國外腫瘤科醫(yī)患溝通方式的借鑒*

全 力 周紅光

近年來，我國癌癥發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，給家庭和社會造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為嚴(yán)重威脅民眾健康的重大公共衛(wèi)生問題?！?019中國生命小康指數(shù)”調(diào)查顯示，在受訪者最擔(dān)心自己得的10種疾病中，癌癥位列榜首(73.3%)[1]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出：到2030年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系健康服務(wù)能力大幅提升、健康產(chǎn)業(yè)規(guī)模顯著擴(kuò)大、促進(jìn)健康的制度體系更加完善等目標(biāo)。在全民健康受到廣泛關(guān)注的今天，我國腫瘤科醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)患溝通依然面對諸多問題，衢州市中醫(yī)醫(yī)院的伊遙等[2]的調(diào)查表明，腫瘤內(nèi)科病區(qū)發(fā)生過醫(yī)療糾紛與投訴的24例事件中，有13例(54.5%)是由于醫(yī)患溝通不足引起。福建省腫瘤醫(yī)院葉阿琴[3]對福建省腫瘤醫(yī)院2009年～2012年134例對診療不滿意的出院患者調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通不暢的原因有主診醫(yī)生工作量超負(fù)荷、與患者溝通時(shí)醫(yī)生使用專業(yè)術(shù)語過多、醫(yī)患關(guān)系危機(jī)導(dǎo)致雙方相互信任度下降、腫瘤疾病的復(fù)雜性與多變性等。因此，腫瘤疾病的醫(yī)患關(guān)系引起了許多研究者的關(guān)注，如晚期腫瘤患者靈性關(guān)愛的質(zhì)性研究[4]、肺結(jié)節(jié)診療醫(yī)患共同決策等[5]。

國外在腫瘤科醫(yī)患溝通方面有著獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)與技巧，但相關(guān)報(bào)道較少。本文系統(tǒng)總結(jié)了國外腫瘤科的醫(yī)患溝通技巧，分析各種理論模型與實(shí)施措施，從診斷告知、治療前、治療中、治療后四個(gè)階段進(jìn)行歸納整理，以供參考。

1 診斷告知

將腫瘤的確診結(jié)果告知患者是腫瘤科醫(yī)患溝通的最初環(huán)節(jié)，國外稱之為breaking bad news(BBN)。在許多西方國家，腫瘤科醫(yī)生是將診斷結(jié)果直接告知患者[6]，事實(shí)上，大部分患者也更愿意接受真實(shí)的診斷結(jié)果，英國倫敦大學(xué)學(xué)院下屬的醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系Jenkins等[7]發(fā)現(xiàn)，98%的患者希望知道自己的診斷結(jié)果，87%的患者希望得到所有可獲得的信息，不論好壞。明確診斷告知的必要性之后，醫(yī)生需要一定的告知技巧，如美國約翰遜市東田納西州立大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系的Gorniewicz等[8]通過一項(xiàng)對照研究發(fā)現(xiàn)，BBN培訓(xùn)是提高腫瘤科醫(yī)生診斷告知溝通技巧的有效方法：受過培訓(xùn)的醫(yī)生能夠在診斷告知之前進(jìn)行鋪墊；能明確使用“癌癥”一詞告知，而非運(yùn)用“腫塊”“生長”等含糊的術(shù)語；能積極傾聽患者并能針對其情緒進(jìn)行有效溝通，溝通技巧較培訓(xùn)前有明顯提高。

BBN培訓(xùn)需要基于一定理論模型，德國弗萊堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Wuensch等[9]在北京腫瘤醫(yī)院開展溝通技巧訓(xùn)練并取得了不錯(cuò)的成效，該技巧訓(xùn)練是基于SPIKE模型發(fā)展而來，SPIKE為良好溝通六步法的縮寫[10]，實(shí)際操作方法如下：(1)談話背景(setting)：在單獨(dú)的會見室談話，保護(hù)患者隱私；讓患者選一兩個(gè)重要的親友在場，減輕患者的緊張情緒。(2)患者感知(patients perception)：醫(yī)生采用開放式問題提問，如“你對自己的狀況有何了解”“你知道我們?yōu)槭裁匆褂么殴舱駟帷?，相較于直接灌輸信息，這種方式更易使醫(yī)生感知患者的想法并能更為有效地糾正患者錯(cuò)誤觀念。(3)信息需求(information need)：醫(yī)生通過詢問患者“你希望我如何告訴你檢查結(jié)果”或是“你希望我告訴你所有信息嗎”等問題確定患者信息需求的詳細(xì)程度。(4)提供信息(provide knowledge)：減少專業(yè)術(shù)語，進(jìn)行一定的鋪墊，如“很抱歉，我有一個(gè)壞消息要告訴你”；避免過激表達(dá)，如“你的腫瘤惡性程度很高，不趕緊治你就要死了”之類的說辭。(5)以同理心回應(yīng)情緒(responding to emotions with empathy)：醫(yī)生甄別患者的情緒并加以回應(yīng)，如在患者悲傷時(shí)安慰其“我知道你也不想聽到這些，我也希望結(jié)果能夠更好”，患者哭泣時(shí)給予紙巾等。(6)總結(jié)和給出治療方案(summary and strategy)：醫(yī)生事先詢問患者是否準(zhǔn)備好做出治療方案的選擇，了解患者期望，邀請患者參與共同決策過程。理論模型定下后，具體培訓(xùn)活動(dòng)有多種形式，其中包括使用角色扮演或標(biāo)準(zhǔn)化患者的講座和小組討論、教學(xué)視頻，并可采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCEs)作為成果檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[11]。

與國外相反，我國腫瘤科醫(yī)生告知診斷結(jié)果的通常做法是先將信息透露給患者家屬，患者家屬再決定患者是否應(yīng)該獲知這些信息。醫(yī)院在患者入院時(shí)會讓其本人簽署一份授權(quán)委托書[12]，讓其家屬代理行使患者的知情同意權(quán)。如對于一位70歲的女性結(jié)腸癌患者，醫(yī)生在家屬要求下，以“結(jié)腸炎”進(jìn)行診斷告知。

2 治療前溝通

腫瘤科醫(yī)生將診斷結(jié)果告訴患者后，仍需要與其進(jìn)行討論以確定治療的方向與方案，該過程即為治療前溝通，充分的溝通特別是足夠信息的提供對后續(xù)的腫瘤治療方案起到了決定性作用。在治療方案選擇上，雖然有幾種治療方法可供選擇，但在死亡率、治療并發(fā)癥和副作用的風(fēng)險(xiǎn)方面，沒有一種策略明顯更優(yōu)，故在這個(gè)問題上，醫(yī)生既要考慮到患者自身的情況，亦要尊重患者及其家屬的選擇。美國紐約西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院Lin等[13]在對352例患者調(diào)查后得出結(jié)論，治療信息尤為重要，可以使癌證患者更易接受疾病導(dǎo)向的、階段性的適當(dāng)治療。而在臨床上，患者有時(shí)得不到足夠的信息以對治療方案做出選擇。土耳其安塔利亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院的Arikan等[14]針對輔助療法在腫瘤治療中易被忽視的問題進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾乎一半的癌癥患者沒有與醫(yī)生或是護(hù)士討論輔助療法，最主要的原因是這一治療方案未被醫(yī)護(hù)人員提及。該調(diào)查認(rèn)為，為醫(yī)護(hù)人員提供輔助療法的循證醫(yī)學(xué)資料，并促進(jìn)醫(yī)患雙方在此方面的交流對維持患者的健康與改善患者的預(yù)后非常重要。

美國北卡羅來納大學(xué)護(hù)理學(xué)院Song等[15]亦發(fā)現(xiàn)，在為患者提供信息支持的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提供溝通技能培訓(xùn)可以有效改善治療決策咨詢中的溝通，可使患者及其家屬更好地做出關(guān)于腫瘤治療方案的選擇。在腫瘤治療方案選擇時(shí)，共同決策具有一定的優(yōu)勢，它鼓勵(lì)患者和家庭護(hù)理人員參與醫(yī)生對其護(hù)理和治療的決策[16]，是一種以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，有利于提升患者及其家屬對治療的滿意程度。如荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)系的Henselmans等[17]通過一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，證明了關(guān)于姑息性癌癥治療的共同決策行為可減少積極治療帶來的副作用，并提高患者的生活質(zhì)量。

我國腫瘤科醫(yī)患共同決策治療方案也逐步在臨床推廣。龍杰等[18]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高學(xué)歷、已婚、疾病分期高的患者更愿意參與共同決策，鼓勵(lì)患者參與決策過程對于提升治療前的醫(yī)患溝通質(zhì)量有著積極意義。另外，家屬亦是共同決策中重要的一方[19]，這與國外醫(yī)患二元模式有所不同。

3 治療中溝通

在腫瘤患者的治療過程中，醫(yī)生能否恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)患者情感、心理方面的需求是良好醫(yī)患溝通的關(guān)鍵。意大利維羅納大學(xué)精神病學(xué)和臨床心理學(xué)系Zimmermann等[20]通過對文獻(xiàn)的綜合分析指出，患者經(jīng)常通過暗示和線索間接地表達(dá)他們的情緒。挪威奧斯陸大學(xué)醫(yī)學(xué)院行為科學(xué)醫(yī)學(xué)系Korsvold等[21]通過一項(xiàng)臨床分析，亦得出類似結(jié)論。針對這種情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)識別出患者話語背后的情緒并予以恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，例如，當(dāng)患者和母親談?wù)摶颊咚ε碌拿摪l(fā)問題，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)意識到患者對于治療副作用的擔(dān)憂，需進(jìn)行合適的安慰，如“你不必難過，它(頭發(fā))會長回來，且將比以前更加濃密”。

而當(dāng)前醫(yī)生對于患者情感需求的處理往往不能讓患者滿意。美國密西根大學(xué)社會工作學(xué)院Zebrack等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，青少年及年輕成人腫瘤患者對于與溝通和信息問題相關(guān)的護(hù)理不滿意，并指出醫(yī)生缺乏同理心。這也提示，對于年輕腫瘤患者或其他精神較為敏感的腫瘤患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注其情感需求并且適時(shí)展現(xiàn)同理心。而對于老年腫瘤患者，除了情感方面的交流外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)當(dāng)給予治療與預(yù)后及現(xiàn)實(shí)期望的相關(guān)信息。荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)Van Weert等[23]對116名患者和123名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，并對115例首次接受化療的老年癌癥患者的護(hù)理訪視錄像進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)老年癌癥患者最重視“治療相關(guān)信息”“康復(fù)信息”“情感交流”與“現(xiàn)實(shí)期望”的探討，而護(hù)士對除“現(xiàn)實(shí)期望”以外的幾乎所有方面都很重視，提示了依據(jù)患者的需求評估定制溝通措施的重要性。

醫(yī)生在處理患者的心理情緒問題時(shí)，一般分為發(fā)現(xiàn)和處理兩步。在這個(gè)方面，美國德州農(nóng)工大學(xué)傳播系Dean等[24]對臨床咨詢中情緒管理方面的文獻(xiàn)進(jìn)行了有代表性的回顧，建立了一個(gè)三階段的概念模型。第一階段(識別)：醫(yī)生通過正念、自我情境意識、積極傾聽患者和促進(jìn)交流以辨別患者的不良情緒，如“我知道你壓力很大，從你的神態(tài)上可以看出來”“我很關(guān)心你，聽起來你最近憂心忡忡，這樣說對嗎”。第二階段(探索)：醫(yī)生承認(rèn)和確認(rèn)患者的情緒，提供同理心以進(jìn)行探索，如“你這一周過得如何”“作為你的臨床醫(yī)生，你隨時(shí)可以和我談?wù)勀愫湍慵胰说母惺芑蚴虑榈倪M(jìn)展”。第三階段(治療)：醫(yī)生確認(rèn)治療資源，并根據(jù)需要提供轉(zhuǎn)介和干預(yù)以幫助改善患者的情緒，如“我們會一起解決這一切的。我會陪你走完每一個(gè)階段，絕不會棄你而去”“有些社會支持團(tuán)體為與你有類似經(jīng)歷的患者而組建，我最近接診過1例與你有相同疾病的患者，你想與他聯(lián)系嗎”。相比于一般的步驟，這個(gè)三階段模型可以幫助臨床醫(yī)生更精準(zhǔn)有效的處理患者的情緒困擾。除此之外，美國?？怂共趟拱┌Y中心Braeken等[25]通過一項(xiàng)整群隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在心理情緒問題的患者通過完成心理問題檢測表，可以早期發(fā)現(xiàn)其不良情緒，邀請心理醫(yī)生緩解，使其生活質(zhì)量較于對照組患者有較大的提升。綜上所述，腫瘤科醫(yī)生對患者不良情緒的辨別和處理可以顯著提升患者的生活質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系。

國內(nèi)醫(yī)生亦開始重視這方面的溝通策略，如潘琦津等[26]對住院腫瘤患者進(jìn)行疾病、治療措施、預(yù)后等相關(guān)信息的詳細(xì)解釋，逐步讓患者消除懷疑、顧慮、悲觀等消極情緒，并傳遞關(guān)懷信息等。

4 治療后溝通

隨著患者治療后生存期的延長，這個(gè)階段醫(yī)患溝通的問題逐漸加重。當(dāng)患者經(jīng)過積極治療后，會有一種孤獨(dú)的感覺，不知道在后續(xù)的護(hù)理和支持方面該做些什么，并會被治療帶來的副作用所困擾[27]。因而這個(gè)階段進(jìn)行有效地醫(yī)患溝通對于改善患者生理與心理上的癥狀都有積極的影響。荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)系的Henselmans等[28]發(fā)現(xiàn)老年癌癥患者最重視“與治療相關(guān)的信息”“康復(fù)信息”“情感交流”和“現(xiàn)實(shí)期望”討論。因此，在治療后階段，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬保持一定的聯(lián)系并滿足其相關(guān)需求。同時(shí)，許多腫瘤患者對于其預(yù)后信息不夠了解，繼而無法對于下一步治療做出合理的選擇并且導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。因此，醫(yī)護(hù)人員與腫瘤患者(尤其是晚期腫瘤患者)關(guān)于生存預(yù)期與臨終關(guān)懷的討論在治療后的溝通中顯得尤為重要。澳大利亞悉尼大學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)和循證決策中心的Walczak等[29]通過一項(xiàng)關(guān)于110名晚期、無法治愈的癌癥患者的平行組隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，關(guān)于生存預(yù)期與臨終關(guān)懷的方案能顯著提高患者的自我效能感且患者對此的滿意度很高，提示此類方案可能有效提高晚期腫瘤患者生存預(yù)期內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量與生活質(zhì)量。

在滿足患者治療后需求上，有多種媒介可供選擇，既包括電子郵件、短信等互聯(lián)網(wǎng)媒介，亦包括紙質(zhì)書信、電話等傳統(tǒng)媒介，具體的選擇應(yīng)根據(jù)患者的偏好而定。美國羅杰威廉姆斯醫(yī)療中心的Saied等[30]對126名患者展開調(diào)查，以65歲為界分為A組(<65歲)和B組(≥65歲)，結(jié)果顯示相比于A組，B組患者更偏好于通過紙質(zhì)書信或電話進(jìn)行醫(yī)療保健相關(guān)信息及臨床護(hù)理協(xié)調(diào)的交流，而非使用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行交流。而在互聯(lián)網(wǎng)交流媒介方面，設(shè)計(jì)醫(yī)患溝通軟件往往是一種不錯(cuò)的解決方法。美國?？怂共趟拱┌Y中心Wen等[31]在理論指導(dǎo)下，基于證據(jù)開發(fā)了一款多媒體培訓(xùn)模塊，以促進(jìn)乳腺癌幸存者在積極治療后與他們的醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行有效溝通的準(zhǔn)備。軟件設(shè)計(jì)組成內(nèi)容包括：(1)生存通信模塊組件和描述；(2)基于文本的教育培訓(xùn)；(3)角色模擬視頻；(4)交互式問題提示列表；(5)生存護(hù)理計(jì)劃和輔助治療總結(jié)；(6)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)角色。該軟件模塊的研發(fā)設(shè)計(jì)為腫瘤治療后醫(yī)患間加強(qiáng)聯(lián)系和有效溝通提供借鑒。

作為腫瘤患者治療后照顧的主要對象，家庭照料者在病情預(yù)后中的重要性不容忽視。Oh[32]通過建立假設(shè)模型，并對1 397名家庭照料者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示，與衛(wèi)生專業(yè)人員的負(fù)面交流越多，家庭照料者的心理壓力水平越高，而自我效能感是應(yīng)對這一負(fù)面影響的有效途徑。這提示我們，增加醫(yī)護(hù)人員與家庭照料者的積極溝通，提升其自我效能感可以改善腫瘤患者及其家庭的身心健康狀況。

國內(nèi)醫(yī)生在腫瘤患者治療后的溝通也采取類似方法，如丁莉莉等[33]運(yùn)用微信聯(lián)系方式對食管癌放療患者進(jìn)行隨訪管理，發(fā)現(xiàn)這種方式可以從膳食、運(yùn)動(dòng)等方面改善患者的生活質(zhì)量，提高患者自我管理能力，緩解癌性疲乏，并積極應(yīng)對負(fù)面情緒。

5 結(jié)語

我國腫瘤科醫(yī)生缺乏溝通技巧仍是引起醫(yī)患糾紛的重要因素之一，如醫(yī)生對于患者的傾訴缺乏耐心，未能做到傾聽與積極回應(yīng)；醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)患溝通前對患者了解不夠，溝通流于形式；醫(yī)患關(guān)系之間信息不對等；醫(yī)護(hù)人員不良言行易給患者帶來負(fù)面情緒；年輕醫(yī)生更多關(guān)注醫(yī)療技術(shù)而易忽視醫(yī)患溝通等問題[34-35]。

醫(yī)患之間有效的溝通是腫瘤患者良好護(hù)理的前提[36]，針對我國醫(yī)患溝通存在的問題，借鑒國外腫瘤科醫(yī)患溝通中展現(xiàn)的技巧與人文關(guān)懷精神，建議措施如下：診斷告知階段，醫(yī)生采用明確的診斷告知方式，借助BBN訓(xùn)練有效提升告知技巧；治療前階段，醫(yī)生提供給患者充足的信息，合理運(yùn)用共同決策方式，提高患者及其家屬在決策中的參與度；治療階段，醫(yī)生明確患者心理需求，通過三階段概念模型對其不良情緒進(jìn)行辨別和處理；治療后階段，醫(yī)生積極回應(yīng)患者的信息需求，選擇合適的交流媒介或設(shè)計(jì)醫(yī)患交流軟件提升醫(yī)患溝通效果，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通。總而言之，情感、心理需求與信息需求是腫瘤科患者的兩大主要需求，而這兩大需求得不到滿足也是腫瘤科醫(yī)患溝通中存在的主要矛盾。臨床上，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析，采取相應(yīng)的方式提升醫(yī)患溝通的質(zhì)量，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。