DRG對醫(yī)療機構運行狀況的影響研究

■ 董 乾 房耘耘 石學峰

疾病診斷相關分組（DRG）是指按照臨床過程一致性和資源消耗相似性原則將出院病例進行分組的系統，本質上是一套醫(yī)療管理工具[1]。2020年2月印發(fā)的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，“大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”[2]。目前，全國多地正廣泛開展按疾病診斷相關分組改革試點，但相關研究多局限于單一醫(yī)院的情況[3-5]。本研究在全國范圍內采集多所醫(yī)院的大樣本數據，探討分析DRG付費實施前后醫(yī)療機構的整體運營狀況差異，旨在為推進我國DRG付費的實施提供科學化建議。

1 資料與方法

1.1 數據來源

研究數據來源于2013-2018年國家衛(wèi)生統計報表和行政數據。為全面反映DRG在全國實施情況，選取東、中、西部共16個省份376所三級醫(yī)院實施DRG前后的衛(wèi)生技術人員數、實際開放總床日數、總診療人次、出院人數等指標作為評價醫(yī)療機構整體運行能力的主要參考，并對機構在實施DRG前后整體運行情況進行比較。

1.2 數據處理方法

利用Excel對獲取的數據進行審查和校驗，確保數據的精確性、完整性、一致性、有效性及唯一性。應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)療機構地域分布情況

376所評估醫(yī)療機構均為三級醫(yī)院，來自于全國16個省份。其中，廣東省醫(yī)院數量最多，占比20.21%；其次是北京市，占比14.63%。見表1。

表1 376所醫(yī)療機構地域分布情況(n/%)

2.2 DRG付費實施前后醫(yī)療機構整體運行分析

2.2.1 DRG付費實施前后醫(yī)療機構人力資源狀況分析。DRG付費實施后相比實施前，衛(wèi)生技術人員數量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床類別人員數量等指標具有明顯增長。其中，平均每所醫(yī)院衛(wèi)生技術人員數由實施前的1 324人增加至實施后的1 584人（P=0.002），執(zhí)業(yè)醫(yī)師數量由實施前的423人增加至實施后的517人（P=0.001），執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床類別人數由實施前的370人增加至實施后的453人（P=0.002）。見表2。

表2 DRG付費實施前后人力資源狀況比較分析

2.2.2 DRG付費實施前后醫(yī)療機構床位數量比較分析。DRG付費實施后相比實施前，醫(yī)療機構實有床位數、實際開放總床日數等指標明顯增長。其中，平均每所醫(yī)療機構實有床位數由實施前的1 082張增加至實施后的1 228張（P=0.038），實際開放總床日數由實施前的383 873增加至實施后的440 249（P=0.025）。見表3。

表3 DRG付費實施前后床位數量比較分析

2.2.3 DRG付費實施前后醫(yī)療機構服務量比較分析。DRG付費實施后與實施前比較，總診療人次、門診處方總數、門診使用抗生素處方數、出院人數、住院病人手術人次數等指標明顯增長。其中，平均每所醫(yī)院出院人數由實施前的37 976人增加至實施后的49 456人（P=0.001），住院病人手術人次數由實施前的15 607人次增加至實施后的23 352人次（P＜0.001）。

2.2.4 DRG付費實施前后醫(yī)療機構收入情況比較分析。DRG付費實施后相比實施前，醫(yī)療機構總收入、醫(yī)療收入、門急診收入、門診衛(wèi)生材料收入、門診中成藥收入、門診中藥飲片收入、住院收入、住院檢查收入、住院化驗收入、住院手術收入、住院衛(wèi)生材料收入等指標明顯增長。見表4。

表4 DRG付費實施前后醫(yī)療機構收入情況比較分析（萬元）

3 討論與建議

既往研究顯示，DRG能夠在很大程度上促進醫(yī)院內部各項資源的整合，促進住院服務的總產出[6-7]。本研究結果顯示，DRG付費實施前后，醫(yī)療機構的整體運行較為平穩(wěn)，醫(yī)療服務能力得到較大幅度提升，這說明開展DRG付費并未阻礙醫(yī)療機構的整體運行，相反的是，醫(yī)療機構醫(yī)療服務能力得到顯著提升，整體運營形勢呈現向好態(tài)勢。這也充分反映了DRG本身具有提高醫(yī)療產能的屬性。

3.1 DRG支付改革促進了醫(yī)療機構人力資源和硬件設施提升

陳亞慧[8]在分析日照市復合式醫(yī)保支付方式實施對三級醫(yī)療機構醫(yī)療服務供給程度情況時指出，醫(yī)生人數、床位數等指標在改革實施前后均出現明顯的增長。本研究在基于較大樣本量的研究后得出與之相似的結論，即醫(yī)院衛(wèi)生技術人員數量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數量、執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床類別人員數量指標在DRG付費實施后較實施前增長明顯，同時執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數幾乎沒有增長。剔除醫(yī)療機構工作量自然增長導致的醫(yī)務人員數量增長等因素，分析可能存在兩個方面的原因：一是DRG付費與醫(yī)務人員個人經濟效益緊密掛鉤。醫(yī)療機構開展DRG付費，醫(yī)保經辦機構與醫(yī)院按照出院人次結算，根據現行醫(yī)療機構普遍實施的績效考核辦法，醫(yī)務人員績效與工作量呈正相關。據此，醫(yī)務人員工作積極性提高，工作量增大，導致業(yè)務量增長，在醫(yī)務人員滿負荷運轉后必須通過擴大人員數量來滿足正常工作需求。二是實施DRG付費對臨床科室內在運營提出了更高的要求，臨床診治進一步規(guī)范化，科室需要更多專業(yè)人員開展臨床路徑分析、病案首頁質控等工作，科室主動要求增加人員配置的意愿增強，反向刺激醫(yī)院增加臨床人員。本研究關于床位數量以及床日數的增長變化結論與陳亞慧[8]的研究結果也相似，即醫(yī)療機構實有床位數、實際開放總床日數等指標在DRG付費實施后較實施前增長明顯，推測其原因也與工作量增長導致的硬件要求上升相關。

3.2 DRG支付改革促進了醫(yī)療機構業(yè)務量顯著增長

研究顯示[8-10]，醫(yī)院在DRG付費改革前后醫(yī)療機構門診人次、住院人次增長顯著，特別是二級醫(yī)療機構服務量和收入增速均出現較大幅度的增長，為優(yōu)化診療資源創(chuàng)造了條件，促進了分級診療的推進和實施。本研究結果與上述研究基本相符，即醫(yī)院實施DRG付費后，出院人數、住院病人手術人次指標增速明顯，分析可能與實行DRG付費改革后，各試點醫(yī)院普遍加強了績效管理和成本核算，提升周轉效率、降低平均住院日，醫(yī)務人員的工作積極性顯著提升相關。DRG改革落地初期，各醫(yī)療機構應加強組織培訓和經驗交流，同時進一步加強監(jiān)管，在增加業(yè)務量的同時充分體現醫(yī)療機構的功能定位，逐步提高疑難危重疾病的診治能力。

3.3 DRG支付改革激發(fā)了醫(yī)療機構提升內部運營的強大動力

研究表明[10-13]，DRG支付改革后，醫(yī)院運營狀況逐步得到改善，醫(yī)院結余率提升，部分民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機構在DRG支付改革過程中獲益明顯。本研究發(fā)現，DRG付費實施后，醫(yī)療機構的各項目收入均出現明顯增長，剔除工作量增長導致的收入增長因素，分析可能是各醫(yī)療機構除了加強績效管理和成本核算外，進一步強化了臨床路徑管理，規(guī)范病案首頁填寫，運營能力顯著增強，DRG支付改革激發(fā)了醫(yī)療機構提升內部運營管理的強大動力。另一方面，建議加大對醫(yī)療費用增長的監(jiān)督和考核，醫(yī)療費用的增長不應盲目和無序，應充分體現價值醫(yī)療的內涵，切實提高就診患者的獲得感和幸福感。