鄧 慧,閆玲玲,王 健
(山西中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床學(xué)院,山西 太原 030619)
中藥升降浮沉理論是藥性理論的核心內(nèi)容,亦是升降出入學(xué)說(shuō)在中藥學(xué)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。升降浮沉藥性理論是指運(yùn)用具有升降浮沉作用的藥物來(lái)調(diào)節(jié)人體臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng),使機(jī)體恢復(fù)正常的生理功能,從而達(dá)到治愈疾病的目的。升陽(yáng)益胃湯為臨床常用方,但用方者多注重藥物功效而忽略其氣味升降浮沉,致使該方療效平平。因此唯有探其源頭,析其內(nèi)涵,以方為綱,闡釋藥理,理論結(jié)合臨床,方知李東垣創(chuàng)制升陽(yáng)益胃湯之旨。
《素問(wèn)》中首次闡述升降浮沉之旨,“升降出入,無(wú)器不有”是人體立于自然界生命活動(dòng)的基礎(chǔ)所在,并提出“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之以內(nèi);其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之”等因勢(shì)利導(dǎo)的治療方法[1]?!八臍狻迸c“五味”理論共同構(gòu)成藥性理論的核心框架?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有“藥有寒熱溫涼四氣”之說(shuō)?!秲?nèi)經(jīng)》較全面論述了五味理論[2],《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》有云:“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”,指出酸、苦、甘、辛、咸的功能,對(duì)應(yīng)“木、火、土、金、水”五行,并用陰陽(yáng)來(lái)概括五味的屬性,正如《素問(wèn)·至真要大論》所言:“辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌泄為陰……”[1]唐代陳藏器《本草拾遺》一書(shū)提出藥有“十劑”,即宣、通、補(bǔ)、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕[3]。以上論述,為后世醫(yī)家有關(guān)藥性理論的形成奠定了基礎(chǔ)。
金元諸醫(yī)家承《神農(nóng)本草經(jīng)》《內(nèi)經(jīng)》之旨,對(duì)藥性理論提出了許多頗有見(jiàn)地的觀點(diǎn),如張?jiān)厥紫忍岢鲆?jīng)報(bào)使學(xué)說(shuō)[4],并創(chuàng)立升降浮沉的用藥理論,創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽(yáng)升降之圖”,總結(jié)歸納不同氣味中藥的升降浮沉作用趨勢(shì)。這種以升降浮沉來(lái)概括藥性的作用趨向理論,對(duì)李東垣產(chǎn)生了重大影響。李東垣將藥物的升降浮沉與四時(shí)、五行特點(diǎn)聯(lián)系起來(lái),指出“春升、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏”,將藥物分為“風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收、寒沉藏”五大類(lèi),豐富了藥性理論的內(nèi)涵。
清代醫(yī)家陳士鐸的《本草新編》對(duì)藥物升降浮沉的性質(zhì)論述頗詳,如“夫升即宣之義,降即瀉之義也” “有升有降者,病之常也;宜升宜降者,醫(yī)之術(shù)也”[5]。李時(shí)珍在《本草綱目》中指出:“升者引之以咸寒,則沉而直達(dá)下焦;沉者引之以酒,則浮而上至巔頂?!盵6]汪昂的《本草備要》對(duì)藥物氣味與升降浮沉之間的關(guān)系作了歸納:“氣厚味薄者浮而升,味厚氣薄者沉而降,氣味俱厚者能浮能沉,氣味俱薄者可升可降。”[7]這些論述使升降浮沉藥性理論更臻完善,成為辨證用藥的重要依據(jù)。
升陽(yáng)益胃湯出自李杲《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》[8]。此方主治病證有二:其一,脾胃虛則怠惰嗜臥,四肢不收,時(shí)值秋燥令行,濕熱少退,體重節(jié)痛,口干舌干,飲食無(wú)味,大便不調(diào),小便頻數(shù),不欲食,食不消;其二,兼見(jiàn)肺病,灑淅惡寒,慘慘不樂(lè),面色惡而不和,乃陽(yáng)氣不升故也,當(dāng)升陽(yáng)益氣,故名升陽(yáng)益胃湯。
以張?jiān)?、李東垣為代表的易水學(xué)派在論治臟腑病時(shí)多重視脾胃,強(qiáng)調(diào)五臟六腑的升降運(yùn)動(dòng)以脾胃升降為樞紐,李東垣在其《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中強(qiáng)調(diào):“升降浮沉之辨,豁然貫通,始可言醫(yī)?!盵9]若升降失調(diào),則百病叢生,正如升陽(yáng)益胃湯所治諸證皆由脾胃虛弱、脾胃不能正常發(fā)揮其升降斡旋而引起。
脾主升清,胃主通降。若脾氣當(dāng)升不升,胃氣當(dāng)降不降,致清陽(yáng)下陷,濁陰上泛。脾氣不升,運(yùn)化無(wú)權(quán),致大便不調(diào),甚至氣虛下陷,出現(xiàn)怠惰嗜臥;胃氣不降,則收納失常,導(dǎo)致飲食無(wú)味,不欲食;脾胃虛弱,氣血虧損,氣虛不僅可以導(dǎo)致陽(yáng)氣不升,還可招致濕邪阻礙氣機(jī),故出現(xiàn)體重節(jié)痛,慘慘不樂(lè),面色惡而不和,繼而生痰化熱,而見(jiàn)口苦舌干。
脾升胃降還影響心、肺、肝、腎四臟的升降。黃元御在《四圣心源》中說(shuō)“脾升則腎肝亦升,故水木不郁;胃降則心肺亦降,故金水不滯”[10]。清晰地闡明了肺、心、肝、腎之氣機(jī)升降,皆取決于脾胃樞紐之斡旋。脾土乃肺金之母,脾虛日久可致肺氣虧虛,營(yíng)衛(wèi)之氣不能周護(hù)于外,故而出現(xiàn)灑淅惡寒。
綜上所述,氣機(jī)升降失司,不僅可致中焦脾胃功能失調(diào),還可致肺脾失其所養(yǎng),臟病則形傷之征。
升陽(yáng)益胃湯為臨床常用方,用方者多從藥物君臣佐使研究該方,或從“升陽(yáng)益胃,和中除濕”功效角度去理解和使用該方,卻忽略其氣味升降浮沉,似乎不能領(lǐng)會(huì)李東垣制方本意。以張?jiān)?、李東垣等為代表的易水學(xué)派,臨證時(shí)把藥物依升浮降沉分為五大類(lèi),分別是風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收和寒沉藏,以治體內(nèi)四時(shí)五臟之不平,并做了以下闡述:“風(fēng)升生”為“味之薄者,陰中之陽(yáng),味薄則通,酸、苦、咸、平是也”;“熱浮長(zhǎng)”為“氣之厚者,陽(yáng)中之陽(yáng),氣厚則發(fā)熱,辛、甘、溫、熱是也”;“濕化成”為“中央戊土其本氣平,其兼氣溫涼寒熱,在人以胃應(yīng)之;己土其本味淡,其兼味辛甘咸苦,在人以脾應(yīng)之”;“燥降收”為“氣之薄者,陽(yáng)中之陰,氣薄則發(fā)泄,辛、甘、淡、平、寒、涼是也”;“寒沉藏”為“味之厚者,陰中之陰,味厚則泄,酸、苦、咸、寒是也[11]。
按照《醫(yī)學(xué)啟源》中記載的藥物升降浮沉分類(lèi)法,本方所用藥物可以這樣歸類(lèi):防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡屬于可升類(lèi);生姜屬于可浮類(lèi);黃芪、人參、甘草、白術(shù)、橘皮、半夏屬于可升可降類(lèi);茯苓、澤瀉、白芍屬于可降類(lèi);黃連屬于可沉類(lèi)。
李杲深諳中藥升降浮沉之機(jī),臨證順應(yīng)臟腑升降之性,治療以藥物的升浮降沉偏性來(lái)恢復(fù)機(jī)體失序的升浮降沉,并依“藏氣法時(shí)”,創(chuàng)制升陽(yáng)益胃湯。
李杲認(rèn)為脾胃不足之源,乃陽(yáng)氣不足,陰氣有余,致使體內(nèi)升浮降沉失序。針對(duì)陽(yáng)氣不足選擇四君子湯加黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣。由于“火與元不兩立,一勝則一負(fù)”,元?dú)獠蛔阏?,陰火必猖,故少佐苦寒瀉火之黃連以退陰火。所以在藥物運(yùn)用上,李東垣以益元?dú)鉃橹?、瀉陰火為輔,陽(yáng)氣得升,則陰火自降。這種以補(bǔ)益升發(fā)之品與苦寒沉降之藥相伍,在治療時(shí)可起到回旋氣機(jī)、調(diào)理脾胃之升降的作用。引用清代醫(yī)家尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》之語(yǔ)“一本升降浮沉之理,不拘寒熱補(bǔ)瀉”來(lái)認(rèn)識(shí)升陽(yáng)益胃湯立方之旨,非常恰當(dāng)[12]。
脾虛日久致肺氣虧虛,表衛(wèi)不固。肺之宣降失司,清陽(yáng)不升,則濁陰之氣上逆,陰火上乘,心火與脾濕相互搏結(jié),產(chǎn)生濕熱。所以除補(bǔ)脾益氣外,尚需升發(fā)脾氣,李東垣用少量羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)協(xié)助四君子湯除濕而升清陽(yáng),同時(shí)用茯苓、澤瀉、白芍、陳皮、半夏清泄?jié)駸岫禎彡帯H缴挡⒂?,升中有降,降中寓升,恢?fù)肺臟宣發(fā)肅降之功,從而使脾胃升降功能趨于正常。
升陽(yáng)益胃湯是李東垣基于藥物升降浮沉理論所創(chuàng)制的名方,旨在通過(guò)藥物升降浮沉作用趨勢(shì)的雙向性來(lái)恢復(fù)氣機(jī)的正常生理活動(dòng),使臟腑功能恢復(fù)平衡。通過(guò)對(duì)升降沉浮理論及升陽(yáng)益胃湯的研究,挖掘其立方之旨,使我們能更好地運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯。
升陽(yáng)益胃湯主要用于治療內(nèi)傷疾病,如泄瀉、腹痛、失眠、眩暈、頭痛、內(nèi)傷發(fā)熱等病證,尤以脾虛夾濕、中氣下陷之久泄最為合適。筆者跟師王健教授門(mén)診,遇見(jiàn)一例腸易激綜合征腹瀉型患者:高某,男,65 歲,2019年4月11日初診。主因間斷性腹瀉5年就診,患者訴稍食涼后易出現(xiàn)腹瀉,便前腹痛,瀉后痛減,腹部喜溫,大便日行3~4次,常有排便不盡感,便質(zhì)黏膩,未見(jiàn)膿血??滔拢捍蟊阗|(zhì)軟不成形,偶腹痛,納食不消,眠可,偶有頭暈、乏力,精神尚可,小便可。舌紅苔薄白,脈沉。既往:體健。大便常規(guī)、腸鏡及腹部彩超均未見(jiàn)異常。證屬脾虛濕阻、清陽(yáng)不升;方用升陽(yáng)益胃湯加減:黃芪20 g,茯苓15 g,陳皮10 g,炒白術(shù)12 g,防風(fēng)10 g,柴胡10 g g,炒白芍12 g,山藥15 g,炒白扁豆15 g,生薏苡仁30克,砂仁6 g,黃連6 g,炒麥芽20 g,甘草6 g,生姜6 g。共6劑。4月18日二診:諸證減,大便質(zhì)軟成形,日行2~3次,食欲可,舌質(zhì)紅苔微黃,脈沉。繼用上方,去砂仁、炒麥芽,黃芪減為15 g,加羌活、獨(dú)活各6 g,14劑后大便正常,上述癥狀消失。
按:脾為氣機(jī)升降樞紐,主運(yùn)化,主四肢,脾胃虛弱,食入之水谷失之運(yùn)化,氣血生化無(wú)源,便出現(xiàn)腹瀉、納食不消、乏力等證;便前腹痛,瀉后痛減,為土虛木乘之故;脾主升清,清陽(yáng)不升,濁陰反降,是故頭暈。方用黃芪補(bǔ)中益氣為主,臣以山藥、甘草、炒白術(shù)益氣健脾;茯苓、生薏苡仁、炒白扁豆增其健脾祛濕之功,使?jié)袢ザ?;生姜、大棗調(diào)和脾胃;佐以橘皮理氣醒脾,白芍制肝和脾;更用少量羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)生發(fā)陽(yáng)明之氣,搜百節(jié)之濕;同時(shí)用砂仁溫中行氣以化濕;黃連以退陰火、清濕熱;炒麥芽行氣消食。二診時(shí)諸證減輕,大便成形,食欲可,舌紅苔微黃,患者化熱明顯,故去砂仁,黃芪減為15 g。加少量獨(dú)活、羌活取風(fēng)藥升發(fā)、向外、向上之特性以升清勝濕,即“諸風(fēng)藥,皆是風(fēng)能勝濕也”,此為東垣遣方制藥之特色。諸藥合用,脾復(fù)健運(yùn),濕氣以化,則諸證自除。
升陽(yáng)益胃湯亦可治療外感病,李東垣所立本方為主治“肺之脾胃虛方”,原方治療“兼見(jiàn)肺病,灑浙惡寒”,示人以肺脾之間,內(nèi)外相感之密切關(guān)系。肺脾兩臟關(guān)系密切,其一是經(jīng)絡(luò)相連,手太陰肺經(jīng)起于中焦,為脾胃所居之地;其二衛(wèi)氣出于脾胃水谷之氣,而分布于人體體表,實(shí)是肺氣功能的延展;其三脾肺為母子關(guān)系,脾為生痰之源,肺為貯痰之器。王健教授臨證常用升陽(yáng)益胃湯加減治療感冒、咳嗽等肺系疾病。
脾胃病為臨床多發(fā)病,與飲食不節(jié)關(guān)系密切。內(nèi)傷飲食,脾失健運(yùn),脾胃受傷,土不生金,致肺氣虛弱、衛(wèi)外不固,極易感邪,出現(xiàn)感冒、咳嗽伴有納呆、嘔吐、大便失調(diào)等癥狀。王健教授常用臟腑辨證結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證處方用藥,從調(diào)理脾胃入手,兼顧治肺,尤其對(duì)于久病體弱之肺脾氣虛兼痰濕阻滯者,尤為適合。王健教授曾治一患兒,6歲,家長(zhǎng)主訴1年來(lái)經(jīng)常感冒、咳嗽,患支氣管炎住院治療痊愈出院后,欲增強(qiáng)體質(zhì),遂來(lái)門(mén)診調(diào)理??滔拢夯純盒误w消瘦,精神不振,面色無(wú)華,唇紅,自汗,盜汗,納谷不香,大便干結(jié),舌淡紅,苔白,脈細(xì)弱。查咽部無(wú)充血,雙肺(-),診斷:反復(fù)呼吸道感染(肺脾氣虛);治以健脾補(bǔ)肺,益氣固表;方用升陽(yáng)益胃湯加減:黃芪8 g,太子參6 g,白術(shù)6 g,防風(fēng)6 g,陳皮6 g,姜半夏6 g,黃芩8 g,柴胡4 g,生龍牡各15 g,雞內(nèi)金12 g,炒萊菔子8 g,甘草3 g,生姜3片。調(diào)理1月,病情平穩(wěn),半年未復(fù)發(fā)。
按:方中既有太子參、白術(shù)、甘草健脾益氣復(fù)中氣,黃芪、防風(fēng)益氣固表強(qiáng)衛(wèi)氣,還有半夏、陳皮、雞內(nèi)金、炒萊菔子消食導(dǎo)滯,補(bǔ)消兼施;既有升清之柴胡、防風(fēng),又有降濁之半夏、黃芩,升降相得。本方升降并用,清溫并施,調(diào)脾宣肺,不僅可清除邪氣,還能強(qiáng)脾固肺,増強(qiáng)抗邪能力。
患者王某,男,45歲,因“反酸、燒心3月余”于2018年12月22日前來(lái)就診?;颊呓?月來(lái)間斷性出現(xiàn)燒心、反酸,于2018年7月8日求診于“山大一院”門(mén)診,行胃鏡檢查示:反流性食管,膽汁反流性胃炎。予服用奧美拉唑腸溶膠囊效可,服用一段時(shí)間后,仍有反酸燒心等不適感??滔拢悍此?、燒心,晨起甚,大便偏干,小便黃,納眠可。舌偏紅,苔中部黃膩,脈略滑。予清熱祛濕,調(diào)暢氣機(jī),處方如下:蘇藿梗各10 g,蒲公英15 g,木蝴蝶6 g,前胡10 g,牛蒡子10 g,黃連3 g,吳茱萸3 g,生白芍15 g,僵蠶10 g,浙貝母10 g,人中黃6 g,野薔薇10 g,茯苓15 g,共14劑。4月25日復(fù)診:反酸已近痊愈,噯氣較前明顯好轉(zhuǎn),舌苔較前清爽,予原方加旋覆花6 g,再進(jìn)7劑。
按:本案患者噯氣反酸,結(jié)合舌苔脈象可知為濕熱蘊(yùn)結(jié)于胃,導(dǎo)致胃氣上逆。方中清熱利濕之品均屬于常規(guī)辨證用藥,本方特殊之處在于采用前胡降肺氣,同時(shí)又用牛蒡子升肺氣,二者相反相成以調(diào)理肺氣,令肺氣肅降之力恢復(fù),助胃降氣;黃連苦寒能降,吳茱萸苦辛能升能降,苦辛、寒溫并用,理順中焦氣機(jī)。此方沿襲張仲景方藥中常見(jiàn)的寒溫、苦辛并用及繆氏重調(diào)氣機(jī)升降的思想,陰陽(yáng)相調(diào),升降并用,調(diào)其氣機(jī),使患者氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)恢復(fù)正常,從而治愈疾病。
本研究所舉病案,雖與李東垣所主病證不盡相同,但究其病機(jī),凡有脾虛氣陷、濕濁阻滯者皆可使用升陽(yáng)益胃湯治療。只要從升降浮沉和病機(jī)入手,精心辨證,靈活應(yīng)用,就能提高臨床療效。若能得其奧妙,發(fā)揮新義,則可提高臨床思辨能力,從而使升陽(yáng)益胃湯在臨床上有新的妙用。