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    侵襲性肺曲菌病和浸潤(rùn)型肺結(jié)核的影像鑒別

    2021-12-02 06:38:30徐藝銘

    徐藝銘,劉 慧

    (云南省昆明市延安醫(yī)院放射科 云南 昆明 650000)

    近年來(lái)隨著廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物的濫用及糖尿病的影響,COPD 及血液病等疾病的發(fā)病率逐漸增高,侵襲性肺曲菌病的發(fā)病率明顯上升,由于該病臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變都不典型,早期常被誤診,在影像征象和浸潤(rùn)型肺結(jié)核難于鑒別,而且侵襲性肺曲菌致死率極高,故早期的診斷和治療尤為關(guān)鍵,影像學(xué)檢查,特別是高分辨CT 掃描對(duì)該病的診斷有著非常重要的意義[1],本文在臨床表現(xiàn)、影像征象等方面進(jìn)行相關(guān)鑒別,旨在提高對(duì)兩種疾病的認(rèn)識(shí)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2016 年4 月—2019 年9 月經(jīng)我院病理證實(shí)的6 例侵襲性肺曲菌病早期誤診為結(jié)核;4例早期診斷為肺真菌,后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)肺結(jié)核,其中7 例男性患者,3 例女性患者,年齡52~71 歲。

    1.2 方法

    均用飛利浦128層螺旋CT,掃面參數(shù)為電壓120 kV,電流40~100 mA,患者采取仰臥位,層厚為5 mm,層間距為5 mm,后經(jīng)過(guò)MPR 成像,多方向觀察病變特點(diǎn)。由兩名副主任醫(yī)師共同閱片并分析征象。

    2 結(jié)果

    6 例早期誤診為結(jié)核后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為侵襲性肺曲菌的病例,1 例早期大片滲出,抗炎治療無(wú)效,疑似內(nèi)見(jiàn)小蟲蝕樣空洞,考慮干酪性肺炎,后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為侵襲性肺曲菌;2 例雙肺上葉見(jiàn)厚壁空洞,內(nèi)見(jiàn)內(nèi)容物周圍見(jiàn)“暈征”(圖1a、1b),后經(jīng)過(guò)復(fù)查(圖2a、2b、2c)空洞內(nèi)“菌絲”和“暈征”更典型,由于醫(yī)生對(duì)侵襲性肺曲菌的了解不夠,考慮為結(jié)核。3 例多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變部分合并有小空洞,空洞的內(nèi)容物(菌絲)認(rèn)識(shí)不足,抗炎治療無(wú)效,結(jié)核不除外,經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為侵襲性肺曲菌(圖3a、3b);2 例多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變影等多發(fā)病變,邊緣稍模糊,后復(fù)查出現(xiàn)小空洞,無(wú)“菌絲”,經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為結(jié)核。2 例多發(fā)小薄壁空洞內(nèi)見(jiàn)液氣平面未見(jiàn)明顯內(nèi)容物,周圍少許結(jié)節(jié),經(jīng)驗(yàn)不足沒(méi)有把握空洞的特點(diǎn)考慮真菌不除外,后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為結(jié)核。圖4 為典型的肺結(jié)核合并有曲菌球,圖5 右肺上葉和左肺上葉為典型肺結(jié)核空洞(空洞壁光滑),周圍少量增殖灶,圖6 為典型肺結(jié)核多發(fā)增殖灶。

    圖1a (冠狀位)、1b(橫軸位)侵襲性肺曲菌病影像特征;2.9首次CT 檢查示:雙肺上葉見(jiàn)厚壁空洞,內(nèi)見(jiàn)“菌絲”周圍見(jiàn)“暈征”;圖2a (橫軸位)、2b、2c(冠狀位)與圖1a、1b 同一病人3.5CT 復(fù)查示:雙肺上葉見(jiàn)厚壁空洞,雙肺上葉見(jiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)影(結(jié)節(jié)數(shù)量不多,密度較淺淡)合并有肺間質(zhì)纖維化形成,提示預(yù)后很差,2c 見(jiàn)右肺上葉段支氣管不規(guī)則狹窄,提示合并支氣管受侵。圖3a (橫軸位)、3b(冠狀位)侵襲性肺曲菌病影像特征;雙上肺多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞并周圍見(jiàn)“暈征”,部分空洞內(nèi)見(jiàn)內(nèi)容物“菌絲”3a箭頭,右肺下葉段支氣管開(kāi)口變窄、閉塞,3b 箭頭,提示此例侵襲性肺曲菌病并有氣道和血道播散。圖4 空洞型肺結(jié)核合并曲菌球影像特征;左肺上葉厚壁空洞內(nèi)含結(jié)節(jié),周圍少許纖維索條。圖5 肺結(jié)核影像征象;雙上肺薄壁空洞,空洞內(nèi)壁光滑,周圍見(jiàn)纖維索條,雙肺上葉少許纖維索條影并左肺上葉實(shí)變、不張,經(jīng)過(guò)立臨床證實(shí)為結(jié)核。圖5 相對(duì)1a 空洞無(wú)“菌絲”,是侵襲性肺曲菌和結(jié)核空洞的重要區(qū)別點(diǎn)。圖6 肺結(jié)核影像征象;肺結(jié)核多發(fā)增殖灶影像分布特點(diǎn)和侵襲性肺曲菌圖(2a)有明顯不同。

    3 討論

    浸潤(rùn)型肺結(jié)核病與侵襲性肺曲菌病均好發(fā)于免疫功能低下者,臨床上糖尿病患者、血液病、COPD 及抗生素,激素濫用的患者多見(jiàn)。肺結(jié)核病主要通過(guò)帶結(jié)核菌的飛沫傳播,活動(dòng)性肺結(jié)核患者是主要傳染源,當(dāng)被傳染者體質(zhì)較差時(shí)容易感染結(jié)核。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為[2]侵襲性肺曲菌病的致病受環(huán)境等方面綜合影響,正常環(huán)境下空氣中含有少量曲菌的孢子,呼吸時(shí)可以沉積肺遠(yuǎn)端毛細(xì)支氣管中,當(dāng)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞功能正常時(shí),可以把孢子清除,但當(dāng)空氣中孢子較多或自身中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞缺少或功能減弱時(shí),不能把肺內(nèi)存留的孢子及時(shí)清除,容易發(fā)生侵襲性肺曲菌病。肺結(jié)核病與侵襲性肺曲菌臨床癥狀均可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、消瘦等癥狀,有時(shí)難以區(qū)分,但肺結(jié)核病臨床表現(xiàn)多為午后及晚間低熱、汗出熱退,侵襲性肺曲菌的發(fā)熱多是高熱39 ℃以上并連續(xù)96 h 不退并對(duì)光譜抗生素?zé)o效的,這是臨床表現(xiàn)上的主要區(qū)別,影像征象既有聯(lián)系又有很大的區(qū)別。

    浸潤(rùn)型肺結(jié)核與后期慢性纖維空洞型肺結(jié)核內(nèi)可以合并有曲菌球;二者都可以斑片、滲出、空洞、結(jié)節(jié)等多形態(tài)病灶共存,這時(shí)很難區(qū)別,當(dāng)曲霉菌侵犯肺小血管導(dǎo)致出血性肺梗塞,影像表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡?,常位于肺外周近胸膜處(單發(fā)或多發(fā)病灶)病灶周圍肺泡出血,稱暈輪征[3]表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃影,磨玻璃影界限相對(duì)清楚為特點(diǎn),而結(jié)核少有此征象;侵襲性肺曲菌對(duì)氣道的侵犯在病理上為菌絲侵犯支氣管黏膜或沿支氣管黏膜生長(zhǎng),表現(xiàn)為支氣管肉芽腫及侵入性氣管支氣管炎,HRCT 表現(xiàn)為次級(jí)小葉中央出現(xiàn)直徑2~4 mm的結(jié)節(jié)及短線狀影并與支氣管血管樹相連,狀如掛滿枝頭的芽[4],稱為“樹芽征”多并有氣管本身的破壞、變形,甚至可有支氣管軟骨的破壞,因近端的支氣管有菌絲的堵塞,故侵襲性肺曲菌的周圍的增殖灶較少,邊緣模糊,而結(jié)核也常見(jiàn)“樹芽征”,但由于結(jié)核桿菌細(xì)小,故增殖灶相對(duì)要多些且邊緣清楚,這是重要區(qū)別之一。病理學(xué)上結(jié)核灶沒(méi)有任何成分,故無(wú)強(qiáng)化,侵襲性肺曲菌灶存留有少許血管成分,有輕度強(qiáng)化,在有些難于區(qū)別的病變?cè)鰪?qiáng)可以幫助區(qū)別。侵襲性肺曲菌的空洞和結(jié)核的空洞最大的區(qū)別在于前者的空洞內(nèi)有內(nèi)容物(菌絲)[5-6],空洞內(nèi)有菌絲對(duì)診斷侵襲性肺曲菌有很大的意義[7]侵襲性肺曲菌病后期出現(xiàn)空洞提示感染的恢復(fù)期[8-10],但空洞內(nèi)仍然含有真菌,當(dāng)患者抵抗力下降,真菌會(huì)再次侵入人體,這點(diǎn)和結(jié)核空洞時(shí)一樣的。纖維索條在結(jié)核多見(jiàn),代表著已經(jīng)處在修復(fù)的情況下,侵襲性肺曲菌病多數(shù)都是病人狀況很差情況下,故很少有此征象。侵襲性肺曲菌病表現(xiàn)為實(shí)變型(少見(jiàn))時(shí)需與干酪性肺結(jié)核鑒別,大量結(jié)核菌侵入一個(gè)肺葉或肺段時(shí)可引起大塊滲出性病變稱為干酪性結(jié)核性肺炎,早期為大片實(shí)變、不張影,后期在實(shí)變影中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)小的“蟲蝕樣”空洞;侵襲性肺曲菌病亦可出現(xiàn)肺內(nèi)大片致密影,可累及多個(gè)肺段肺葉,以雙上肺顯著,早期都沒(méi)有特異性,很難診斷,但有兩個(gè)特征:其一病灶變化快,侵襲性曲菌的變化很快,幾天后復(fù)查實(shí)變影可以在對(duì)側(cè)肺出現(xiàn);其二空洞內(nèi)會(huì)有內(nèi)容物(菌絲)侵襲性肺曲菌病。

    侵襲性肺曲菌病有真菌接觸病史(蔬菜大棚種植戶或隧道工等接觸大量腐爛物質(zhì)的職業(yè)病史)和相關(guān)免疫系統(tǒng)疾病(血液病常見(jiàn));結(jié)核病多數(shù)無(wú)真菌接觸病史但可以繼發(fā)免疫系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)上侵襲性肺曲菌的發(fā)熱多是高熱39℃以上并連續(xù)96 h 以上,肺結(jié)核的發(fā)熱多是午后低熱和盜汗為主,這是在臨床癥狀上的區(qū)別點(diǎn)。把握以下四點(diǎn)可以在影像上很好地和結(jié)核相鑒別:①空洞的區(qū)別:曲菌空洞有內(nèi)容物,結(jié)核空洞無(wú)內(nèi)容物并空洞較大。②周圍的區(qū)別:曲菌周圍增殖灶較結(jié)核的模糊、數(shù)量少些,因曲菌容易堵塞支氣管故周圍結(jié)節(jié)少些;結(jié)核周圍增殖灶數(shù)量多并密度高,因結(jié)核桿菌較小,不易有堵塞征象。③支氣管形態(tài)上的區(qū)別:曲菌的支氣管不會(huì)到達(dá)遠(yuǎn)端(菌絲的堵塞)并可有支氣管軟骨破壞,結(jié)核少有。④強(qiáng)化方式:曲菌強(qiáng)化有條形強(qiáng)化(少量血管);結(jié)核沒(méi)有強(qiáng)化(壞死的更徹底無(wú)任何成分存留),各種影像征象綜合分析,一定會(huì)找出影像依據(jù)。肺結(jié)核的確診相對(duì)侵襲性肺曲菌要容易些,痰培養(yǎng)等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診,操作相對(duì)簡(jiǎn)單,但侵襲性肺曲菌病的穿刺活檢和肺泡灌洗因?yàn)椴∪说那闆r較差,取材相對(duì)困難,可能要多次取材;G 實(shí)驗(yàn)和GM 實(shí)驗(yàn)有很多的假陰性和假陽(yáng)性,要兩次實(shí)驗(yàn)都是陽(yáng)性才有意義,多次取材的過(guò)程中延誤疾病的診斷和治療,侵襲性肺曲菌病的早期治療對(duì)患者尤為關(guān)鍵,這時(shí)就需要影像征象提供重要線索,同時(shí)多次影像復(fù)查對(duì)不典型疾病的診斷和預(yù)后評(píng)估都起著至關(guān)重要的作用[11],綜合發(fā)病誘因、臨床癥狀及胸部影像學(xué)改變,一定會(huì)提高患者治愈率。

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