構(gòu)建“五位一體”兒科急診急救管理體系實(shí)踐與思考

■ 吳紅燕 高 靜 張曉敏 成怡冰 薛瑩瑩 周一博 和東陽(yáng) 周崇臣

一個(gè)完整的急救醫(yī)療服務(wù)體系需要緊密配合構(gòu)成統(tǒng)一的整體，才能獲得滿意的急救效果[1]。針對(duì)兒科急診疾病起病急、變化快、病死率高的特點(diǎn)[2]，如何整合有限資源，構(gòu)建院前、院內(nèi)兒科生存鏈，是加強(qiáng)兒童醫(yī)院（兒科）急診急救能力建設(shè)的關(guān)鍵，也是迫切需要解決的問(wèn)題。河南省兒童醫(yī)院兒科急危重癥學(xué)科現(xiàn)有床位239張，自2010年起實(shí)施“五統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步建立和完善“五位一體”兒科急診急救一體化管理體系，急危重癥救治能力顯著提升，成效凸顯，在醫(yī)院國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)中發(fā)揮了重要作用。

1 兒科急診急救工作中存在的問(wèn)題

做好兒科急診急救工作，能夠充分體現(xiàn)兒科學(xué)科發(fā)展水平和醫(yī)務(wù)人員的快速反應(yīng)以及決策能力，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力的重要組成部分。但在實(shí)際工作中，還存在一些客觀問(wèn)題亟待得到有效解決。

1.1 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)從業(yè)性差

在兒科臨床工作中，“四高”現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，即患兒需求度高、社會(huì)關(guān)注度高、醫(yī)患關(guān)系緊張度高、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度高。與其他科室相比，兒科急診急救崗位負(fù)荷高、風(fēng)險(xiǎn)大，工作付出與實(shí)際收入難成比例，常常24小時(shí)連續(xù)工作，主動(dòng)從業(yè)性差。據(jù)統(tǒng)計(jì)，河南省兒童醫(yī)院2008年急診科辭職離院醫(yī)生達(dá)科室醫(yī)生的1/2，護(hù)理人員流動(dòng)性普遍大。

1.2 醫(yī)療管理機(jī)制不健全

在管理機(jī)制上，不能體現(xiàn)全局和協(xié)同意識(shí)，急診急救相關(guān)業(yè)務(wù)科室之間“各自為政”；在資源統(tǒng)籌上，缺乏有效銜接，ICU設(shè)備和人員忙閑不均[3]，兒科醫(yī)療資源不能充分利用；在崗位設(shè)置上，急診急救人員較難固定，缺乏人才儲(chǔ)備，相關(guān)技能培訓(xùn)不足；在分配機(jī)制上，缺乏醫(yī)院導(dǎo)向和政策傾斜，績(jī)效杠桿作用差。

1.3 重癥患兒診療流程不通暢

一是在院前接診環(huán)節(jié)，或因接診路途遠(yuǎn)、風(fēng)險(xiǎn)大不愿意出診，或團(tuán)隊(duì)人員不足不能及時(shí)出診等，存在“接不了”現(xiàn)象；二是在收住入院環(huán)節(jié)，因重癥科室壓力大收不進(jìn)，較易在急診科滯留，存在“急診不急”現(xiàn)象；三是在轉(zhuǎn)科環(huán)節(jié)，普通病房多不愿意接收重癥轉(zhuǎn)出患兒，存在“轉(zhuǎn)不出”現(xiàn)象。多個(gè)環(huán)節(jié)周轉(zhuǎn)不暢，重癥患兒得不到有效救治，有限的搶救資源不能最大限度利用。

2 構(gòu)建兒科急診急救管理體系的具體做法

河南省兒童醫(yī)院自2010年起，對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)科室進(jìn)行大部制改革，實(shí)施“五統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立“五位一體”兒科急診急救管理體系，實(shí)現(xiàn)了分工明確、相互配合、及時(shí)救治、資源共享、特色協(xié)同。

2.1 實(shí)施“五統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制

2.1.1 統(tǒng)一指揮。醫(yī)院層面做出頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)調(diào)急診急救公益屬性，明確以開(kāi)展核心技術(shù)、提升急危重癥救治能力等為急重癥學(xué)科的發(fā)展定位，并在人員、硬件、績(jī)效等多方面給予政策支持。對(duì)急重癥學(xué)科實(shí)行大部制改革，選派有工作魄力、技術(shù)全面的優(yōu)秀人才擔(dān)任執(zhí)行副院長(zhǎng)兼任急重癥醫(yī)學(xué)科大主任，統(tǒng)籌指揮各相關(guān)科室。

2.1.2 統(tǒng)一管理。一是建立三級(jí)質(zhì)控體系。成立急診急救醫(yī)療質(zhì)控小組，打造院級(jí)、科室、班組三級(jí)質(zhì)控體系，修訂完善各項(xiàng)規(guī)章制度和相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，上墻公示管理。二是暢通轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程。全院各專(zhuān)科病房實(shí)行“A床制”，每日至少“留出一張床”，保證能夠接收ICU轉(zhuǎn)出病人。在高峰時(shí)期進(jìn)行專(zhuān)科查房，每天上午呼吸、消化、神經(jīng)等兒童常見(jiàn)疾病專(zhuān)科的住院總到急診科、ICU現(xiàn)場(chǎng)查房，可以轉(zhuǎn)出的病人直接轉(zhuǎn)出，加快急重癥患兒周轉(zhuǎn)。三是實(shí)時(shí)監(jiān)控候診人數(shù)。急診科每小時(shí)記錄候診人數(shù)，必要時(shí)即刻調(diào)配人員出診，可在短時(shí)間內(nèi)由2名醫(yī)師增加至10～12名醫(yī)師，快速緩解病人排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。四是統(tǒng)籌院前120管理。利用GPS定位導(dǎo)航系統(tǒng)和3G視頻監(jiān)視系統(tǒng)，零距離實(shí)時(shí)追蹤急救車(chē)搶救情況、安全駕駛狀況等，提高對(duì)院前急救的掌控能力和遠(yuǎn)程支援能力。

2.1.3 統(tǒng)一培訓(xùn)。有針對(duì)性開(kāi)展醫(yī)、護(hù)、司全面培訓(xùn)，加強(qiáng)技能訓(xùn)練，培育縝密思維，鍛煉決策水平，提升協(xié)調(diào)能力。專(zhuān)職醫(yī)、護(hù)、司人員經(jīng)市120中心統(tǒng)一培訓(xùn)取得上崗資格證。采用急救情景模擬和團(tuán)隊(duì)合作形式進(jìn)行培訓(xùn)和考核，進(jìn)行分層次系統(tǒng)培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量和實(shí)操能力。

2.1.4 統(tǒng)一調(diào)配。大科主任指揮下統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，實(shí)行專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員為主、全院調(diào)配為輔的協(xié)同模式。急診科醫(yī)師實(shí)施不同班次錯(cuò)峰坐診，充分利用急診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，高效快速識(shí)別危重患兒；120醫(yī)師不出診時(shí)，在高峰時(shí)段調(diào)配至急診坐診，緩解排隊(duì)現(xiàn)象；開(kāi)設(shè)門(mén)急診B班與晚班業(yè)余門(mén)診，派遣有資質(zhì)的非急診醫(yī)師參與坐診；各ICU專(zhuān)科醫(yī)師參與危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)，科室待命隨時(shí)出診，保障長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

2.1.5 統(tǒng)一分配。加大對(duì)急診特殊崗位的績(jī)效傾斜政策支持，提升獎(jiǎng)金基數(shù)，120轉(zhuǎn)運(yùn)中心成本支出（人力、急救設(shè)備等）不納入科室績(jī)效核算。二次分配中依據(jù)崗位特性、工作量合理分配個(gè)人績(jī)效薪酬，實(shí)施人員調(diào)配。鼓勵(lì)支持急診工作，急診科就診高峰時(shí)段，醫(yī)院給予急診出診醫(yī)生診次獎(jiǎng)勵(lì)，急診值班情況記入個(gè)人醫(yī)療技術(shù)檔案，急診工作經(jīng)歷者職稱(chēng)晉升加分。

2.2 建立“五位一體”兒科急診急救管理體系

2.2.1 院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)。依托市120中心，建立院前急救服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。接市120中心任務(wù)3分鐘內(nèi)出車(chē)，其余出診任務(wù)由院120中心結(jié)合患兒病情、實(shí)時(shí)路況等合理安排出車(chē)。配有監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)12輛，擁有車(chē)載呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、除顫儀等集約平臺(tái)的“流動(dòng)ICU”。4名急診一線醫(yī)師全部為男醫(yī)師，是轉(zhuǎn)運(yùn)的主力團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)全科轉(zhuǎn)運(yùn)；二線醫(yī)師10～12名，由全院非急重癥專(zhuān)業(yè)高年資主治以上醫(yī)師組成，24小時(shí)值班，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)無(wú)需生命支持的急重癥患兒；ICU系列醫(yī)師或外科醫(yī)師在所屬科室聽(tīng)班，負(fù)責(zé)專(zhuān)科患兒轉(zhuǎn)運(yùn)。同時(shí)配備120專(zhuān)職護(hù)士8名、駕駛員19名，單程200公里以上派2名駕駛員出車(chē)。救護(hù)車(chē)在返回途中與院內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)生保持聯(lián)系，提前準(zhǔn)備好進(jìn)一步的診斷治療，直接入科搶救。2019年行駛里程近90萬(wàn)公里。覆蓋河南省內(nèi)及周邊山東、山西等省份，最遠(yuǎn)接診單程500公里。

2.2.2 院內(nèi)急診急救。圍繞有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑、方便和引導(dǎo)患兒就診兩大目標(biāo)，對(duì)急診科合理布局[4]。設(shè)立內(nèi)科急診室6個(gè)，外科急診室、耳鼻喉科、皮膚科等均獨(dú)立診室，急診留觀床8個(gè)，各區(qū)域標(biāo)識(shí)和路標(biāo)醒目。急診窗口搶救患兒優(yōu)先，與手術(shù)部、ICU等有專(zhuān)用通道，救護(hù)車(chē)可直接抵達(dá)急診科，放射科、檢驗(yàn)科、B超室、藥房、收費(fèi)處等在急診區(qū)域均獨(dú)立設(shè)置，按照規(guī)范要求實(shí)行紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)分區(qū)管理[5]，對(duì)住院一般病例、早期重癥病例、重癥病例實(shí)施分級(jí)管理，有效分流患兒。

2.2.3 急診留觀。分重癥留觀區(qū)和輸液觀察區(qū)。重癥留觀區(qū)收治需住院但病房暫時(shí)無(wú)空床的急重癥病人，為急重癥病人院內(nèi)治療提供保障；輸液觀察區(qū)為不需住院的病人提供治療，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病輸液分開(kāi)區(qū)域管理，設(shè)置3月以下嬰幼兒專(zhuān)用輸液泵輸液區(qū)域，實(shí)施門(mén)診患兒留置針輸液。急診留觀＜72小時(shí)占比100%，充分發(fā)揮機(jī)動(dòng)作用。

2.2.4 急診綜合病房。兩個(gè)病區(qū)開(kāi)放床位各45張，年收治患兒近3000人。收治各專(zhuān)科暫不能收治的急重癥病人、ICU轉(zhuǎn)出病人、兒科疑難病和尚不能確診的患兒。

2.2.5 重癥監(jiān)護(hù)。包括PICU、NICU、早產(chǎn)兒ICU、SICU、EICU等部分，設(shè)置床位共166張。各專(zhuān)科主任單獨(dú)設(shè)置，各專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向清晰明了，專(zhuān)業(yè)梯隊(duì)成熟，技術(shù)力量雄厚。擁有ECMO、腦功能監(jiān)護(hù)、一氧化氮吸入治療儀等大型監(jiān)護(hù)型設(shè)備，開(kāi)展兒童膿毒癥及膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及救治、兒童呼吸窘迫綜合征（PARDS）肺保護(hù)性救治策略、兒童程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)、多種呼吸支持模式搶救新生兒呼吸衰竭、連續(xù)床旁血液濾過(guò)技術(shù)等多項(xiàng)核心技術(shù)。

3 運(yùn)行成效

受新冠肺炎疫情影響，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)截至2019年12月31日。

3.1 危重癥救治能力提升

醫(yī)院累計(jì)收治《國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》所列疑難重癥病種106種、覆蓋率96.36%，累計(jì)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)所列核心技術(shù)107項(xiàng)、覆蓋率84.92%，收治罕見(jiàn)病病種覆蓋國(guó)家罕見(jiàn)病名錄61.98%。2018年河南省DRG醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)分析報(bào)告中，專(zhuān)科疑難收治能力位居全省第二位。2017-2019年，重癥監(jiān)護(hù)出院患兒分別為9 921人次、11143 人次、18135人次，機(jī)械通氣患兒共15980人次，3年時(shí)間完成兒童ECMO救治39例、其中轉(zhuǎn)運(yùn)3例。

3.2 急診接診能力提升

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2011-2019年，累計(jì)接診重癥患兒31 197人次，年接診量最高4 346人次、年急救車(chē)輛行駛里程最高120萬(wàn)公里（2017年）（表1）。因分級(jí)診療逐步推進(jìn)，基層醫(yī)院兒科救治能力提升，2018、2019年接診量下降。2017-2019年呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒占比呈上升趨勢(shì)。2011-2019年接診患兒收治新生兒系統(tǒng)和重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)共21 480人次，平均占比68.85%，逐年上升（表2）。

表1 2011-2019年院前轉(zhuǎn)運(yùn)情況及同比分析

表2 2011-2019年接診患兒收治新生兒系統(tǒng)和重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)情況分析

3.3 急重癥住院救治能力提升

如表3所示，急診綜合病房年出院患兒逐年增多，收治ICU轉(zhuǎn)入病人量不斷增長(zhǎng)，2019年受分級(jí)診療影響，有所下降。

表3 2011-2019年急診綜合病房年出院患兒及收治ICU轉(zhuǎn)入患兒數(shù)量

3.4 醫(yī)院發(fā)展平臺(tái)提升

醫(yī)院陸續(xù)獲批國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心、國(guó)家衛(wèi)生健康委兒童腦死亡判定質(zhì)控合格醫(yī)院、河南省兒童醫(yī)學(xué)中心、河南省兒童急救中心、河南省兒童危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)中心、河南省新冠肺炎救治定點(diǎn)醫(yī)院等。已建立河南省三級(jí)兒童急救網(wǎng)絡(luò)體系，包括三級(jí)醫(yī)院23所、二級(jí)醫(yī)院47所。

4 工作思考

4.1 培養(yǎng)形成高素質(zhì)的兒科急診急救團(tuán)隊(duì)是學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的根本

人才是重要戰(zhàn)略資源，是引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展的第一要素。培養(yǎng)并建立一支長(zhǎng)期穩(wěn)定、綜合素質(zhì)高、應(yīng)急能力強(qiáng)、急救技術(shù)過(guò)硬、多學(xué)科融合和有較高專(zhuān)科水平的兒科急診急救團(tuán)隊(duì)對(duì)急重癥學(xué)科可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。應(yīng)著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，培養(yǎng)年輕的急救醫(yī)護(hù)人員迅速成長(zhǎng)，目標(biāo)建成隊(duì)伍年輕化、技術(shù)專(zhuān)業(yè)化、功能多樣化、裝備現(xiàn)代化、急救現(xiàn)場(chǎng)化的急診醫(yī)療隊(duì)伍[6]，要科學(xué)地加大對(duì)人員、硬件、績(jī)效等方面的資金和政策傾斜支持，建立人員準(zhǔn)入、繼續(xù)教育、職稱(chēng)晉升、培訓(xùn)考核、有序退出等長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制，增強(qiáng)急診急救崗位吸引力，從而推動(dòng)形成醫(yī)院急診急救隊(duì)伍的規(guī)模與服務(wù)秩序。

4.2 加強(qiáng)院前和院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)高效銜接是有效降低危重癥患兒死亡率的保障

重塑和優(yōu)化急診急救各環(huán)節(jié)流程，是縮短急救時(shí)間窗、提高急救效率和效果的關(guān)鍵。建立“五個(gè)統(tǒng)一”高效應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)“五位一體”急診急救體系，使不同環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)各異又高效關(guān)聯(lián)運(yùn)作，確保了院前與院內(nèi)救治流程順暢[7]，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)患兒及時(shí)救治和有效分流。下一步持續(xù)做好急救出診前規(guī)范流程、出診動(dòng)態(tài)過(guò)程及時(shí)確認(rèn)、急救信息及時(shí)暢通實(shí)時(shí)傳導(dǎo)、院內(nèi)搶救順利交接、院內(nèi)救治實(shí)時(shí)追蹤，逐步構(gòu)建高效救治鏈，做到環(huán)環(huán)相扣、層層負(fù)責(zé)、信息暢通，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理，建立精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化的醫(yī)療急救管理模式。

4.3 提升急重癥綜合救治能力是提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵

急診重癥醫(yī)學(xué)科的救治能力和水平是醫(yī)院醫(yī)療整體水平的重要標(biāo)志之一。開(kāi)展核心診療技術(shù)、持續(xù)提高急救技術(shù)水平和急危重病救治能力，是高水平醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的重點(diǎn)任務(wù)。特別是作為國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)單位，承擔(dān)著建成全國(guó)和區(qū)域內(nèi)疑難危重癥的診斷與治療中心的重任[8]，急診醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略支撐十分關(guān)鍵。醫(yī)院要不斷提升重癥救治頂尖技術(shù)，積極探索開(kāi)展多學(xué)科合作，提升自身急危重癥搶救救治能力，也為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急危重癥救治提供技術(shù)支持，帶動(dòng)提高區(qū)域內(nèi)兒童急危重癥的搶救救治水平，確保區(qū)域內(nèi)急危重癥患兒得到及時(shí)有效救治。

規(guī)范及細(xì)化兒科急診急救管理體系是一項(xiàng)重要的系統(tǒng)工程，這對(duì)提高兒科急診急救服務(wù)能力、改善危重癥患兒生存質(zhì)量意義重大。通過(guò)構(gòu)建“五位一體”的兒科急診急救一體化管理體系，優(yōu)化急診流程，整合醫(yī)療資源并有效配置，能夠全面提升危急重癥患兒救治能力，提供更加優(yōu)質(zhì)的急診急救服務(wù)，提升患兒滿意度，提高醫(yī)院總體水平和社會(huì)影響力，助推國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。下一步，將在區(qū)域兒科質(zhì)控體系建立、各個(gè)環(huán)節(jié)閉環(huán)管理、重癥轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)突破等方面繼續(xù)創(chuàng)新探索。