高頻超聲在Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)指伸肌腱斷裂與指骨近端撕脫性骨折鑒別診斷中的應(yīng)用價值

葉 梅，梁 彤，王小鳳，莊 磊，陳 楚

（1 廣東祈福醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 511495）

（2 佛山市中醫(yī)院超聲科 廣東 佛山 528000）

臨床工作中較為常見的指伸困難主要見于Ⅰ區(qū)或Ⅲ區(qū)指伸肌腱斷裂（文章后面所指指伸肌腱斷裂皆為Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)），從而產(chǎn)生錘狀指或紐孔狀畸形；以往臨床醫(yī)師經(jīng)常依據(jù)手指畸形及病史作出診斷，但不能判斷指伸肌腱斷裂還是指骨近端撕脫骨折，X 線和CT 檢查對骨折較敏感，但CT 斷層掃描因有間距并且價格昂貴，對指骨微小撕脫骨折診斷價值不高，故一直缺乏便捷、準(zhǔn)確的臨床影像學(xué)檢查，近幾年，隨著高頻超聲的改進(jìn)及臨床應(yīng)用增多，其在肌肉骨骼系統(tǒng)某些方面的診斷價值開始優(yōu)于MRI[1]，由于MRI 費(fèi)用昂貴，故MRI 臨床應(yīng)用受到限制。本研究通過回顧性分析2016 年1 月—2020 年8 月于我院就診的42 例有明確手外傷史患者的超聲圖像，評估高頻超聲對指伸肌腱斷裂與指骨近端撕脫骨折的鑒別診斷價值，并探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2020 年8 月佛山中醫(yī)院及廣東祈福醫(yī)院收治的手指伸指困難、畸形就診患者42 例，其中男28 例，女14 例，年齡17～75 歲，平均年齡43 歲，患者均有明確手外傷史，受傷時間為2h～2 個月不等，平均受傷時間為3 天；其中38 例為閉合性損傷，多為球類運(yùn)動或工地建筑工人突發(fā)外力所傷；其余4 例為開放性損傷，均為切割傷；高頻超聲診斷指伸肌腱斷裂或指骨近端撕脫骨折，所有患者均進(jìn)行X 線正側(cè)位片檢查，且均行手術(shù)修復(fù)或重建治療。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用TOSHIBA Aplio 500（高頻）彩色多普勒超聲診斷儀，線陣電子探頭為5 MHz～14 MHz 或者mindray DC-80 s 3 MHz～12 MHz 線陣電子探頭。

1.2.2 方法

正常指伸肌腱高頻超聲聲像圖長軸上為一均勻低回聲帶，短軸為扁平狀，正常厚度為1.00～1.50 mm[2]，遠(yuǎn)端附著于末節(jié)指骨底，觀察時被動活動遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)動態(tài)觀察近端肌腱的滑動情況。對42 例患者相應(yīng)手指畸形關(guān)節(jié)行高頻超聲檢查，并結(jié)合屈、伸指動作實(shí)時動態(tài)觀察，以X 線和手術(shù)結(jié)果作為判斷超聲診斷正確與否的標(biāo)準(zhǔn)。超聲檢查均由具有高年資肌骨超聲醫(yī)師獨(dú)立完成。患者取坐位，將手置于檢查床上，手掌墊檢查枕，手背面墊導(dǎo)聲墊。檢查過程中被動屈伸遠(yuǎn)心端指關(guān)節(jié)，觀察其近心端伸肌腱有無牽動感，重點(diǎn)觀察肌腱是否連續(xù)及近端指骨骨皮質(zhì)是否連續(xù)，近心端有無碎骨塊。

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)：①肌腱完全斷裂：肌腱纖維連續(xù)性中斷，斷端分離、攣縮，動態(tài)觀察無牽動感；②肌腱部分?jǐn)嗔眩杭‰炖w維連續(xù)性部分中斷，肌腱局部腫脹或變薄，動態(tài)觀察牽動感減弱；③指骨近端撕脫性骨折：指骨近端骨皮質(zhì)不連續(xù)，近心端有小碎骨塊，動態(tài)觀察無牽動感。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，將超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，用Kappa值評估超聲診斷指伸肌腱斷裂與指骨近端撕脫性骨折與手術(shù)結(jié)果的一致性：Kappa≥0.70 為一致性好；0.40 ≤Kappa＜0.70為一致性一般；Kappa＜0.40 為一致性差。

2 結(jié)果

42 例患者通過檢查發(fā)現(xiàn)，28 例超聲診斷為Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)指伸肌腱完全斷裂（如圖1），其中X 檢查均為陰性，經(jīng)手術(shù)探查修補(bǔ)術(shù)后證實(shí)：2 例為部分肌腱斷裂，超聲診斷符合率為92.85%。

圖1 Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)指伸肌腱完全斷裂

7 例超聲診斷為Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)指伸肌腱部分?jǐn)嗔眩ㄈ鐖D2），其中X 檢查均為陰性；經(jīng)手術(shù)探查修補(bǔ)術(shù)后證實(shí)：1 例為完全肌腱斷裂，超聲符合率為85.71%。

圖2 Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)指伸肌腱部分?jǐn)嗔?/p>

7 例超聲診斷為指骨近端撕脫骨折（如圖3），X 檢查診斷5 例，2 例陰性；經(jīng)手術(shù)探查修補(bǔ)術(shù)或重建內(nèi)固定后證實(shí)：指骨近端撕脫骨折6 例，另外1 例肌腱部分?jǐn)嗔寻殁}化灶，骨皮質(zhì)完整，超聲診斷符合率為85.71%，X 線診斷符合率為71.42%。

圖3 指骨近端撕脫骨折

42 例超聲診斷Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)指伸肌腱斷裂與指骨近端撕脫性骨折與手術(shù)結(jié)果對照見表1。

表1 42 例超聲診斷Ⅰ區(qū)、Ⅲ區(qū)指伸肌腱斷裂與指骨近端撕脫性骨折與手術(shù)結(jié)果對照 單位：例

3 討論

指伸肌腱依位置可分8 區(qū)（依Verdan 法），奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對應(yīng)，各區(qū)肌腱有其結(jié)構(gòu)和功能特征，對治療修復(fù)有重要意義。指伸肌腱菲薄，所處位置表淺，一旦受到外界暴力，容易出現(xiàn)肌腱斷裂及撕脫骨折等，從而導(dǎo)致局部屈伸力量失衡，產(chǎn)生近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)伸展困難畸形[3]，而Ⅰ區(qū)和Ⅲ區(qū)損傷產(chǎn)生錘狀指或紐孔狀畸形最為常見。對于明確外傷史的指伸困難大多為3 種所致：指伸肌腱完全斷裂、部分?jǐn)嗔鸭爸腹墙怂好摴钦邸?/p>

肌腱是肌肉的延續(xù)部分，由平行排列的膠原纖維組成，同周邊皮膚、脂肪、肌肉比較密度大、聲速高、聲阻抗值高[4]，加上現(xiàn)代儀器高分辨率及清晰度，配上導(dǎo)聲墊，高頻超聲能較清晰顯示肌腱結(jié)構(gòu)，并能動態(tài)觀察肌腱滑動情況，本研究病例中僅2 例部分肌腱斷裂誤診為完全斷裂，1 例完全肌腱斷裂誤診為部分?jǐn)嗔眩曉\斷符合率高，與手術(shù)結(jié)果一致性好，充分說明高頻超聲可作為肌腱斷裂檢查的首選檢查方法，為臨床判斷肌腱斷裂程度提供有用的診斷價值?；仡櫺苑治稣`診原因：肌腱大部分?jǐn)嗔?，僅少部分肌腱纖維附著于指骨底部，動態(tài)觀察時超聲因切面原因難以區(qū)分，并且牽動感不明顯，容易誤診，但也因此吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，部分或者大部分肌腱斷裂，斷端攣縮不會太遠(yuǎn)，一般位于指骨底附近。

撕脫性骨折是指在受到肌肉突發(fā)猛力收縮或牽拉作用下，肌腱或韌帶所附著處骨皮質(zhì)部分或全部撕脫下來。X 線雖然對骨折較敏感，由于指骨近端撕脫骨折一般為微小骨折，故容易漏診。而高頻超聲雖然超聲不能穿透骨皮質(zhì)，但是對骨皮質(zhì)連續(xù)性，特別是微小撕脫骨折有很高的特異度和靈敏度[5]。本研究顯示，超聲對指骨近端撕脫骨折診斷符合率高于X 線，這說明對于微小骨折，高頻超聲優(yōu)于常規(guī)的X 線檢查，超聲可通過觀察骨皮質(zhì)的表面強(qiáng)回聲消失，骨邊緣不整齊，撕脫明顯者，甚至可顯示出骨小梁低回聲結(jié)構(gòu)，并且周圍軟組織的腫脹或積血情況間接征象也助于超聲做出正確診斷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，儀器的精細(xì)程度的提高，超聲也因此越來越被廣泛應(yīng)用于骨肌系統(tǒng)方面疾病的診斷。

本組1 例肌腱部分?jǐn)嗔寻殁}化灶超聲誤診為指骨近端撕脫骨折，X 線提示為撕脫骨折，回顧病例，該患者為老年男性，70 歲，為Ⅰ區(qū)指伸肌腱斷裂，遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)退行形變明顯，老年性退行性變好發(fā)于遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)，伴發(fā)關(guān)節(jié)骨贅及肌腱鈣化，骨皮質(zhì)不光整，誤以為撕脫骨折而致。

綜上所述，高頻超聲診斷應(yīng)用價值較高，具有安全、簡便、直觀及準(zhǔn)確地診斷指伸困難畸形的優(yōu)點(diǎn)，是臨床診斷指伸困難畸形首選影像學(xué)檢查方法，為臨床提供有用的診斷及鑒別診斷價值，協(xié)助臨床正確指導(dǎo)治療工作。