基層醫(yī)院開展雙側(cè)腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的體會(huì)

龔皓，陳小龍，陳中華

（廣東省梅州市豐順縣中醫(yī)院 外科，廣東 梅州 514300）

0 引言

臨床對(duì)于患者存在腹股溝斜疝與直疝的不同組合稱為雙側(cè)腹股溝疝，雙側(cè)腹股溝疝的發(fā)生率占腹股溝疝的8%～30%。傳統(tǒng)開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝時(shí)通常有兩種切口方式：①平行切口于患者的雙側(cè)腹股溝處；②在患者的兩側(cè)恥骨作橫向切口，同時(shí)對(duì)患者的腹股溝疝區(qū)進(jìn)行解剖分離。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)被廣泛的運(yùn)用到了雙側(cè)腹股溝疝的臨床治療當(dāng)中，不僅能夠減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，還可滿足該類疾病手術(shù)治療的解剖及生理結(jié)構(gòu)，達(dá)到理想的手術(shù)效果。采用全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)可以在不進(jìn)入患者腹腔的基礎(chǔ)上對(duì)患者的腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)。但該種手術(shù)治療方式存在操間隙小、解剖標(biāo)志難以辨認(rèn)的技術(shù)難點(diǎn)，因而需要相關(guān)操作人員具備較高的專業(yè)知識(shí)與臨床操作實(shí)踐水平。我院外科團(tuán)隊(duì)2016 年開始開展腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)（TEP）手術(shù)，單雙側(cè)共57 余例，臨床效果滿意，期間完成腹腔鏡雙側(cè)腹股溝疝（TEP）手術(shù)16 例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析廣東省梅州市豐順縣中醫(yī)院2016 年1 月至2019 年5 月收治的16 例雙側(cè)腹股溝疝患者，均采用TEP 手術(shù)，全部均為男性，年齡53～86 歲，平均（60.5±5.1）歲；雙側(cè)斜疝7 例，雙側(cè)直疝5 例，一側(cè)斜疝一側(cè)直疝4 例。

1.2 治療方法

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒、清潔處理后，予以患者氣管插管全身麻醉，將患者體位調(diào)整為頭低腳高15°～20°。切口于患者的臍下2cm 偏疝側(cè)，切開分離直至到達(dá)患者的腹直肌后鞘，并于順著該處向下采用條紗鈍性分離的方式將患者的第一間隙進(jìn)行分離，然后選取10mm 的無(wú)芯戳卡置入。調(diào)整氣腹機(jī)壓力為12mmHg 左右，予以患者建立人工氣腹。選取5mm戳卡，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別置入臍與恥骨聯(lián)合連線中上部的1/3 處于中下部的1/3 處，然后予以患者腹膜外分離處理，建立充分的手術(shù)操作空間，對(duì)患者腹部下的重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行分離，針對(duì)大疝囊采取頸部結(jié)扎橫斷、原位留存處理，針對(duì)小疝囊則采取完全游離的方式進(jìn)行處理。止血處理后，選取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片置入，并將補(bǔ)片進(jìn)行展開處理，保證展開后能夠充分的與患者的腹壁、內(nèi)環(huán)口等部位緊貼，然后對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定處理，另一側(cè)的補(bǔ)片置入與固定方式與該側(cè)相同。兩側(cè)均固定完成后，放氣并退出穿刺針，縫合處理。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予以患者抗生素治療。

2 結(jié)果

16 例均手術(shù)成功、順利，無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，手術(shù)時(shí)間120～138min，平均126min。出血5～15mL。術(shù)中腹膜破裂3 例，予數(shù)枚16 號(hào)針頭穿刺腹腔排氣，均完成手術(shù)；無(wú)術(shù)后出血及神經(jīng)痛現(xiàn)象；術(shù)后血清腫2例后自行吸收。住院時(shí)間4～6d，平均5d。16 例患者術(shù)后隨訪1～3 年，疝無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

雙側(cè)腹股溝疝是臨床常見多發(fā)的老年疾病，其在腹股溝疝疾病中的發(fā)病率較高，有著治療周期長(zhǎng)、治療難度大的特征，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，還增加了患者的病痛。因此，亟需有效的手術(shù)治療方式幫助患者抑制病情的發(fā)展，改善臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。有關(guān)研究表明，采用腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療具備較高的臨床治療效益，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，還能夠改善傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)做雙側(cè)切口的缺陷，無(wú)需進(jìn)入患者的腹腔即可進(jìn)行手術(shù)治療，且患者術(shù)后痛感與異物感較輕，在治療后一段時(shí)間內(nèi)即可完成早期的下床活動(dòng)[1]。此外，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)還可有效縮短患者的住院時(shí)間，減少患者的治療費(fèi)用，降低患者的治療負(fù)擔(dān)，更易被患者所接受。腹腔鏡手術(shù)以將術(shù)后康復(fù)時(shí)間縮短，手術(shù)創(chuàng)傷減少為目的，并且可獲得與常規(guī)手術(shù)相同或更好的臨床效果。腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù)呈現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)，腹壁較小的切口，較小手術(shù)創(chuàng)傷性，疼痛輕，患者可較快恢復(fù)正?；顒?dòng)，因?yàn)椴僮鳠o(wú)需進(jìn)腹，因此不會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥；路徑操作與補(bǔ)片區(qū)域遠(yuǎn)離，不會(huì)發(fā)生切口并發(fā)癥和補(bǔ)片感染；針對(duì)雙側(cè)疝，切口不增加的情況下，將間隙分離適當(dāng)增加，可對(duì)雙側(cè)疝進(jìn)行修補(bǔ)；針對(duì)復(fù)發(fā)疝，可將前路徑避開，對(duì)操作進(jìn)行簡(jiǎn)化，對(duì)隱匿疝可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的有效性、安全性和可行性更高，尤其是表現(xiàn)在并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)方面。相關(guān)研究表明[2]，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的開展不會(huì)提升并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，可獲得較好的手術(shù)效果。

腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)其治療原理是將體積較大的補(bǔ)片植入到患者的腹膜前間隙中，使補(bǔ)片能夠平整的覆蓋患者整個(gè)肌恥骨孔，以充分滿足無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的工程力學(xué)原理與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)原理。此外，本文研究顯示，采用腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)還可有效降低患者疾病的復(fù)發(fā)率與術(shù)后并發(fā)癥，此研究結(jié)果與辛樂(lè)等臨床研究的研究結(jié)果存在一致性[3]。由于腹腔鏡下全腹膜外無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)不需要進(jìn)入患者的腹腔即可完成手術(shù)，與其他的疝修補(bǔ)術(shù)相比，幾乎無(wú)腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生，因此其臨床治療優(yōu)勢(shì)顯著，是目前治療腹股溝疝的最佳手術(shù)方式[4]。

雙側(cè)腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)開展過(guò)程中需有效掌握以下操作技巧，首先要對(duì)手術(shù)層面予以正確確定，腹橫筋膜一般包括三層，雙側(cè)腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)腹膜與腹橫筋膜第2 層間為正確層次，即腹膜與腹膜前脂肪間。然而，因腹壁下動(dòng)靜脈和毛細(xì)血管網(wǎng)（腹膜前）大量分布在腹膜前脂肪層，一旦層次太淺，在正常視野下大量滲血會(huì)出現(xiàn)，嚴(yán)重者動(dòng)靜脈（腹壁下）會(huì)向視野下方游離，導(dǎo)致腹壁下動(dòng)靜脈發(fā)生出血和損傷。一旦層次太深則會(huì)損傷腹膜，導(dǎo)致漏氣發(fā)生，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)使得手術(shù)方式被迫中轉(zhuǎn)。其次，對(duì)Trocar 位置進(jìn)行確定，鞘膜組織融合使得臍部形成，具有復(fù)雜的層次，所以，一般情況下，Trocar 位置一般以臍孔下部作為選擇，如果患者腹部過(guò)多脂肪，Trocar 穿刺盡可能層次較深，Trocar 兩個(gè)位置標(biāo)準(zhǔn)為恥骨聯(lián)合和臍連線1/3，以患者身高為依據(jù)可做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)。在手術(shù)過(guò)程中要對(duì)腹膜破裂進(jìn)行預(yù)防，在腹膜前間隙建立過(guò)程中，腹膜破裂發(fā)生后，極易會(huì)使手術(shù)方式向開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變，對(duì)其原因進(jìn)行分析，主要原因?yàn)椋横t(yī)生向腹膜前間隙進(jìn)入時(shí)，手法錯(cuò)誤或過(guò)猛用力分離；在疝囊與腹壁下動(dòng)脈間，對(duì)分離鉗進(jìn)行使用使腹膜前間隙擴(kuò)大時(shí)，分離鉗撕破疝囊壁；醫(yī)生順著腹內(nèi)斜肌、腹橫肌到髂棘水平，腹膜交界處（半環(huán)線）對(duì)腹膜前間隙實(shí)行分離擴(kuò)大時(shí)，為預(yù)防腹膜破裂，醫(yī)生利用臍下部位切口將腹直肌前鞘切開，扇形鈍性分離后鞘與腹直肌間隙，手指力度要盡量輕緩，將間隙盡可能擴(kuò)大。對(duì)前鞘縫合，氣腹建立后，對(duì)白色疏松結(jié)締組織和間隙遠(yuǎn)端進(jìn)行觀察，實(shí)行鈍性分離。在分離腹膜前間隙后，醫(yī)生要恥骨聯(lián)合分離，在下方向恥骨后間隙進(jìn)入，將腹壁下血管解剖，完全暴露腹膜前間隙，保證腹膜外間隙正確建立。在腹腔鏡下，對(duì)解剖標(biāo)記合理應(yīng)用，腹股溝區(qū)分離解剖標(biāo)志主要為精索、腹壁下血管、腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶等。在手術(shù)時(shí)，需對(duì)恥骨聯(lián)合方向和位置準(zhǔn)確辨認(rèn)，避免失誤向錯(cuò)誤層次進(jìn)入，導(dǎo)致手術(shù)失敗。所以，要對(duì)解剖標(biāo)記合理應(yīng)用，在實(shí)行分離時(shí)，要對(duì)恥骨聯(lián)合和分離方向進(jìn)行確認(rèn)，并通過(guò)解剖標(biāo)志對(duì)腹壁下血管進(jìn)行確認(rèn)和解剖。在手術(shù)時(shí)，腹壁下血管要保證處于視野上方，并通過(guò)鏡頭將腹膜前間隙空間充分顯示。另外，在疝囊分離時(shí)，為了保證完整剝離和還納疝囊，需要充分掌握剝離和還納操作技巧。補(bǔ)片固定和放置時(shí)，保證補(bǔ)片放置和固定有效，補(bǔ)片大小合適，防止腹股溝疝發(fā)生復(fù)發(fā)，同時(shí)要對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，主要為疝復(fù)發(fā)和陰囊血腫，進(jìn)而防止以上并發(fā)癥發(fā)生。此外，要對(duì)止血和精細(xì)分離解剖重視，以保證治療效果[5]。

對(duì)于基層醫(yī)院而言，由于腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作時(shí)的難度較大，對(duì)臨床醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高[6]。因此，進(jìn)行腹腔鏡下全腹膜外無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)學(xué)習(xí)的醫(yī)師最好擁有相關(guān)的腹腔鏡下經(jīng)腹膜前疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并在擁有豐富腹腔鏡下全腹膜外無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行學(xué)習(xí)，進(jìn)而有效縮短學(xué)習(xí)曲線，提高學(xué)習(xí)效果，在單側(cè)腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上能夠進(jìn)一步的掌握雙側(cè)腹腔鏡下全腹膜外無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的要點(diǎn)與重點(diǎn)[7]。本文認(rèn)為，對(duì)于基層醫(yī)院開展腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝而言，需要注意以下幾點(diǎn)：①根據(jù)手術(shù)需求及院內(nèi)的人員配備建立微創(chuàng)外科手術(shù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)之間的溝通與交流，提高團(tuán)隊(duì)的默契度。此外，可以邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名的微創(chuàng)手術(shù)專家來(lái)我院進(jìn)行手術(shù)相關(guān)指導(dǎo)與實(shí)踐操作，以提高團(tuán)隊(duì)的整體實(shí)踐操作能力；②在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)把握腹腔鏡下完全腹外疝修復(fù)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。在進(jìn)行手術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)，采用先易后難的方式逐漸擴(kuò)大個(gè)人的手術(shù)適應(yīng)癥，提高個(gè)人的手術(shù)操作能力，以避免手術(shù)失敗或術(shù)后并發(fā)癥較多對(duì)該類手術(shù)操作信心的影響[8]；③該手術(shù)的成功關(guān)鍵在于如何建立良好的手術(shù)間隙，本文所采用條紗分離第一間隙，然后鈍性分離第二間隙建立手術(shù)空間，這種方式不僅能夠提高早期的腹膜分破率，且安全性較高，操作簡(jiǎn)易，更有益與手術(shù)的操作[9]；④該手術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的進(jìn)行鏡下解剖，腹膜前間隙分離及補(bǔ)片的放置等。因此，在實(shí)踐的操作過(guò)程中需要熟練掌握鏡下解剖技術(shù)、腹膜前間隙分離技術(shù)、補(bǔ)鈣的大小選擇及補(bǔ)片的放置治與固定[10]。

綜上所述，采用腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝臨床療效顯著，不僅可降低對(duì)患者的創(chuàng)傷，降低復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥，還可縮短患者的住院時(shí)間，減少治療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。但該類手術(shù)方式要求的技術(shù)難度較高，初學(xué)者可以掌握，因此，對(duì)于基層醫(yī)院而言應(yīng)當(dāng)在擁有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生引導(dǎo)下由易到難的進(jìn)行操作教學(xué)，使學(xué)習(xí)者能夠?qū)κ中g(shù)過(guò)程中的難點(diǎn)與要點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的認(rèn)知與定位，并在操作過(guò)程中熟練掌握各種解剖結(jié)構(gòu)，以促進(jìn)腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開展，增加雙側(cè)手術(shù)的安全可行性，幫助患者改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，滿足患者的治療需求。