聯(lián)合診斷試驗對主動脈夾層的診斷效能分析

伍 靜，李 彬（通訊作者），黃媛媛，韋獻彬，陳超容，劉卓華

（柳州市人民醫(yī)院超聲科 廣西 柳州 545006）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是一種急性主動脈綜合征，死亡率極高，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，早期診斷及治療是挽救患者生命的關(guān)鍵[1]。由于經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）的無創(chuàng)性及便攜性，臨床常應(yīng)用其進行快速診斷及鑒別診斷[2]。但多項研究表明，經(jīng)胸超聲心動圖對主動脈夾層診斷的準(zhǔn)確性、靈敏性及特異性均不如CT 血管造影（CT angiography，CTA），存在一定的誤診率和漏診率[3]。本研究通過回顧性我院123 例疑是主動脈夾層患者的聲像圖特點，分析超聲診斷主動脈夾層漏診誤診的因素，并應(yīng)用聯(lián)合診斷試驗探討超聲診斷主動脈夾層的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月—2021 年2 月在我院就診疑是主動脈夾層患者123 例，其中男性91 例，女性32 例，年齡21～97 歲，平均（53.5±14.6）歲。123 例疑似夾層患者中，96 例最終經(jīng)CTA 確診為主動脈夾層，8 例為穿透性潰瘍，4 例為壁間血腫，3 例為主動脈瘤，2 例主動脈硬化，10 例為陰性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床資料完整，術(shù)前均行經(jīng)胸超聲心動圖和CTA檢出，檢查報告完整。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

1.2 方法

應(yīng)用Philips IE33 彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1心臟探頭，頻率選擇為1 MHz～5 M H z?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位，連續(xù)掃查經(jīng)胸長軸切面、五腔心切面、胸骨上窩切面及劍下切面等等，觀察主動脈內(nèi)異常撕裂內(nèi)膜回聲，測量主動脈內(nèi)徑，以及夾層破口、瓣膜反流或心包積液等情況[4]。詳細記錄超聲表現(xiàn)，與CTA 結(jié)果進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 主動脈夾層在超聲心動圖上的表現(xiàn)

超聲心動圖所能觀察到的主動脈夾層典型表現(xiàn)有：撕裂內(nèi)膜片、病變內(nèi)徑增寬、心包積液、主動脈夾層破口以及主動脈瓣反流等等，其中尤以撕裂內(nèi)膜片與病變內(nèi)徑增寬表現(xiàn)最為明顯，見圖1、圖2和表1。

圖1 一80 歲主動脈夾層患者

圖2 一42 歲最終被診斷為壁間血腫患者

表1 主動脈夾層超聲表現(xiàn)特征

2.2 不同超聲診斷指標(biāo)與CTA 結(jié)果比較

123 例疑似病例中，以撕裂內(nèi)膜片為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主動脈夾層82 例，漏診14 例，誤診8 例；以主動脈內(nèi)徑增寬為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主動脈夾層88 例，漏診8 例，誤診12 例；兩者進行串聯(lián)試驗診斷主動脈夾層79 例，漏診17 例，誤診6 例；兩者進行并聯(lián)試驗診斷主動脈夾層91 例，漏診5 例，誤診14 例。見表2。

表2 不同超聲診斷指標(biāo)與CTA 結(jié)果比較 單位：例

2.3 不同診斷指標(biāo)評估主動脈夾層的診斷效能

不同診斷指標(biāo)對主動脈夾層診斷的陰性預(yù)測值存在差異性（P＜0.05），串聯(lián)試驗?zāi)芴岣叱曉\斷主動脈夾層的陰性預(yù)測值，降低誤診率，見表3。

表3 各診斷指標(biāo)對主動脈夾層的診斷效能

3 討論

主動脈夾層是一種死亡率極高的心血管危重癥，以胸痛為主要表現(xiàn)，亦常表現(xiàn)為各種腹痛、腰痛、頭暈頭痛等不典型表現(xiàn)，臨床診斷困難[4]。2017 年發(fā)表的《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范專家共識》一文中提到，CTA 是診斷主動脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其不可避免的放射性及存在的轉(zhuǎn)運風(fēng)險，臨床常采用經(jīng)胸超聲心動圖進行快速診斷與鑒別診斷[5]。多項研究表明，經(jīng)胸超聲心動圖診斷主動脈夾層的準(zhǔn)確性不如C T A，存在不少的誤診和漏診，分析其原因為：①胸前肋骨遮擋及肺氣影響導(dǎo)致混響偽象的形成；②心臟外側(cè)血管壁在主動脈切面上形成重疊影像，類似撕裂內(nèi)膜回聲[6]；③壁間血腫導(dǎo)致血管壁分離，但未形成破口，在影像上易誤診為主動脈夾層；④主動脈弓部的異常突出的左頭臂靜脈被誤診為主動脈夾層也較為常見[7]；⑤除去客觀因素外，超聲醫(yī)師的操作手法與診斷經(jīng)驗也有一定的影響[8]。而對于真正主動脈夾層的患者而言，由于內(nèi)膜撕裂多為螺旋式撕裂，撕裂范圍不一，也就成為了超聲漏診主動脈夾層的主要原因。本研究中就有8 例超聲診斷疑似撕裂內(nèi)膜片的患者最終經(jīng)C T A 確診為主動脈潰瘍或陰性診斷；2 例患者為術(shù)后夾層患者，其中一例被誤診為主動脈瓣裂隙；4 例壁間血腫的患者被誤診為主動脈夾層。

主動脈夾層的發(fā)病機制尚未完全明確，大部分研究認為是自身或外界因素導(dǎo)致主動脈內(nèi)膜急性損傷，血液經(jīng)撕裂口進入內(nèi)中膜，從而形成假腔，假腔沿著主動脈縱軸延伸至遠方[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分主動脈夾層患者合并主動脈內(nèi)徑增寬，發(fā)生率為91.6%，其中原因分析為是由于主動脈血管壁撕裂變薄，血液持續(xù)進入假腔，導(dǎo)致假腔內(nèi)壓力增高，血管壁受假腔內(nèi)壓力局部向外側(cè)擴張導(dǎo)致[11]。另外，由于大部分的夾層患者既往存在高血壓、冠心病及主動脈脈狹窄等基礎(chǔ)疾病，本身即存在主動脈內(nèi)徑增寬的表現(xiàn)，又因為長期血流動力學(xué)異常沖擊，亦可導(dǎo)致主動脈夾層的發(fā)生[12]。

本研究通過診斷試驗發(fā)現(xiàn)，單以撕裂內(nèi)膜片或主動脈內(nèi)徑增寬為主要診斷指標(biāo)對主動脈夾層進行診斷，存在較高的假陽性率（假陽性率分別為29.6%和45.4%），但經(jīng)過聯(lián)合試驗后發(fā)現(xiàn)，串聯(lián)撕裂內(nèi)膜片與主動脈增寬這兩個診斷指標(biāo)對主動脈夾層進行診斷，可以顯著的降低假陽性率（P＜0.05）。但本次研究樣本量較少，后續(xù)將擴大樣本量，進一步深化總結(jié)研究的結(jié)果。

綜上所述，撕裂內(nèi)膜片與主動脈內(nèi)徑增寬是主動脈夾層的特征性表現(xiàn)，超聲診斷主動脈夾層時需注意關(guān)注這兩項超聲表現(xiàn)。當(dāng)超聲觀察到主動脈內(nèi)異?；芈暎瑓s未發(fā)現(xiàn)主動脈增寬或形態(tài)改變時，對主動脈夾層診斷需慎重，避免不必要的過度診斷；而當(dāng)超聲觀察到主動脈擴張明顯，患者伴有胸痛癥狀時，需注意尋找有無細小的撕裂內(nèi)膜片，避免漏診延誤治療。