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    王愛(ài)華教授辨治克羅恩病經(jīng)驗(yàn)

    2021-12-02 08:04:59賓東華王愛(ài)華
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:膿血克羅恩愛(ài)華

    羅 曌,賓東華,王愛(ài)華*

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

    克羅恩病(Crohn's disease,CD)是一種肉芽腫性炎性腸病[1-2]。中醫(yī)古籍中雖然沒(méi)有克羅恩病這一病名的相關(guān)記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將其歸屬于“大瘕泄”“泄瀉”“腹痛”“腸癰”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病總歸本虛標(biāo)實(shí),其中脾氣虛弱為本虛,濕熱、瘀血等乃標(biāo)實(shí)。因先天稟賦不足、或情志刺激、或飲食不節(jié)、或感受外邪,損傷脾胃,運(yùn)化失司,濕熱內(nèi)生,阻滯氣機(jī),既而瘀結(jié),久病及腎,脾腎陽(yáng)虛?!端貑?wèn)·六元正記大論》云:“濕盛則濡瀉,甚則水閉腑腫?!薄峨s病源流犀燭·泄瀉源流》記載:“濕盛則飧泄,乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛,雖皆能為病,茍脾強(qiáng)無(wú)濕,四者均不得而干之,何自成泄?”由此可見(jiàn),濕邪乃本病之關(guān)鍵,無(wú)濕不成泄。

    CD多發(fā)于18~35歲,我國(guó)男女發(fā)病比例約為1.5∶1[3],患者臨床上多以消化道癥狀為主要表現(xiàn),包括腹痛、腹瀉、便血,本病進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀,如發(fā)熱、體重減輕、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。部分患者可伴有關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等腸外表現(xiàn)[4-5]。CD累及范圍廣泛,病情遷延難愈,停藥后易復(fù)發(fā),目前尚未有公認(rèn)的根治方法,本病給患者帶來(lái)了沉重的生理與心理負(fù)擔(dān),大大降低了患者的生活質(zhì)量。

    王愛(ài)華教授是湖南省名中醫(yī),全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科知名專家,全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科先進(jìn)名醫(yī)工作室專家,中華肛腸學(xué)會(huì)常務(wù)理事,湖南省中西醫(yī)結(jié)合肛腸專業(yè)委員會(huì)榮譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。王愛(ài)華教授從事中西醫(yī)肛腸??婆R床、科研、教學(xué)、預(yù)防管理工作40余年,學(xué)貫中西,博采眾長(zhǎng),善于運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)外治法治療各類腸道疾病,尤其對(duì)治療克羅恩病見(jiàn)地獨(dú)到,辨證施治,加減用藥,療效肯定?,F(xiàn)將其對(duì)克羅恩病的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下,供同道參考。

    1 發(fā)病諸因兼夾

    王愛(ài)華教授認(rèn)為,脾虛乃CD發(fā)病關(guān)鍵,濕熱為本病之標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)是CD的發(fā)病特點(diǎn)。先天稟賦不足,素體脾氣虛弱,中焦運(yùn)化失司,濕邪繼而內(nèi)生,郁久化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道,氣機(jī)阻滯,致血行不暢而瘀,久病及腎,終致脾腎兩虛。每逢外邪侵襲、情志刺激、飲食不節(jié)等易誘發(fā)本病。

    1.1 脾氣虛弱

    素體脾氣虛弱,或恣食肥甘厚膩、辛冷刺激之品,損傷脾胃?!镀⑽刚摗返溃骸皟?nèi)傷脾胃,百病由生?!逼楹筇熘?,氣血生化之源,脾胃受損,則精微無(wú)以得化,致使人體正氣虧虛,邪氣難祛,濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)于腸道,繼而誘發(fā)諸癥?!吨T病源候論》指出,本病的病因病機(jī)是寒濕不適,喜怒無(wú)度,邪氣與營(yíng)衛(wèi)相干于腸內(nèi),遇熱則氣血瘀結(jié),發(fā)為本病。

    1.2 濕熱壅滯

    脾主運(yùn)化水液,胃主受納。外感濕熱邪氣或先天脾胃虛弱,脾胃為濕邪所困,運(yùn)化無(wú)力,積久則成水飲痰濕,進(jìn)一步制約了脾胃的生理功能,濕邪郁久化熱,濕熱壅滯,則腸道受損?!秲?nèi)經(jīng)》有云:“暴注下迫,皆屬于熱?!?/p>

    1.3 氣血瘀滯

    久病耗氣傷陰,氣虛則無(wú)以行血,致使局部氣滯血瘀,形成腸瘍;氣虛無(wú)以生血,致使局部失于濡養(yǎng),腸瘍難愈;氣虛無(wú)以攝血,以及陰傷熱盛,迫血妄行,血溢脈外,均可成瘀。瘀熱之毒結(jié)于腸道,故可發(fā)為便血。如《外科正宗·腸癰論》所言:“時(shí)時(shí)下膿,里急后重,日夜無(wú)度?!?/p>

    1.4 脾腎陽(yáng)虛

    久泄傷脾,久瀉傷陰,脾陽(yáng)虛衰,后天失養(yǎng),殃及腎陽(yáng),先后天無(wú)以互養(yǎng),致使陰寒之邪凝結(jié)于腸道,腸壁失養(yǎng),發(fā)為潰瘍,故見(jiàn)腹痛、腹瀉等癥,且腸鏡下多可見(jiàn)黏膜鵝卵石樣改變及節(jié)段性縱行潰瘍。如《景岳全書(shū)·泄瀉》所言:“腎陽(yáng)不足,則命門火衰,陰寒獨(dú)盛……陽(yáng)氣未復(fù),陰氣盛極,洞瀉不止也?!?/p>

    王愛(ài)華教授總結(jié)克羅恩的病因病機(jī)認(rèn)為,脾氣虛弱是本病發(fā)病的關(guān)鍵,濕、熱、瘀是致病之標(biāo),《諸病源候論·痢病諸侯》有云:“脾胃虛弱,冷熱之氣,乘虛入客腸間……”同時(shí)久病體弱,正氣難復(fù),故臨床常見(jiàn)病情纏綿。針對(duì)CD的病因病機(jī),不同醫(yī)家提出了不同見(jiàn)解,但總體均認(rèn)同“虛”“濕”“熱”“瘀”是本病致病的關(guān)鍵。如葉柏認(rèn)為脾胃虛弱是CD發(fā)病的根本,與該病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸關(guān)系極其密切[6]。張伯禮認(rèn)為脾虛濕盛,中焦失運(yùn),濕邪內(nèi)生,發(fā)為本病,且濕性黏滯,故病情多遷延纏綿[7]。谷云飛認(rèn)為本病的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié),氣血瘀滯,肉腐成膿,故見(jiàn)諸癥[8]。

    2 多種征象同見(jiàn)

    王愛(ài)華教授根據(jù)克羅恩病患者不同的癥狀與體征,總結(jié)出不同證候臨床表現(xiàn)如下。

    2.1 脾氣虛弱

    腹部隱痛,噯氣食少,下痢赤白黏凍,神疲乏力,面色萎黃,乏力少氣,或有脫肛。

    2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)

    腹部脹痛,大便臭穢,下痢赤白膿血,肛門灼熱疼痛,小便溲赤,反酸嘔惡,口苦咽干。

    2.3 氣滯血瘀

    腹部刺痛,腹部包塊,固定不移,腹痛拒按,夜間尤甚,大便色黑,帶黏液膿血,面色晦暗。

    2.4 脾腎陽(yáng)虛

    臍周隱痛,喜溫喜按,時(shí)作時(shí)止,大便清稀或黏液血便,膿液稀薄,形寒肢冷,腰膝酸軟。王愛(ài)華教授發(fā)現(xiàn),以上癥狀可單獨(dú)存在,亦可同時(shí)出現(xiàn)于同一患者,是以脾氣虛弱、脾腎陽(yáng)虛與濕熱瘀毒之邪并存,充分體現(xiàn)了多種病機(jī)相兼為病、相互轉(zhuǎn)化的特殊發(fā)病機(jī)制,為治療本病過(guò)程中兼顧標(biāo)本提供了有效的辨治基礎(chǔ)。

    3 治宜分期論治,內(nèi)外合治

    CD是一種非特異性炎性腸病,中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,有效減輕患者癥狀[9]。王愛(ài)華教授認(rèn)為,診治本病應(yīng)注重分期論治,活動(dòng)期以清熱燥濕為主,輔以健脾、益氣、活血、止痛,緩解期以固本培元(健脾、補(bǔ)腎)為主要治則,兼顧祛濕止瀉。對(duì)于克羅恩病脾氣虛弱證,治以健脾益氣、祛濕止瀉,方用參苓白術(shù)散加減;濕熱蘊(yùn)結(jié)證,治以清熱化濕、行氣導(dǎo)滯,方用芍藥湯加減;氣滯血瘀證,治以理氣活血、消積止痛,方用膈下逐瘀湯加減;脾腎陽(yáng)虛證,治以健脾補(bǔ)腎、固本培元,方用芪杞固本湯加減。部分醫(yī)者亦與王愛(ài)華教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不謀而合,如史濤等[10]認(rèn)為脾虛是CD發(fā)病的根本,故以健脾固本為CD的治療法則,倡導(dǎo)活動(dòng)期以清熱利濕為主,緩解期以氣血痰濕瘀滯為主。陳錦鋒等[11]立足于培補(bǔ)中氣、助益運(yùn)化,對(duì)于CD采取分期治療,臨床取得了良好療效。李志雄等[12]運(yùn)用分期論治法治療肛周克羅恩病,可有效緩解癥狀,加快患者恢復(fù)進(jìn)程。

    4 醫(yī)案舉隅

    王某,女,17歲,學(xué)生,體質(zhì)量36 kg。主訴:反復(fù)腹痛伴便膿血3年余,加重1月。病史:患者于2016年起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴黏液膿血便,腹痛為隱痛,大便5~6次/d,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)后至上級(jí)醫(yī)院住院治療,出院后癥狀反復(fù),曾3次至上級(jí)醫(yī)院檢查并診斷為:①克羅恩病,②重度貧血,③肛周膿腫,予以激素療法(強(qiáng)的松類)、免疫抑制劑(硫唑嘌呤)、氨基水楊酸類(美沙拉嗪)治療后效果不佳。近1月患者上述癥狀加重,膿血便10余次/d,夾帶暗紅色血塊,消瘦乏力,頭暈?zāi)垦#亻T脹痛。舌紅,苔黃厚膩,脈弦細(xì)。專科檢查:肛門視診:肛緣可見(jiàn)贅皮隆起;指診:直腸空虛,未捫及腫物,指套退出染膿血;鏡檢:直腸黏膜明顯充血水腫,可見(jiàn)片狀潰瘍、糜爛,表面有白苔、膿液附著。血常規(guī):血紅蛋白:59 g/L,CRP:122.8 mg/L。腸鏡示:回盲瓣變形、敞開(kāi),開(kāi)閉良好。盲腸、升、橫、降、乙狀結(jié)腸直腸黏膜部分明顯充血水腫,黏膜粗糙,見(jiàn)廣泛密集或散在大小、深淺不一潰瘍,有較多黃白色分泌物附著,黏膜脆,易出血、周邊部分隆起有顆粒息肉樣隆起。鏡下診斷:大腸多發(fā)潰瘍隆起病變:克羅恩病。依據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果診斷為:①克羅恩??;②重度貧血。中醫(yī)診斷:大瘕泄,脾虛濕熱證。治法:益氣健脾、利濕止瀉,方用參苓白術(shù)散合白頭翁湯加減。處方:黨參20 g,炒白扁豆10 g,當(dāng)歸15 g,炒雞內(nèi)金10 g,黃芪20 g,蓮子10 g,茯苓10 g,土炒白術(shù)10 g,木香10 g,陳皮10 g,白及15 g,地榆炭10 g,白頭翁15 g,薏苡仁30 g,槐花炭10 g,山楂炭10 g,醋延胡索10 g,仙鶴草15 g。服法:水煎,日一劑,分2次溫服。中醫(yī)特色治療:結(jié)腸寧5 g,云南白藥4 g,100 mL甲硝唑,保留灌腸,每日睡前一次。一般治療:臥床休息,清淡飲食,心理疏導(dǎo),口服補(bǔ)血類藥物及美沙拉嗪(4片,Tid)、潑尼松片(2片,Qd)。

    二診:患者大便次數(shù)減少至4~5次/d,黏液膿血便減少,無(wú)暗紅血塊,腹痛減輕,精神、食欲、情志好轉(zhuǎn)。舌紅,苔黃厚膩,脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白 72 g/L。原方去延胡索,加用廣藿香10 g,以增化濕之力,一般治療同前。

    三診:患者大便次數(shù)減少至2~3次/d,量少,不成形,偶見(jiàn)黏液血絲,夜寐欠安,余無(wú)不適。舌淡紅,苔白厚膩,脈弦細(xì)。原方去白頭翁、白及、仙鶴草,槐花炭、地榆炭減量,茯苓加量以健脾寧心,加炒麥芽10 g健脾開(kāi)胃導(dǎo)滯。一般治療不變。

    四診:患者大便1~2次/d,成形,無(wú)黏液膿血便,納寐可,體重增加1 kg。舌淡紅,苔白膩,脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白:104 g/L。原方去地榆炭、槐花炭,炒麥芽加量助運(yùn)導(dǎo)滯,潑尼松改為1片/d。

    五診:患者大便1~2次/d,成形,小便增多,精神、睡眠可,食欲增加,體重增加3 kg。舌淡紅,苔白,脈弦細(xì)。加用菟絲子、山茱萸各10 g固澀縮尿。一般治療同前。

    六診:患者大便1~2次/d,成形,無(wú)特殊不適,體重增加5 kg。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白:115 g/L。沿用前方鞏固療效,隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    按:王愛(ài)華教授認(rèn)為,患者初診時(shí),克羅恩病癥狀明顯,證屬本虛標(biāo)實(shí),患者先天稟賦不足,素體虛弱,外邪侵襲,飲食不節(jié),致使脾氣虛弱,脾陽(yáng)不升,痰濕內(nèi)蘊(yùn),郁久化熱,濕熱夾雜,腸道失養(yǎng),故見(jiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便、消瘦乏力等癥。

    故治以健脾祛濕之參苓白術(shù)散加減,合用白頭翁湯加減清熱解毒、涼血止痢,本醫(yī)案方藥中四君子湯之黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾,與補(bǔ)氣固表、托膿排毒之黃芪合用,既能加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃的功能,又能助黃芪固本培元,共為君藥;加入白扁豆、薏苡仁、木香、陳皮、蓮子等理氣、和胃、祛濕之品,使諸藥補(bǔ)而不滯且滲濕止瀉,是為臣藥;佐以白頭翁清熱燥濕、涼血止痢,地榆炭、槐花炭涼血止血,白及、仙鶴草收斂止血,延胡索行氣止痛,當(dāng)歸養(yǎng)血和血。二診時(shí),患者腹痛減輕且大便已無(wú)血塊,但仍以脾胃虛弱伴濕重為主,故去延胡索,加入廣藿香加強(qiáng)祛濕之力。三診時(shí),患者大便次數(shù)及膿血便明顯減少,故去白頭翁、白及、仙鶴草,將槐花炭、地榆炭減量,茯苓加量可健脾寧心以助睡眠,加入炒麥芽健脾開(kāi)胃、消食助運(yùn),使邪不留滯。四診時(shí),患者大便已基本正常,且未見(jiàn)黏液膿血便,故去地榆炭、槐花炭,消瘦較前好轉(zhuǎn),炒麥芽加量助健脾開(kāi)胃,利瘀毒排出。五診時(shí),患者大便基本正常,消瘦乏力明顯好轉(zhuǎn),但久病易傷肝腎,且小便增多,故在沿用前方基礎(chǔ)上加用菟絲子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎、固澀縮尿。六診時(shí),患者已無(wú)明顯不適,且體重明顯增加,故沿用前方鞏固療效。

    5 結(jié)語(yǔ)

    王愛(ài)華教授認(rèn)為,克羅恩病以脾氣虛弱、運(yùn)化失司為發(fā)病之根本,其根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),濕熱瘀毒乃致病之標(biāo),久病及腎,病久致瘀,最終脾腎雙虧。治療上應(yīng)當(dāng)緊扣本虛標(biāo)實(shí)的根本病機(jī),在急性期“急則治其標(biāo)”,運(yùn)用止瀉、止痛的方藥暫時(shí)緩解癥狀,待病情平穩(wěn)后“緩則治其本”,根據(jù)脾腎雙虧,相應(yīng)采取健脾補(bǔ)腎、固本培元之治法,如此方能緩解患者癥狀,提高其生活質(zhì)量。

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