宮頸擴(kuò)張球囊與地諾前列酮栓對(duì)足月妊娠孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及安全性比較

肖娜，牛曉寧

（北京圣寶婦產(chǎn)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100089）

0 引言

足月妊娠時(shí)因胎兒或母體等因素，孕產(chǎn)婦在妊娠41 周時(shí)無法自然臨產(chǎn)，因此需要通過人工引產(chǎn)的方式終止妊娠，而引產(chǎn)成功與妊娠結(jié)局情況與促宮頸成熟度的方式相關(guān)[1]。目前臨床中多通過前列腺素E2、縮宮素、地諾前列酮栓等進(jìn)行藥物引產(chǎn)，但由于不同層次的醫(yī)院所具備的條件不同，宮頸Bishop 評(píng)分也存在差異，因此引產(chǎn)成功率存在明顯差異[2]。在藥物引產(chǎn)中，部分患者因?qū)m頸條件不佳可能出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、孕婦依從性差、胎監(jiān)異常、宮頸不成熟等情況，增大引產(chǎn)失敗率及剖宮產(chǎn)率[3]。近年來也出現(xiàn)了使用宮頸球囊進(jìn)行機(jī)械引產(chǎn)的新型方式，可通過機(jī)械刺激，模擬胎頭對(duì)宮頸的壓迫，進(jìn)而促進(jìn)宮頸成熟，具有溫和且持久的作用效果[4]。本文比較了兩種促宮頸成熟方式的效果及安全性，以期能為今后足月妊娠孕產(chǎn)婦引產(chǎn)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017 年4 月至2020 年8 月北京圣寶婦產(chǎn)醫(yī)院順利生產(chǎn)的100 例足月妊娠孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，A 組和B 組各50 例。A 組孕產(chǎn)婦年齡為21～35 歲，平均（28.73±4.22）歲。入院時(shí)孕期為29～34 周，平均（32.19±1.23）周。38 例初產(chǎn)婦，12 例經(jīng)產(chǎn)婦；B 組孕產(chǎn)婦年齡為20～36 歲，平均（29.14±4.13）歲。入院時(shí)孕期為28～33 周，平均（31.15±1.51）周。40 例初產(chǎn)婦，10 例經(jīng)產(chǎn)婦。兩組年齡等資料比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異（P>0.05），可比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①單胎頭位妊娠且分娩未發(fā)作者；②血常規(guī)及心電圖正常，且NST 存在反應(yīng)型者；③無陰道分娩禁忌證者；④胎膜未破者；⑤白帶常規(guī)提示無陰道炎癥者；⑥自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①陰道炎癥病史者；②合并重要臟器功能障礙者；③無法耐受藥物或機(jī)械促宮頸成熟者；④瘢痕子宮妊娠、胎膜早剝或前置胎盤者；⑤藥物過敏史者；⑥嚴(yán)重精神疾病者。

1.4 方法

（1）可控釋地諾前列酮栓：外陰消毒后，將栓劑放在陰道后穹窿上，旋轉(zhuǎn)90°使其水平，并在陰道開口處留一個(gè)2～3cm 的終止帶，以便于取出。放置藥物后，孕婦需躺下20～30min，若2h 后栓劑仍在原位，則可下地活動(dòng)。如有以下情況應(yīng)及時(shí)取出：①規(guī)律子宮收縮（3min/次），宮頸Bishop ≥6 分；②自然破膜或行人工破膜術(shù)；③子宮收縮的頻率（每10 分鐘5 次或更多次）；④置藥24h；⑤有證據(jù)表明胎兒不良情況；⑥母體出現(xiàn)無法解釋的不良反應(yīng)。取出30min 后靜脈點(diǎn)滴縮宮素。

（2）宮頸擴(kuò)張球囊：中午12 點(diǎn)前入院的孕產(chǎn)婦均在下午14 點(diǎn)放球，于次日8 點(diǎn)取出。具體如下：①孕婦尿液排空；②采用膀胱截石位；③對(duì)會(huì)陰、陰道消毒，借助陰道窺器將器械插入宮頸，推壓至兩個(gè)小囊通過宮頸管；④將40mL 生理鹽水注入紅色閥中；⑤將器械向外拉，直至陰道球囊（外側(cè)）露出宮頸管；⑥將40mL 生理鹽水注入標(biāo)有V 的綠色閥門注射器內(nèi)；⑦雙球囊位于兩側(cè)宮頸后，將器械固定到位，即可取出窺鏡；⑧繼續(xù)灌注子宮球囊和陰道球囊，直至兩個(gè)球囊均充滿80mL；⑨確保球囊位置正確固定，導(dǎo)管近端固定在患者大腿內(nèi)側(cè)。

1.5 觀察指標(biāo)

①Bishop 評(píng)分：量表內(nèi)容包括宮口開大、宮口位置、先露位置、宮頸管消退、宮頸硬度，總分13 分，分?jǐn)?shù)越高則自然分娩成功率越高；②記錄并比較臨產(chǎn)前時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程、順產(chǎn)率；③記錄并比較母嬰感染、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、新生兒窒息、新生兒敗血癥、新生兒死亡的發(fā)生率、新生兒體重及新生兒住院時(shí)間；④記錄并比較心率加快、軟產(chǎn)道撕裂、惡心/嘔吐、寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料組間比較分別使用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)前后不同時(shí)刻的Bishop評(píng)分比較

引產(chǎn)前，兩組孕產(chǎn)婦的Bishop 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；引產(chǎn)后12h-72h 兩組孕產(chǎn)婦的Bishop 評(píng)分與引產(chǎn)前比較均升高，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組引產(chǎn)前后不同時(shí)刻的Bishop評(píng)分比較（）

表1 兩組引產(chǎn)前后不同時(shí)刻的Bishop評(píng)分比較（）

2.2 兩組引產(chǎn)效果及分娩情況比較

A 組孕產(chǎn)婦的臨產(chǎn)前時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程均短于B 組，順產(chǎn)率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組引產(chǎn)效果及分娩情況比較

2.3 兩組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

A 組孕產(chǎn)婦的母嬰感染、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、新生兒窒息、新生兒敗血癥的發(fā)生率及新生兒住院時(shí)間均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

A 組孕產(chǎn)婦的心率加快、軟產(chǎn)道撕裂、惡心/嘔吐、寒戰(zhàn)的總發(fā)生率與B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

臨床中為了降低剖宮產(chǎn)率，減少對(duì)母嬰造成不必要的傷害，對(duì)于足月孕產(chǎn)婦的引產(chǎn)工作越來越重視[5]。臨床中多見妊娠周期超過41 周的孕產(chǎn)婦，或部分孕產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期羊水過少等情況，需要及時(shí)給予引產(chǎn)，若未得到及時(shí)的引產(chǎn)，過期妊娠的孕產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧而致的窒息死亡[6]。因此如何安全有效的引產(chǎn)成為了確保母嬰健康的重要因素，但既往研究中指出，宮頸成熟度不足是引產(chǎn)手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)當(dāng)積極采取措施提高宮頸成熟度[7]。

臨床中目前促宮頸成熟的方法有藥物治療和機(jī)械誘導(dǎo)兩種，其中可控釋地諾前列酮栓是較為常用的藥物制劑，已被我國(guó)及美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用于促妊娠晚期孕產(chǎn)婦宮頸成熟中[8]?？煽蒯尩刂Z前列酮栓內(nèi)含10mg 地諾前列酮，使用中以0.3mg/h 的速度緩慢釋放，可在一定程度上促宮頸成熟[9]。其具體作用機(jī)制為：地諾前列酮可刺激產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素E2，提高彈性蛋白酶及強(qiáng)膠原酶的活性，提高透明質(zhì)酸的含量，促使宮頸平滑肌松弛，提高順應(yīng)性[10]。同時(shí)子宮肌細(xì)胞間隙連接結(jié)構(gòu)的數(shù)量增多，也可提高孕產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，促進(jìn)收縮[11]。在使用中可控釋地諾前列酮栓置于穹隆后勻速釋放，并在宮縮過頻時(shí)取出，操作方便，安全快捷[12]。但本文研究結(jié)果顯示，引產(chǎn)后12h～72h 兩組孕產(chǎn)婦的Bishop 評(píng)分與引產(chǎn)前比較均升高，且A 組高于B 組；A 組孕產(chǎn)婦的臨產(chǎn)前時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程均短于B組，順產(chǎn)率高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示宮頸擴(kuò)張球囊可縮短產(chǎn)程，提高順產(chǎn)率。分析原因發(fā)現(xiàn)，宮頸擴(kuò)張球囊是通過給予宮頸外口與內(nèi)口穩(wěn)定溫和的機(jī)械力，可機(jī)械性牽引和擴(kuò)張宮頸管，通過Ferguson 效應(yīng)，促進(jìn)垂體后葉素和縮宮素的釋放與合成，提高縮宮素閾值，促使子宮肌收縮[13]。同時(shí)宮頸擴(kuò)張球囊能夠模擬胎頭對(duì)宮頸產(chǎn)生的壓迫力，促使蛻膜剝離，對(duì)內(nèi)源性前列腺素的合成和釋放產(chǎn)生刺激，使黏多糖和細(xì)胞基質(zhì)水分增多，促使宮頸膠原纖維分離，促使宮頸軟化和成熟，誘發(fā)宮縮[14]。因此可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張球囊的作用機(jī)制更接近于自然分娩，對(duì)宮頸口產(chǎn)生的壓力也與胎頭近似，而可控釋地諾前列酮栓在使用中無法判斷對(duì)子宮產(chǎn)生的刺激情況，因患者對(duì)于藥物的耐受力和接受力不同，因此部分患者可能出現(xiàn)子宮過度刺激的情況，影響分娩過程[15]。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，A 組孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局及新生兒情況優(yōu)于B 組?？紤]是由于可控釋地諾前列酮栓在使用中無法較好的控制使用時(shí)間及藥物釋放量，長(zhǎng)期作用可造成無效收縮，導(dǎo)致胎兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率升高，而A 組孕產(chǎn)婦所使用的宮頸擴(kuò)張球囊則能夠通過模擬胎頭對(duì)宮頸產(chǎn)生的壓迫力，誘發(fā)宮縮，促進(jìn)自然分娩，妊娠結(jié)局相對(duì)較佳。同時(shí)兩種促宮頸成熟的方式作用中均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說明安全性均可。

綜上所述，足月妊娠孕產(chǎn)婦引產(chǎn)中使用宮頸擴(kuò)張球囊可獲得較佳的宮頸成熟效果，縮短產(chǎn)程，提高順產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局，且無明顯不良反應(yīng)，具有較佳的臨床應(yīng)用效果。