基于內(nèi)控設(shè)計的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多種支付方式對賬平臺建設(shè)研究

■ 查 丹 夏 蕊 張 鑫 王滌非

1 對賬平臺建設(shè)背景

1.1 多種支付方式并行

信息技術(shù)的廣泛深入發(fā)展，為醫(yī)院改變支付方式、優(yōu)化就醫(yī)流程提供了充分的技術(shù)基礎(chǔ)。醫(yī)院紛紛引入APP、微信公眾號、多功能自助機(jī)、人工窗口、第三方支付、診間掃碼支付等方式，全面解決醫(yī)療服務(wù)過程中常見的“三長一短”問題。但多種支付方式的出現(xiàn)，對網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)和安全性提出較高要求，且各支付渠道相對獨立，部分金額不能實時到賬，HIS系統(tǒng)中金額與第三方回款金額存在時差，導(dǎo)致人工對賬方式無法滿足管理需求[1]。

1.2 醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)在要求

多種支付業(yè)務(wù)環(huán)境改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)療收費、結(jié)算退費、資金賬戶、會計檔案和信息系統(tǒng)的管理模式，醫(yī)院管理者必須重新搭建內(nèi)部控制框架，使支付功能、業(yè)務(wù)流程符合醫(yī)院內(nèi)部控制管理要求，規(guī)范資金業(yè)務(wù)活動，保證醫(yī)院資產(chǎn)和資金安全。

2 多種支付方式并行給醫(yī)院內(nèi)部控制管理帶來挑戰(zhàn)

信息技術(shù)飛速發(fā)展環(huán)境下，多數(shù)醫(yī)院已支持自助終端、手機(jī)APP、微信公眾號、診間支付、人工窗口服務(wù)等支付場景，建立了銀行卡、微信、支付寶、現(xiàn)金、支票、預(yù)交金、醫(yī)保等多種支付方式的多場景支付服務(wù)體系，給患者就醫(yī)帶來方便的同時，也給醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)療收費結(jié)算方式的內(nèi)部控制管理帶來挑戰(zhàn)。

2.1 對賬風(fēng)險

多種支付方式的開通使醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)銀行卡、現(xiàn)金、支票的簡單支付模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄨鼍跋碌膹?fù)雜支付模式。多種支付方式對賬模式下現(xiàn)金、銀行卡支付、第三方支付與HIS系統(tǒng)結(jié)賬周期和方式不一致，使HIS財務(wù)賬與第三方支付賬、銀行卡支付賬經(jīng)常出現(xiàn)總額不平，財務(wù)人員每天均需手工核對交易明細(xì)賬，差錯處理難度大、效率低，對賬風(fēng)險大[2]。

2.2 信息風(fēng)險

醫(yī)療多種支付方式結(jié)算涉及醫(yī)院HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、自助機(jī)服務(wù)系統(tǒng)、銀聯(lián)支付系統(tǒng)、第三方支付系統(tǒng)以及各系統(tǒng)之間的網(wǎng)絡(luò)連接和數(shù)據(jù)交換。由于系統(tǒng)錯誤、網(wǎng)絡(luò)異常甚至操作不當(dāng)?shù)?，可能引發(fā)重復(fù)收費、支付失敗等結(jié)算差錯，造成患者或醫(yī)院損失，存在信息系統(tǒng)風(fēng)險和信息安全風(fēng)險。

2.3 退費控制風(fēng)險

多種支付方式在醫(yī)療過程中的出現(xiàn)，使交易支付變得更為便捷，改變了患者多科診療一次交費的支付習(xí)慣，增加了患者支付和退費的頻率。然而，因多種支付方式、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)問題帶來的自助掛號退費、單邊賬退費、退費渠道與支付渠道不對應(yīng)、操作人員惡意套現(xiàn)以及退費的真實性和準(zhǔn)確性等問題，使退費成為交易過程中風(fēng)險較大的環(huán)節(jié)。

3 基于內(nèi)部控制的對賬平臺設(shè)計要點

醫(yī)療費用多場景、多渠道支付的變化，給醫(yī)院財務(wù)工作帶來管理模式的變化與挑戰(zhàn)，必須通過建設(shè)完善的多支付方式對賬平臺，控制結(jié)算風(fēng)險，解決醫(yī)療收費管理工作中的時效、人力和內(nèi)部控制方面的問題。

3.1 醫(yī)療收費對賬平臺內(nèi)部控制需求分析

（1）對賬平臺要覆蓋全部支付渠道，實現(xiàn)對現(xiàn)金、支票、醫(yī)保、銀行、第三方支付等多種支付渠道的管理。（2）對賬設(shè)計要實現(xiàn)兩次對賬三級核對。兩次對賬是指HIS系統(tǒng)與交易渠道進(jìn)行第一次對賬，與到賬資金進(jìn)行二次對賬；三級核對是指HIS總賬與多支付渠道分賬核對，HIS交易明細(xì)與多支付渠道交易明細(xì)核對，HIS總賬與到賬總資金額進(jìn)行核對。（3）退費管理要體現(xiàn)不相容崗位分離。要建立退費復(fù)核制度，使退費操作與退費審核不相容崗位分離，使退費渠道與繳費渠道一致，對退費和差錯賬目進(jìn)行嚴(yán)格控制，確保退費操作的真實性、準(zhǔn)確性，防止工作失誤、違規(guī)操作和惡意套現(xiàn)風(fēng)險。

3.2 對賬平臺主要系統(tǒng)功能

對賬平臺主要面向醫(yī)院收費管理人員，針對多種支付方式下的財務(wù)風(fēng)險，根據(jù)資金管理的內(nèi)部控制要求，利用信息化手段全面整合HIS、銀行卡、微信、支付寶、現(xiàn)金、支票、預(yù)交金、醫(yī)保的支付渠道，提供方便、快捷、高效、準(zhǔn)確的對賬服務(wù)，提升財務(wù)管理質(zhì)量和運行效率[3]。

3.2.1 全面對賬功能。全面對賬功能是對賬平臺的核心功能，最終實現(xiàn)各支付方式和資金渠道的自動對賬。主要應(yīng)具備對賬單獲取、對賬數(shù)據(jù)規(guī)范、自動對賬匹配、對賬結(jié)果輸出、自動標(biāo)記異常記錄等功能，應(yīng)支持包括現(xiàn)金、支票、銀行卡、三方支付和醫(yī)保在內(nèi)的全方位對賬措施。在對賬過程中，要全面實現(xiàn)HIS總賬與支付系統(tǒng)總賬、到賬資金總賬核對，HIS明細(xì)賬與支付交易明細(xì)賬核對的功能。

3.2.2 訂單管理功能。平臺可實時展現(xiàn)HIS系統(tǒng)中的每一筆訂單、患者每一個支付行為，展示訂單來源（手機(jī)、自助機(jī)、人工窗口、診間支付）、下單時間、患者ID、支付類型（掛號、繳費）、支付方式（現(xiàn)金、支票、銀行卡、第三方、醫(yī)保）、交易狀態(tài)（是否成功），并對異常訂單進(jìn)行提醒。

3.2.3 退費管理功能。平臺可標(biāo)識退費類別，區(qū)分患者通過手機(jī)自動發(fā)起退費、患者申請后收費員審核退費及因異常訂單原因由醫(yī)院主動發(fā)起的退費，并對不同退費類別設(shè)置不同退費控制方式。退費全部按支付方式返回，對第一次退費失敗的，由系統(tǒng)自動發(fā)起第二次退費。

3.2.4 報表查詢功能。平臺可根據(jù)財務(wù)管理需求生成固定格式及自定義格式的各類交易匯總報表，統(tǒng)計支付方式匯總及明細(xì)，使財務(wù)人員可按支付方式統(tǒng)計交易日期、交易金額、交易訂單數(shù)及退款信息等。

3.3 對賬平臺主要特點

（1）平臺自動對賬。平臺整合醫(yī)院HIS賬務(wù)系統(tǒng)和多個支付平臺的賬務(wù)系統(tǒng)，自動進(jìn)行總賬、明細(xì)賬自動比對，自動輸出異常數(shù)據(jù)，提高財務(wù)對賬效率。（2）數(shù)據(jù)實時反映。對賬平臺實時反映訂單時間、訂單號、訂單狀態(tài)、結(jié)算狀態(tài)等詳細(xì)信息，對異常訂單自動提示并顯示原因。（3）單邊賬退費校驗。發(fā)生單邊賬退費時，對單邊賬進(jìn)行校驗確認(rèn)，即HIS系統(tǒng)無收費信息，或HIS系統(tǒng)已退費，但仍有支付交易記錄發(fā)生時，校驗為單邊賬，可進(jìn)行退費處理。

3.4 對賬平臺系統(tǒng)架構(gòu)

統(tǒng)一對賬平臺整合服務(wù)渠道、支付渠道、HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一對接，實現(xiàn)各關(guān)聯(lián)方的快速接入和自動對賬。對賬平臺系統(tǒng)架構(gòu)如圖1所示。

圖1 對賬平臺系統(tǒng)架構(gòu)

4 對賬平臺建設(shè)的配套措施

4.1 加強(qiáng)財務(wù)制度建設(shè)

完善的制度是信息化平臺建設(shè)的基礎(chǔ)。醫(yī)院支付環(huán)境發(fā)生了全面而深刻的變化，影響了患者支付思維和習(xí)慣，也影響了醫(yī)院資金管理模式。因此，資金管理制度建設(shè)必須跟進(jìn)配套完善，以制度為基礎(chǔ)進(jìn)行平臺功能設(shè)計和崗位使用管理，從而實現(xiàn)完善的內(nèi)控體系。制度建設(shè)包括第三方資金管理制度、各方對賬管理制度、退費管理制度、收費全面稽核制度和票據(jù)管理制度。在第三方資金管理制度方面，盡量采用“T＋1”時限模式回籠資金，有效降低資金滯留帶來的信用風(fēng)險[4]；在對賬管理制度方面，要建立對賬時限、對賬方法、對賬流程、處理機(jī)制等制度，有效規(guī)范對賬工作；在退費管理制度方面，要合理區(qū)分不同退費場景和模式，規(guī)范退費流程，強(qiáng)化退費審核；在收費全面稽核方面，要設(shè)立收費稽核崗位，全面核對收費對賬數(shù)據(jù)，強(qiáng)化對賬分析，不斷改進(jìn)收費職能，提高效率和安全性；在票據(jù)管理方面，要認(rèn)真分析多種支付方式給紙質(zhì)票據(jù)管理帶來的影響和沖擊，積極推進(jìn)電子醫(yī)療收費票據(jù)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)

在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，信息運行已經(jīng)與醫(yī)療行為、資金流轉(zhuǎn)緊密結(jié)合，是醫(yī)院運行管理的基礎(chǔ)。幾乎所有醫(yī)療行為都有賴于信息系統(tǒng)的記錄，所有醫(yī)療收費訂單都有賴于醫(yī)務(wù)人員的發(fā)起，所有醫(yī)療資金支付都有賴于醫(yī)院收費訂單的支持，所有資金支付整合都有賴于信息系統(tǒng)的記錄與各類支付渠道的對賬。因此，信息系統(tǒng)必須完全整合所有支付場景、支付方式和退費方式，并通過系統(tǒng)內(nèi)嵌控制交易操作，減少患者和收費員支付操作失誤，提高收費準(zhǔn)確率、人工干預(yù)度和對賬效率。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)療收費稽核崗位設(shè)置和建設(shè)

醫(yī)療收費在多種支付方式下對賬模式的重大轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療收費稽核工作的管理重點和崗位要求均發(fā)生一定變化。收費稽核從單一支付模式下的匯總稽核，變?yōu)槎喾N支付方式下的明細(xì)稽核，稽核管理重點從對窗口收費人員的行為管理，調(diào)整到對支付方式的渠道管理和第三方資金管理，退費操作從先操作后稽核，變?yōu)橄壬暾堅倩撕蟛僮?，因此必須對財?wù)流程、操作授權(quán)、財務(wù)稽核進(jìn)行崗位責(zé)任控制，進(jìn)行全面建設(shè)調(diào)整。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療收費對賬管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

對賬系統(tǒng)滿足交易數(shù)據(jù)查詢、統(tǒng)計和分析，使關(guān)注異常交易和進(jìn)行差錯分析成為可能。分析查找差錯，認(rèn)真區(qū)分錯誤原因，包括HIS系統(tǒng)內(nèi)部故障、自助服務(wù)系統(tǒng)故障、多支付方式網(wǎng)絡(luò)故障、收費員操作故障、醫(yī)務(wù)人員診間收費操作故障等。通過查找分析原因，改進(jìn)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，通過加強(qiáng)操作控制，減少操作故障，不斷優(yōu)化支付結(jié)算系統(tǒng)，提升交易效率。

4.5 加強(qiáng)信息安全管理

患者診療信息和醫(yī)院財務(wù)電子數(shù)據(jù)安全是新支付環(huán)境下必須關(guān)注的信息安全問題。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)安全管理，處理好內(nèi)外系統(tǒng)互聯(lián)之間的關(guān)系，要求服務(wù)商禁止以任何形式對外提供患者身份和診療信息。信息技術(shù)人員不得修改原始數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實，確保軟件開發(fā)、系統(tǒng)操作、維護(hù)、檔案保管等不相容職務(wù)相互分離。要制訂和完善信息化管理制度及具體操作規(guī)范，合理設(shè)置崗位操作權(quán)限，不斷推進(jìn)風(fēng)險防控機(jī)制的建立和完善。