構(gòu)建“五位一體”兒科急診急救管理體系實踐與思考

■ 吳紅燕 高 靜 張曉敏 成怡冰 薛瑩瑩 周一博 和東陽 周崇臣

一個完整的急救醫(yī)療服務(wù)體系需要緊密配合構(gòu)成統(tǒng)一的整體，才能獲得滿意的急救效果[1]。針對兒科急診疾病起病急、變化快、病死率高的特點[2]，如何整合有限資源，構(gòu)建院前、院內(nèi)兒科生存鏈，是加強兒童醫(yī)院（兒科）急診急救能力建設(shè)的關(guān)鍵，也是迫切需要解決的問題。河南省兒童醫(yī)院兒科急危重癥學(xué)科現(xiàn)有床位239張，自2010年起實施“五統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動機制，逐步建立和完善“五位一體”兒科急診急救一體化管理體系，急危重癥救治能力顯著提升，成效凸顯，在醫(yī)院國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中發(fā)揮了重要作用。

1 兒科急診急救工作中存在的問題

做好兒科急診急救工作，能夠充分體現(xiàn)兒科學(xué)科發(fā)展水平和醫(yī)務(wù)人員的快速反應(yīng)以及決策能力，是醫(yī)療機構(gòu)救治能力的重要組成部分。但在實際工作中，還存在一些客觀問題亟待得到有效解決。

1.1 醫(yī)務(wù)人員主動從業(yè)性差

在兒科臨床工作中，“四高”現(xiàn)象長期存在，即患兒需求度高、社會關(guān)注度高、醫(yī)患關(guān)系緊張度高、醫(yī)務(wù)人員勞動強度高。與其他科室相比，兒科急診急救崗位負荷高、風(fēng)險大，工作付出與實際收入難成比例，常常24小時連續(xù)工作，主動從業(yè)性差。據(jù)統(tǒng)計，河南省兒童醫(yī)院2008年急診科辭職離院醫(yī)生達科室醫(yī)生的1/2，護理人員流動性普遍大。

1.2 醫(yī)療管理機制不健全

在管理機制上，不能體現(xiàn)全局和協(xié)同意識，急診急救相關(guān)業(yè)務(wù)科室之間“各自為政”；在資源統(tǒng)籌上，缺乏有效銜接，ICU設(shè)備和人員忙閑不均[3]，兒科醫(yī)療資源不能充分利用；在崗位設(shè)置上，急診急救人員較難固定，缺乏人才儲備，相關(guān)技能培訓(xùn)不足；在分配機制上，缺乏醫(yī)院導(dǎo)向和政策傾斜，績效杠桿作用差。

1.3 重癥患兒診療流程不通暢

一是在院前接診環(huán)節(jié)，或因接診路途遠、風(fēng)險大不愿意出診，或團隊人員不足不能及時出診等，存在“接不了”現(xiàn)象；二是在收住入院環(huán)節(jié)，因重癥科室壓力大收不進，較易在急診科滯留，存在“急診不急”現(xiàn)象；三是在轉(zhuǎn)科環(huán)節(jié)，普通病房多不愿意接收重癥轉(zhuǎn)出患兒，存在“轉(zhuǎn)不出”現(xiàn)象。多個環(huán)節(jié)周轉(zhuǎn)不暢，重癥患兒得不到有效救治，有限的搶救資源不能最大限度利用。

2 構(gòu)建兒科急診急救管理體系的具體做法

河南省兒童醫(yī)院自2010年起，對急診科、重癥監(jiān)護科室進行大部制改革，實施“五統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動機制，建立“五位一體”兒科急診急救管理體系，實現(xiàn)了分工明確、相互配合、及時救治、資源共享、特色協(xié)同。

2.1 實施“五統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動機制

2.1.1 統(tǒng)一指揮。醫(yī)院層面做出頂層設(shè)計，強調(diào)急診急救公益屬性，明確以開展核心技術(shù)、提升急危重癥救治能力等為急重癥學(xué)科的發(fā)展定位，并在人員、硬件、績效等多方面給予政策支持。對急重癥學(xué)科實行大部制改革，選派有工作魄力、技術(shù)全面的優(yōu)秀人才擔(dān)任執(zhí)行副院長兼任急重癥醫(yī)學(xué)科大主任，統(tǒng)籌指揮各相關(guān)科室。

2.1.2 統(tǒng)一管理。一是建立三級質(zhì)控體系。成立急診急救醫(yī)療質(zhì)控小組，打造院級、科室、班組三級質(zhì)控體系，修訂完善各項規(guī)章制度和相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，上墻公示管理。二是暢通轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程。全院各專科病房實行“A床制”，每日至少“留出一張床”，保證能夠接收ICU轉(zhuǎn)出病人。在高峰時期進行?？撇榉?，每天上午呼吸、消化、神經(jīng)等兒童常見疾病專科的住院總到急診科、ICU現(xiàn)場查房，可以轉(zhuǎn)出的病人直接轉(zhuǎn)出，加快急重癥患兒周轉(zhuǎn)。三是實時監(jiān)控候診人數(shù)。急診科每小時記錄候診人數(shù)，必要時即刻調(diào)配人員出診，可在短時間內(nèi)由2名醫(yī)師增加至10～12名醫(yī)師，快速緩解病人排長隊現(xiàn)象。四是統(tǒng)籌院前120管理。利用GPS定位導(dǎo)航系統(tǒng)和3G視頻監(jiān)視系統(tǒng)，零距離實時追蹤急救車搶救情況、安全駕駛狀況等，提高對院前急救的掌控能力和遠程支援能力。

2.1.3 統(tǒng)一培訓(xùn)。有針對性開展醫(yī)、護、司全面培訓(xùn)，加強技能訓(xùn)練，培育縝密思維，鍛煉決策水平，提升協(xié)調(diào)能力。專職醫(yī)、護、司人員經(jīng)市120中心統(tǒng)一培訓(xùn)取得上崗資格證。采用急救情景模擬和團隊合作形式進行培訓(xùn)和考核，進行分層次系統(tǒng)培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量和實操能力。

2.1.4 統(tǒng)一調(diào)配。大科主任指揮下統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，實行?？漆t(yī)務(wù)人員為主、全院調(diào)配為輔的協(xié)同模式。急診科醫(yī)師實施不同班次錯峰坐診，充分利用急診醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)，高效快速識別危重患兒；120醫(yī)師不出診時，在高峰時段調(diào)配至急診坐診，緩解排隊現(xiàn)象；開設(shè)門急診B班與晚班業(yè)余門診，派遣有資質(zhì)的非急診醫(yī)師參與坐診；各ICU?？漆t(yī)師參與危重患兒轉(zhuǎn)運，科室待命隨時出診，保障長途轉(zhuǎn)運安全。

2.1.5 統(tǒng)一分配。加大對急診特殊崗位的績效傾斜政策支持，提升獎金基數(shù)，120轉(zhuǎn)運中心成本支出（人力、急救設(shè)備等）不納入科室績效核算。二次分配中依據(jù)崗位特性、工作量合理分配個人績效薪酬，實施人員調(diào)配。鼓勵支持急診工作，急診科就診高峰時段，醫(yī)院給予急診出診醫(yī)生診次獎勵，急診值班情況記入個人醫(yī)療技術(shù)檔案，急診工作經(jīng)歷者職稱晉升加分。

2.2 建立“五位一體”兒科急診急救管理體系

2.2.1 院前急救轉(zhuǎn)運。依托市120中心，建立院前急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。接市120中心任務(wù)3分鐘內(nèi)出車，其余出診任務(wù)由院120中心結(jié)合患兒病情、實時路況等合理安排出車。配有監(jiān)護型救護車12輛，擁有車載呼吸機、轉(zhuǎn)運暖箱、除顫儀等集約平臺的“流動ICU”。4名急診一線醫(yī)師全部為男醫(yī)師，是轉(zhuǎn)運的主力團隊，負責(zé)全科轉(zhuǎn)運；二線醫(yī)師10～12名，由全院非急重癥專業(yè)高年資主治以上醫(yī)師組成，24小時值班，負責(zé)轉(zhuǎn)運無需生命支持的急重癥患兒；ICU系列醫(yī)師或外科醫(yī)師在所屬科室聽班，負責(zé)?？苹純恨D(zhuǎn)運。同時配備120專職護士8名、駕駛員19名，單程200公里以上派2名駕駛員出車。救護車在返回途中與院內(nèi)專科醫(yī)生保持聯(lián)系，提前準(zhǔn)備好進一步的診斷治療，直接入科搶救。2019年行駛里程近90萬公里。覆蓋河南省內(nèi)及周邊山東、山西等省份，最遠接診單程500公里。

2.2.2 院內(nèi)急診急救。圍繞有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑、方便和引導(dǎo)患兒就診兩大目標(biāo)，對急診科合理布局[4]。設(shè)立內(nèi)科急診室6個，外科急診室、耳鼻喉科、皮膚科等均獨立診室，急診留觀床8個，各區(qū)域標(biāo)識和路標(biāo)醒目。急診窗口搶救患兒優(yōu)先，與手術(shù)部、ICU等有專用通道，救護車可直接抵達急診科，放射科、檢驗科、B超室、藥房、收費處等在急診區(qū)域均獨立設(shè)置，按照規(guī)范要求實行紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)分區(qū)管理[5]，對住院一般病例、早期重癥病例、重癥病例實施分級管理，有效分流患兒。

2.2.3 急診留觀。分重癥留觀區(qū)和輸液觀察區(qū)。重癥留觀區(qū)收治需住院但病房暫時無空床的急重癥病人，為急重癥病人院內(nèi)治療提供保障；輸液觀察區(qū)為不需住院的病人提供治療，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病輸液分開區(qū)域管理，設(shè)置3月以下嬰幼兒專用輸液泵輸液區(qū)域，實施門診患兒留置針輸液。急診留觀＜72小時占比100%，充分發(fā)揮機動作用。

2.2.4 急診綜合病房。兩個病區(qū)開放床位各45張，年收治患兒近3000人。收治各專科暫不能收治的急重癥病人、ICU轉(zhuǎn)出病人、兒科疑難病和尚不能確診的患兒。

2.2.5 重癥監(jiān)護。包括PICU、NICU、早產(chǎn)兒ICU、SICU、EICU等部分，設(shè)置床位共166張。各?？浦魅螁为氃O(shè)置，各專業(yè)發(fā)展方向清晰明了，專業(yè)梯隊成熟，技術(shù)力量雄厚。擁有ECMO、腦功能監(jiān)護、一氧化氮吸入治療儀等大型監(jiān)護型設(shè)備，開展兒童膿毒癥及膿毒性休克血流動力學(xué)評估及救治、兒童呼吸窘迫綜合征（PARDS）肺保護性救治策略、兒童程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)、多種呼吸支持模式搶救新生兒呼吸衰竭、連續(xù)床旁血液濾過技術(shù)等多項核心技術(shù)。

3 運行成效

受新冠肺炎疫情影響，統(tǒng)計數(shù)據(jù)截至2019年12月31日。

3.1 危重癥救治能力提升

醫(yī)院累計收治《國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》所列疑難重癥病種106種、覆蓋率96.36%，累計開展標(biāo)準(zhǔn)所列核心技術(shù)107項、覆蓋率84.92%，收治罕見病病種覆蓋國家罕見病名錄61.98%。2018年河南省DRG醫(yī)療質(zhì)量評價分析報告中，專科疑難收治能力位居全省第二位。2017-2019年，重癥監(jiān)護出院患兒分別為9 921人次、11143 人次、18135人次，機械通氣患兒共15980人次，3年時間完成兒童ECMO救治39例、其中轉(zhuǎn)運3例。

3.2 急診接診能力提升

經(jīng)統(tǒng)計，2011-2019年，累計接診重癥患兒31 197人次，年接診量最高4 346人次、年急救車輛行駛里程最高120萬公里（2017年）（表1）。因分級診療逐步推進，基層醫(yī)院兒科救治能力提升，2018、2019年接診量下降。2017-2019年呼吸機轉(zhuǎn)運患兒占比呈上升趨勢。2011-2019年接診患兒收治新生兒系統(tǒng)和重癥監(jiān)護系統(tǒng)共21 480人次，平均占比68.85%，逐年上升（表2）。

表1 2011-2019年院前轉(zhuǎn)運情況及同比分析

表2 2011-2019年接診患兒收治新生兒系統(tǒng)和重癥監(jiān)護系統(tǒng)情況分析

3.3 急重癥住院救治能力提升

如表3所示，急診綜合病房年出院患兒逐年增多，收治ICU轉(zhuǎn)入病人量不斷增長，2019年受分級診療影響，有所下降。

表3 2011-2019年急診綜合病房年出院患兒及收治ICU轉(zhuǎn)入患兒數(shù)量

3.4 醫(yī)院發(fā)展平臺提升

醫(yī)院陸續(xù)獲批國家區(qū)域醫(yī)療中心、國家衛(wèi)生健康委兒童腦死亡判定質(zhì)控合格醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)學(xué)中心、河南省兒童急救中心、河南省兒童危重癥轉(zhuǎn)運中心、河南省新冠肺炎救治定點醫(yī)院等。已建立河南省三級兒童急救網(wǎng)絡(luò)體系，包括三級醫(yī)院23所、二級醫(yī)院47所。

4 工作思考

4.1 培養(yǎng)形成高素質(zhì)的兒科急診急救團隊是學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的根本

人才是重要戰(zhàn)略資源，是引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的第一要素。培養(yǎng)并建立一支長期穩(wěn)定、綜合素質(zhì)高、應(yīng)急能力強、急救技術(shù)過硬、多學(xué)科融合和有較高?？扑降膬嚎萍痹\急救團隊對急重癥學(xué)科可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。應(yīng)著眼長遠，培養(yǎng)年輕的急救醫(yī)護人員迅速成長，目標(biāo)建成隊伍年輕化、技術(shù)專業(yè)化、功能多樣化、裝備現(xiàn)代化、急救現(xiàn)場化的急診醫(yī)療隊伍[6]，要科學(xué)地加大對人員、硬件、績效等方面的資金和政策傾斜支持，建立人員準(zhǔn)入、繼續(xù)教育、職稱晉升、培訓(xùn)考核、有序退出等長效發(fā)展機制，增強急診急救崗位吸引力，從而推動形成醫(yī)院急診急救隊伍的規(guī)模與服務(wù)秩序。

4.2 加強院前和院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)高效銜接是有效降低危重癥患兒死亡率的保障

重塑和優(yōu)化急診急救各環(huán)節(jié)流程，是縮短急救時間窗、提高急救效率和效果的關(guān)鍵。建立“五個統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動機制，構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)“五位一體”急診急救體系，使不同環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)各異又高效關(guān)聯(lián)運作，確保了院前與院內(nèi)救治流程順暢[7]，以保證轉(zhuǎn)運患兒及時救治和有效分流。下一步持續(xù)做好急救出診前規(guī)范流程、出診動態(tài)過程及時確認、急救信息及時暢通實時傳導(dǎo)、院內(nèi)搶救順利交接、院內(nèi)救治實時追蹤，逐步構(gòu)建高效救治鏈，做到環(huán)環(huán)相扣、層層負責(zé)、信息暢通，加強薄弱環(huán)節(jié)管理，建立精細化、規(guī)范化、科學(xué)化的醫(yī)療急救管理模式。

4.3 提升急重癥綜合救治能力是提升醫(yī)院核心競爭力的關(guān)鍵

急診重癥醫(yī)學(xué)科的救治能力和水平是醫(yī)院醫(yī)療整體水平的重要標(biāo)志之一。開展核心診療技術(shù)、持續(xù)提高急救技術(shù)水平和急危重病救治能力，是高水平醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的重點任務(wù)。特別是作為國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位，承擔(dān)著建成全國和區(qū)域內(nèi)疑難危重癥的診斷與治療中心的重任[8]，急診醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略支撐十分關(guān)鍵。醫(yī)院要不斷提升重癥救治頂尖技術(shù)，積極探索開展多學(xué)科合作，提升自身急危重癥搶救救治能力，也為基層醫(yī)療機構(gòu)急危重癥救治提供技術(shù)支持，帶動提高區(qū)域內(nèi)兒童急危重癥的搶救救治水平，確保區(qū)域內(nèi)急危重癥患兒得到及時有效救治。

規(guī)范及細化兒科急診急救管理體系是一項重要的系統(tǒng)工程，這對提高兒科急診急救服務(wù)能力、改善危重癥患兒生存質(zhì)量意義重大。通過構(gòu)建“五位一體”的兒科急診急救一體化管理體系，優(yōu)化急診流程，整合醫(yī)療資源并有效配置，能夠全面提升危急重癥患兒救治能力，提供更加優(yōu)質(zhì)的急診急救服務(wù)，提升患兒滿意度，提高醫(yī)院總體水平和社會影響力，助推國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。下一步，將在區(qū)域兒科質(zhì)控體系建立、各個環(huán)節(jié)閉環(huán)管理、重癥轉(zhuǎn)運技術(shù)突破等方面繼續(xù)創(chuàng)新探索。