紫,脈無力之狀。

    3.4 瘀久化熱

    《不居集·下集》中“瘀之日久,則發(fā)為熱,熱涸其液,則干枯于經(jīng)絡(luò)之間,愈干愈熱,愈熱愈干,而新血皆枯”指出,瘀血日久化熱,煎熬津液,瘀久化熱,則內(nèi)熱瞀悶,入暮潮熱;煎熬津液,則出現(xiàn)兩目黯黑之征;瘀熱擾心,則心悸怔忡,失眠多夢;瘀熱互結(jié),灼傷脈絡(luò),則血溢脈外,斑疹隱隱,周身瘀斑瘀點。

    瘀血又可阻滯氣機,使氣無以暢達(dá)周身而致虛,氣滯、氣虛、瘀血三者互為因果,相互關(guān)聯(lián),常此往復(fù),形成惡性循環(huán)。由此可見,新冠肺炎以肺氣虛損,損及心血為本,以氣滯、血瘀為標(biāo),中醫(yī)藥治療新冠肺炎,除注重祛毒外出,顧護肺氣,亦應(yīng)重視從心肺相關(guān)論治,以及從“瘀”論治,從而調(diào)和周身氣血,鼓舞正氣捍御外邪。

    4 從化瘀法論治新冠肺炎

    4.1 宣肺化瘀

    對于肺氣逆亂、瘀阻心脈而致胸悶胸痛、咳喘的患者,應(yīng)宣肺行氣化瘀?!端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“肺者,氣之本”。肺主一身之氣的運行,可調(diào)節(jié)全身氣機。肺之呼吸均勻通暢,節(jié)律一致,和緩有度,則各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入通暢協(xié)調(diào)。氣為血帥,氣行則血行。

    在山西、河北、黑龍江、陜西四省試點開展清肺排毒湯救治新冠肺炎患者的臨床療效觀察發(fā)現(xiàn),清肺排毒湯治療新冠肺炎患者總有效率達(dá)90%以上[10]。清肺排毒湯由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等加減優(yōu)化合方而成,可用于治療新冠肺炎輕型、普通型、重型及危重癥患者[10]。其中,麻杏石甘湯為宣降肺氣、治療肺熱喘咳的經(jīng)典方劑,麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草組成,方中麻黃宣發(fā)肺氣,而杏仁降利肺氣,一升一降,以暢胸中之氣,肺氣宣降有司,則氣血調(diào)達(dá),瘀血漸消,胸部悶脹及咳嗽喘促癥狀也會隨之改善。此外,國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為治咳喘以宣肺為要,肺氣宣則病邪外達(dá),肺氣暢則肅降有權(quán),瘀血無以阻塞于肺。寒熱偏向不顯者,可予辛平輕宣肺氣;寒邪重者則當(dāng)辛散宣通、溫開肺氣;若屬外寒內(nèi)熱、肺氣不利,又當(dāng)溫清宣肅并施[11]。仝小林院士也曾指出,在治療肺部疾病時,當(dāng)把握肺氣的宣發(fā)肅降特點,以“逆著平之”為原則選方用藥,從而宣肺使氣暢脈通。其常用多種藥對,宣肺氣用麻黃、射干,降肺氣用葶藶子、蘇子、前胡、百部,以達(dá)肺氣宣暢、瘀血無以為生之效[12]。對于肺氣逆亂致瘀的患者,還可采用行氣化瘀藥物,如川芎、姜黃、當(dāng)歸等,助肺宣氣,瘀血得化。因此,在治療新冠肺炎時,須靈活應(yīng)用調(diào)暢肺氣之藥物,以達(dá)宣降肺氣、寬利胸膈、通脈化瘀之效,改善患者咳喘、胸悶等臨床癥狀。

    4.2 益氣化瘀

    “邪之所湊,其氣必虛”,疫毒襲肺,傷及肺氣及宗氣,患者往往肺氣及宗氣虧虛,無以貫通心脈、推動血行。治療新冠肺炎時,可在辨證論治基礎(chǔ)上,應(yīng)用黃芪、人參、白術(shù)等補氣藥,以達(dá)益氣化瘀之功,兼以扶正祛邪。黃芪歸肺、脾經(jīng),具有補益肺氣、益衛(wèi)固表等作用,常用于肺氣虛弱、氣短神疲者。人參歸肺、脾、心經(jīng),可大補元氣,益肺補脾,可用于肺氣虛導(dǎo)致的久咳不止、呼吸氣促、乏力懶言、脈虛無力等證,亦可用于心氣不足、氣血兩虧造成的胸悶不舒或胸痛、心慌、氣短等氣虛瘀滯之證,可益心氣、安心神,心肺雙補,氣血兼養(yǎng),氣盛則脈充,往來滑利。以人參為君藥的人參敗毒散,方中人參、茯苓、甘草為核心,有四君子湯之益氣補虛之功效,宗氣盛則肺主治節(jié),肺氣宣降有司,津液可正常敷布,氣道舒緩,瘀血無以內(nèi)生,且補虛而扶助正氣,亦可抵御外邪。此外,還可予針灸扶助陽氣,針刺以引動陽氣,陽氣通則可鼓邪外出,推動血行,以達(dá)氣血調(diào)暢、溫通經(jīng)脈之功。肺氣虛損者,宜用益氣藥物并結(jié)合針灸治療,肺氣充,宗氣盛,則助心行血,瘀血自消。益氣之藥亦可鼓舞人體之正氣,驅(qū)邪外出,阻止病情進一步發(fā)展。但應(yīng)謹(jǐn)記益氣不可太過,以防閉門留寇。

    4.3 涼血化瘀

    瘀血日久化熱,同時部分新冠肺炎重癥患者,因疫毒內(nèi)陷心包,營血熱盛,聚而成瘀,瘀塞于肺,出現(xiàn)身熱、斑疹隱隱、暴喘、心悸、神昏等“耗血動血”之象,應(yīng)在醒神開竅、清熱解毒的基礎(chǔ)上,“直須涼血散血”,應(yīng)重視犀角、生地、虎杖、赤芍、丹皮、紅花、丹參、大黃等涼血化瘀藥物的應(yīng)用[13]?,F(xiàn)代藥理研究[14]發(fā)現(xiàn),丹參、赤芍、紅花等涼血化瘀藥可有效治療咳喘,其作用機制可能是通過抑制血液中血小板活性,降低肺毛細(xì)血管通透性,減少微血管滲透,改善微循環(huán),加強肺臟氣血交換,提高血氧飽和度,增強巨噬細(xì)胞吞噬功能,抑制炎癥細(xì)胞脫顆粒,減輕炎癥反應(yīng)等實現(xiàn)。齊瑩等[15]發(fā)現(xiàn)以清肺、涼血、化瘀治法組方遣藥的清肺調(diào)血湯,治療痰熱壅肺型老年性肺炎療效顯著。此方由麻黃、苦杏仁、側(cè)柏葉、白茅根、桃仁、虎杖、黃芩、魚腥草、膽南星、蟬蛻、金銀花、蘆根等組成。方中側(cè)柏葉、白茅根,善入肺經(jīng),涼血不留瘀,血熱清則無以成瘀。桃仁、虎杖涼血、活血、散瘀,瘀消則氣調(diào),邪易外出。在針對新冠肺炎重癥患者的推薦方劑及中成藥中,由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等組成的血必凈注射液在24個省、直轄市、自治區(qū)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中出現(xiàn)了11次[16]??梢姡R床使用涼血化瘀法治療新冠肺炎重癥患者較為普遍。綜上,對長期臥床且有“瘀血化熱”表現(xiàn)的新冠肺炎患者,以及部分疫毒內(nèi)陷心包的新冠肺炎重癥患者,應(yīng)注重涼血化瘀藥物,血涼自可循經(jīng),脈通血自流暢,通達(dá)肺絡(luò),清熱涼營,消瘀散滯,“截斷扭轉(zhuǎn)”,促進新冠肺炎患者康復(fù)。

    新冠肺炎患者多合并與心相關(guān)的表現(xiàn),除發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀外,還可見心肌損傷、心律失常所致胸悶、心慌甚至胸痛等癥狀。基于心肺相關(guān)理論,經(jīng)梳理分析可知,疫毒壅塞、氣機逆亂或肺氣虛損、瘀血叢生、日久化熱可為新冠肺炎的病因病機,瘀血為其病理產(chǎn)物,臨床治療中,在辨證論治基礎(chǔ)上,運用宣肺化瘀、益氣化瘀、涼血化瘀等化瘀法,不失為臨床治療新冠肺炎的又一思路。

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