宮頸擴張球囊與地諾前列酮栓對足月妊娠孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及安全性比較

肖娜，牛曉寧

（北京圣寶婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100089）

0 引言

足月妊娠時因胎兒或母體等因素，孕產(chǎn)婦在妊娠41 周時無法自然臨產(chǎn)，因此需要通過人工引產(chǎn)的方式終止妊娠，而引產(chǎn)成功與妊娠結(jié)局情況與促宮頸成熟度的方式相關(guān)[1]。目前臨床中多通過前列腺素E2、縮宮素、地諾前列酮栓等進行藥物引產(chǎn)，但由于不同層次的醫(yī)院所具備的條件不同，宮頸Bishop 評分也存在差異，因此引產(chǎn)成功率存在明顯差異[2]。在藥物引產(chǎn)中，部分患者因?qū)m頸條件不佳可能出現(xiàn)產(chǎn)程延長、孕婦依從性差、胎監(jiān)異常、宮頸不成熟等情況，增大引產(chǎn)失敗率及剖宮產(chǎn)率[3]。近年來也出現(xiàn)了使用宮頸球囊進行機械引產(chǎn)的新型方式，可通過機械刺激，模擬胎頭對宮頸的壓迫，進而促進宮頸成熟，具有溫和且持久的作用效果[4]。本文比較了兩種促宮頸成熟方式的效果及安全性，以期能為今后足月妊娠孕產(chǎn)婦引產(chǎn)提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年4 月至2020 年8 月北京圣寶婦產(chǎn)醫(yī)院順利生產(chǎn)的100 例足月妊娠孕產(chǎn)婦為研究對象，用隨機數(shù)字表法分為兩組，A 組和B 組各50 例。A 組孕產(chǎn)婦年齡為21～35 歲，平均（28.73±4.22）歲。入院時孕期為29～34 周，平均（32.19±1.23）周。38 例初產(chǎn)婦，12 例經(jīng)產(chǎn)婦；B 組孕產(chǎn)婦年齡為20～36 歲，平均（29.14±4.13）歲。入院時孕期為28～33 周，平均（31.15±1.51）周。40 例初產(chǎn)婦，10 例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組年齡等資料比較差異統(tǒng)計學無差異（P>0.05），可比較。

1.2 納入標準

①單胎頭位妊娠且分娩未發(fā)作者；②血常規(guī)及心電圖正常，且NST 存在反應(yīng)型者；③無陰道分娩禁忌證者；④胎膜未破者；⑤白帶常規(guī)提示無陰道炎癥者；⑥自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①陰道炎癥病史者；②合并重要臟器功能障礙者；③無法耐受藥物或機械促宮頸成熟者；④瘢痕子宮妊娠、胎膜早剝或前置胎盤者；⑤藥物過敏史者；⑥嚴重精神疾病者。

1.4 方法

（1）可控釋地諾前列酮栓：外陰消毒后，將栓劑放在陰道后穹窿上，旋轉(zhuǎn)90°使其水平，并在陰道開口處留一個2～3cm 的終止帶，以便于取出。放置藥物后，孕婦需躺下20～30min，若2h 后栓劑仍在原位，則可下地活動。如有以下情況應(yīng)及時取出：①規(guī)律子宮收縮（3min/次），宮頸Bishop ≥6 分；②自然破膜或行人工破膜術(shù)；③子宮收縮的頻率（每10 分鐘5 次或更多次）；④置藥24h；⑤有證據(jù)表明胎兒不良情況；⑥母體出現(xiàn)無法解釋的不良反應(yīng)。取出30min 后靜脈點滴縮宮素。

（2）宮頸擴張球囊：中午12 點前入院的孕產(chǎn)婦均在下午14 點放球，于次日8 點取出。具體如下：①孕婦尿液排空；②采用膀胱截石位；③對會陰、陰道消毒，借助陰道窺器將器械插入宮頸，推壓至兩個小囊通過宮頸管；④將40mL 生理鹽水注入紅色閥中；⑤將器械向外拉，直至陰道球囊（外側(cè)）露出宮頸管；⑥將40mL 生理鹽水注入標有V 的綠色閥門注射器內(nèi)；⑦雙球囊位于兩側(cè)宮頸后，將器械固定到位，即可取出窺鏡；⑧繼續(xù)灌注子宮球囊和陰道球囊，直至兩個球囊均充滿80mL；⑨確保球囊位置正確固定，導管近端固定在患者大腿內(nèi)側(cè)。

1.5 觀察指標

①Bishop 評分：量表內(nèi)容包括宮口開大、宮口位置、先露位置、宮頸管消退、宮頸硬度，總分13 分，分數(shù)越高則自然分娩成功率越高；②記錄并比較臨產(chǎn)前時間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、順產(chǎn)率；③記錄并比較母嬰感染、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、新生兒窒息、新生兒敗血癥、新生兒死亡的發(fā)生率、新生兒體重及新生兒住院時間；④記錄并比較心率加快、軟產(chǎn)道撕裂、惡心/嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料與計數(shù)資料組間比較分別使用t檢驗及χ2檢驗，以P<0.05 為差異比較存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)前后不同時刻的Bishop評分比較

引產(chǎn)前，兩組孕產(chǎn)婦的Bishop 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；引產(chǎn)后12h-72h 兩組孕產(chǎn)婦的Bishop 評分與引產(chǎn)前比較均升高，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組引產(chǎn)前后不同時刻的Bishop評分比較（）

表1 兩組引產(chǎn)前后不同時刻的Bishop評分比較（）

2.2 兩組引產(chǎn)效果及分娩情況比較

A 組孕產(chǎn)婦的臨產(chǎn)前時間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程均短于B 組，順產(chǎn)率高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組引產(chǎn)效果及分娩情況比較

2.3 兩組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

A 組孕產(chǎn)婦的母嬰感染、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、新生兒窒息、新生兒敗血癥的發(fā)生率及新生兒住院時間均低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

A 組孕產(chǎn)婦的心率加快、軟產(chǎn)道撕裂、惡心/嘔吐、寒戰(zhàn)的總發(fā)生率與B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

臨床中為了降低剖宮產(chǎn)率，減少對母嬰造成不必要的傷害，對于足月孕產(chǎn)婦的引產(chǎn)工作越來越重視[5]。臨床中多見妊娠周期超過41 周的孕產(chǎn)婦，或部分孕產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期羊水過少等情況，需要及時給予引產(chǎn)，若未得到及時的引產(chǎn)，過期妊娠的孕產(chǎn)婦可能會出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧而致的窒息死亡[6]。因此如何安全有效的引產(chǎn)成為了確保母嬰健康的重要因素，但既往研究中指出，宮頸成熟度不足是引產(chǎn)手術(shù)失敗的獨立危險因素，因此應(yīng)當積極采取措施提高宮頸成熟度[7]。

臨床中目前促宮頸成熟的方法有藥物治療和機械誘導兩種，其中可控釋地諾前列酮栓是較為常用的藥物制劑，已被我國及美國食品藥品監(jiān)督管理局批準應(yīng)用于促妊娠晚期孕產(chǎn)婦宮頸成熟中[8]?？煽蒯尩刂Z前列酮栓內(nèi)含10mg 地諾前列酮，使用中以0.3mg/h 的速度緩慢釋放，可在一定程度上促宮頸成熟[9]。其具體作用機制為：地諾前列酮可刺激產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素E2，提高彈性蛋白酶及強膠原酶的活性，提高透明質(zhì)酸的含量，促使宮頸平滑肌松弛，提高順應(yīng)性[10]。同時子宮肌細胞間隙連接結(jié)構(gòu)的數(shù)量增多，也可提高孕產(chǎn)婦對催產(chǎn)素的敏感性，促進收縮[11]。在使用中可控釋地諾前列酮栓置于穹隆后勻速釋放，并在宮縮過頻時取出，操作方便，安全快捷[12]。但本文研究結(jié)果顯示，引產(chǎn)后12h～72h 兩組孕產(chǎn)婦的Bishop 評分與引產(chǎn)前比較均升高，且A 組高于B 組；A 組孕產(chǎn)婦的臨產(chǎn)前時間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程均短于B組，順產(chǎn)率高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示宮頸擴張球囊可縮短產(chǎn)程，提高順產(chǎn)率。分析原因發(fā)現(xiàn)，宮頸擴張球囊是通過給予宮頸外口與內(nèi)口穩(wěn)定溫和的機械力，可機械性牽引和擴張宮頸管，通過Ferguson 效應(yīng)，促進垂體后葉素和縮宮素的釋放與合成，提高縮宮素閾值，促使子宮肌收縮[13]。同時宮頸擴張球囊能夠模擬胎頭對宮頸產(chǎn)生的壓迫力，促使蛻膜剝離，對內(nèi)源性前列腺素的合成和釋放產(chǎn)生刺激，使黏多糖和細胞基質(zhì)水分增多，促使宮頸膠原纖維分離，促使宮頸軟化和成熟，誘發(fā)宮縮[14]。因此可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴張球囊的作用機制更接近于自然分娩，對宮頸口產(chǎn)生的壓力也與胎頭近似，而可控釋地諾前列酮栓在使用中無法判斷對子宮產(chǎn)生的刺激情況，因患者對于藥物的耐受力和接受力不同，因此部分患者可能出現(xiàn)子宮過度刺激的情況，影響分娩過程[15]。進一步探究發(fā)現(xiàn)，A 組孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局及新生兒情況優(yōu)于B 組?？紤]是由于可控釋地諾前列酮栓在使用中無法較好的控制使用時間及藥物釋放量，長期作用可造成無效收縮，導致胎兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率升高，而A 組孕產(chǎn)婦所使用的宮頸擴張球囊則能夠通過模擬胎頭對宮頸產(chǎn)生的壓迫力，誘發(fā)宮縮，促進自然分娩，妊娠結(jié)局相對較佳。同時兩種促宮頸成熟的方式作用中均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說明安全性均可。

綜上所述，足月妊娠孕產(chǎn)婦引產(chǎn)中使用宮頸擴張球囊可獲得較佳的宮頸成熟效果，縮短產(chǎn)程，提高順產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，且無明顯不良反應(yīng)，具有較佳的臨床應(yīng)用效果。