增加hCG扳機(jī)劑量在卵巢低反應(yīng)患者中的應(yīng)用

宋昀杰，張園，夏心如，夏夢(mèng)，吳畏，黃潔，刁飛揚(yáng)，冒韻東，劉嘉茵，張汝陽(yáng)，馬翔

卵巢低反應(yīng)是指在體外受精/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in-vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕過(guò)程中，卵巢對(duì)促性腺激素（Gn）刺激反應(yīng)不良，導(dǎo)致獲卵數(shù)少、臨床妊娠率低和周期取消率高，給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，值得關(guān)注[1]。2016年有學(xué)者根據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備生物標(biāo)志物、既往促排卵周期卵巢反應(yīng)情況，提出了卵巢低反應(yīng)的波塞冬（POSEIDON）分層4組人群診斷標(biāo)準(zhǔn)，以期制定不同人群個(gè)性化的治療方案，提高助孕成功率[2]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）長(zhǎng)方案通過(guò)對(duì)垂體降調(diào)節(jié)，可以提高卵巢卵泡同步化，增加募集卵泡數(shù)量；同時(shí)新鮮周期子宮內(nèi)膜種植環(huán)境更佳，可作為卵巢低反應(yīng)人群的鮮胚移植促排卵方案的常見選擇之一。如何優(yōu)化卵巢低反應(yīng)人群促排卵方案的各環(huán)節(jié)是提高其預(yù)后的重要節(jié)點(diǎn)。本研究回顧性分析卵巢低反應(yīng)患者GnRHa長(zhǎng)方案中，不同人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）扳機(jī)劑量對(duì)鮮胚移植周期臨床結(jié)局的影響，以期為選擇并制定更優(yōu)的個(gè)體化促排卵方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年1月—2021年3月在我院生殖醫(yī)學(xué)科擬行IVF/ICSI使用GnRHa長(zhǎng)方案的新鮮周期移植的409例卵巢低反應(yīng)患者的臨床資料。根據(jù)hCG日扳機(jī)劑量不同分為2組，常規(guī)劑量組（n=337）采用常規(guī)艾澤6 500 U扳機(jī)，增加劑量組（n=72）采用hCG10 000 U或hCG 2 000 U聯(lián)合艾澤6 500 U扳機(jī)（其中hCG 10 000 U共31例，hCG 2 000 U聯(lián)合艾澤6 500 U共41例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡22～45歲；抗苗勒管激素（AMH）＜1.2 ng/mL且扳機(jī)日16 mm以上卵泡數(shù)≤6枚。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多囊卵巢綜合征者；男方或女方染色體異常者；因輸卵管積水?dāng)M腹腔鏡手術(shù)后凍融胚胎移植者。

1.2 促排卵方案降調(diào)節(jié)及促排卵包括以下方案。①卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案：月經(jīng)第1～2天皮下注射長(zhǎng)效GnRHa 3.75 mg，并于注射后35～42 d達(dá)降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后，使用Gn進(jìn)行控制性促排卵。根據(jù)卵泡大小及雌二醇（E2）水平調(diào)整藥物劑量。②黃體期短效長(zhǎng)方案：月經(jīng)周期規(guī)律者B超監(jiān)測(cè)排卵后1周，既往月經(jīng)不規(guī)律者月經(jīng)第1～2天開始用短效GnRHa 0.05～0.10 mg/d，持續(xù)給藥14 d，降調(diào)節(jié)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后[E2＜183 pmol/L，黃體生成激素（LH）＜5 U/L，卵泡刺激素（FSH）＜5 U/L]，開始注射Gn。根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整Gn用量直至確定注射hCG日停藥。

1.3 扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)及黃體支持當(dāng)陰道B超檢查有1枚卵泡直徑≥20 mm，或3枚卵泡直徑≥17 mm，或者超過(guò)50%卵泡直徑≥16 mm；當(dāng)晚肌內(nèi)注射艾澤6 500 U或艾澤6 500 U聯(lián)合hCG2 000 U或hCG 10 000 U，注射后36～37 h取卵。所有患者均在取卵當(dāng)天予口服地屈孕酮（10 mg，2次/d）及陰道給藥黃體酮軟膠囊（200 mg，2次/d）行黃體支持。取卵后3 d，新鮮周期移植1～2枚卵裂期胚胎或1枚囊胚，黃體支持同前，移植后14 d查血hCG，若hCG陽(yáng)性，黃體支持藥物繼續(xù)按照原劑量使用，孕7周陰道B超檢查明確有孕囊及胎心搏動(dòng)，判定為臨床妊娠。隨后，黃體支持持續(xù)使用至妊娠10周減量后停用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R3.6.1軟件進(jìn)行分析。定量資料若符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料結(jié)果用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。2組臨床結(jié)局各指標(biāo)比較采用多因素Logistic回歸分析，同時(shí)考慮納入臨床公認(rèn)影響結(jié)局的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)FSH（bFSH）和AMH等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。常規(guī)劑量組竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）大于增加劑量組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組促排卵情況比較2組患者的Gn啟動(dòng)劑量、Gn使用總天數(shù)、扳機(jī)日E2、扳機(jī)日LH、扳機(jī)日孕激素水平，扳機(jī)日≥16 mm卵泡數(shù)及卵泡輸出率等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組促排卵相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較2組穿刺卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、獲卵率、MⅡ率、2PN率、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局比較

2.4 2組臨床結(jié)局指標(biāo)比較2組移植胚胎數(shù)、扳機(jī)日子宮內(nèi)膜厚度和流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)劑量組臨床妊娠率、胚胎植入率低于增加劑量組（P＜0.05）。見表4。常規(guī)劑量組出現(xiàn)1例異位妊娠，增加劑量組未發(fā)生異位妊娠。2組均未發(fā)生各種程度的卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovary hyperstimulation syndrome，OHSS）。將上述因素分析中的差異因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，臨床妊娠率與女方年齡、扳機(jī)劑量有關(guān)（P＜0.05），胚胎植入率與不孕時(shí)間有關(guān)（P＜0.05），見表5和表6。

表4 2組患者臨床結(jié)局情況比較

表5 臨床妊娠率多因素Logistic回歸分析

表6 胚胎植入率多因素Logistic回歸分析

3 討論

卵巢低反應(yīng)是IVF/ICSI助孕中的難點(diǎn)，是導(dǎo)致促排卵周期獲卵數(shù)少、周期取消率高以及臨床妊娠率降低的一種現(xiàn)象，發(fā)生率約5.6%～35.1%[3]。針對(duì)低反應(yīng)人群在IVF/ICSI助孕過(guò)程中的不同關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的討論，近年發(fā)表了多項(xiàng)指南和共識(shí)[4]，主要集中在促排卵方案、Gn劑量、雙刺激、輔助藥物及其他輔助治療方法的應(yīng)用，對(duì)于扳機(jī)策略的研究較少，值得關(guān)注。

3.1 低反應(yīng)人群扳機(jī)策略目前對(duì)于卵巢低反應(yīng)人群扳機(jī)策略并沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)，相關(guān)研究較少，且多集中在拮抗劑方案促排卵周期。Lin等[5]回顧性分析427個(gè)卵巢低反應(yīng)患者鮮胚移植周期中扳機(jī)策略對(duì)臨床結(jié)局的影響，結(jié)果顯示艾澤6 500 U聯(lián)合GnRHa雙扳機(jī)較單用艾澤扳機(jī)可以提高受精率（73.1%vs.58.6%，P=0.015）、臨床妊娠率（33.0% vs.20.7%，P=0.035）和活產(chǎn)率（27.2%vs.13.1%，P=0.014）。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）對(duì)低反應(yīng)人群拮抗劑方案的不同扳機(jī)方案進(jìn)行研究，結(jié)果顯示采用hCG10 000 U聯(lián)合GnRHa雙扳機(jī)可以提高獲卵數(shù)[（5.3±1.9）個(gè)vs.（4.5±2.4）個(gè)，P=0.014]、MⅡ卵數(shù)[（3.8±1.4）個(gè)vs.（3.1±1.7）個(gè)，P=0.004]、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[（2.3±1.0）個(gè)vs.（1.1±0.2）個(gè)，P=0.021]和可移植胚胎數(shù)[（2.2±0.9）個(gè)vs.（1.6±0.9）個(gè)，P=0.043]，并提高臨床妊娠率（22.5%vs.8.8%，P=0.028）[6]。但目前對(duì)于卵巢低反應(yīng)人群GnRHa長(zhǎng)方案的扳機(jī)藥物和劑量的選擇，相關(guān)研究較少。GnRHa長(zhǎng)方案垂體降調(diào)節(jié)后能夠避免卵泡過(guò)早黃素化，增加募集卵泡均一性，增加低反應(yīng)人群獲卵數(shù)[7]，降低周期取消率[3]。但是，應(yīng)用GnRHa后垂體處于持續(xù)降調(diào)節(jié)狀態(tài)，無(wú)法產(chǎn)生內(nèi)源性LH峰，需外源性注射hCG幫助觸發(fā)排卵及促進(jìn)卵母細(xì)胞最終成熟。如何優(yōu)化長(zhǎng)方案周期hCG扳機(jī)環(huán)節(jié)，值得探討。

3.2 hCG扳機(jī)劑量對(duì)助孕結(jié)局影響hCG因具有與LH共同的受體和相似的生物活性，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，是常用的經(jīng)典扳機(jī)藥物。但hCG生物學(xué)活性較高、半衰期長(zhǎng)，存在誘發(fā)OHSS的風(fēng)險(xiǎn)。目前，hCG應(yīng)用于控制性促排卵的標(biāo)準(zhǔn)劑量是5 000～10 000 U，對(duì)于不同人群、不同促排卵方案，仍缺乏公認(rèn)推薦的hCG扳機(jī)劑量[8]。有學(xué)者認(rèn)為，增加hCG扳機(jī)劑量可能會(huì)促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟、提高獲卵率[9]、改善胚胎種植環(huán)境[10]。Abdalla等[11]發(fā)現(xiàn)使用hCG 5 000 U扳機(jī)，獲卵率顯著高于2 000 U（95.5% vs.77.3%,P=0.001），但hCG增加到10 000 U并不增加獲卵率（98.1%vs.95.5%，P＞0.05），提示hCG對(duì)獲卵率的提高存在一定劑量范圍。一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，與hCG 4 000 U相比，hCG劑量增加到6 000 U并不增加獲卵率（80.7%vs.80.0%，P=0.060）、MⅡ率（84.42%vs.82.32%，P=0.146）、受精率（80.70%vs.75.36%，P=0.513）和可移植胚胎數(shù)[（2.15±0.46）個(gè)vs.（2.14±0.72）個(gè)，P=0.898][12]，這與本研究結(jié)果一致。張希奇等[13]對(duì)于非卵巢低反應(yīng)患者行短效長(zhǎng)方案的IVF-ET助孕人群不同hCG扳機(jī)劑量的臨床結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，高劑量組（hCG 8 000～10 000 U）、中劑量組（6 000～8 000 U）和低劑量組（4 000～6 000 U）組的獲卵率（73.7% vs.76.0% vs.72.3%）、臨床妊娠率（57.0%vs.61.1%vs.58.9%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但高劑量組中重度OHSS發(fā)生率顯著增加（6.0%vs.1.9%vs.0.0%，P＜0.05）。然而，現(xiàn)有hCG扳機(jī)劑量研究多針對(duì)于正常反應(yīng)人群，對(duì)于預(yù)期卵巢低反應(yīng)人群是否可以通過(guò)增加hCG扳機(jī)劑量改善臨床結(jié)局，鮮有報(bào)道。本研究顯示，對(duì)于卵巢低反應(yīng)人群GnRHa長(zhǎng)方案促排卵周期中，相較于常規(guī)hCG扳機(jī)劑量，增加hCG扳機(jī)劑量并不影響獲卵率、可移植胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，但可以提高臨床妊娠率和胚胎植入率。

加大hCG扳機(jī)劑量后血hCG水平更高、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。推測(cè)大劑量hCG扳機(jī)后可以通過(guò)增加黃體功能[14]、改善子宮內(nèi)膜容受性[10]進(jìn)而提高胚胎植入率和臨床妊娠率，特別是卵巢低反應(yīng)人群尤為顯著。藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，尿源性hCG 5 000～10 000 U和艾澤6 500 U相比，半衰期更長(zhǎng)（33.5 h vs.28.5 h）[15-16]。一方面，hCG通過(guò)黃體膜細(xì)胞和黃體顆粒細(xì)胞表達(dá)的LH受體增加甾體激素的分泌，發(fā)揮促黃體作用[17]。另一方面，hCG可能通過(guò)與子宮內(nèi)膜hCG受體結(jié)合[18]、誘導(dǎo)機(jī)體對(duì)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞免疫耐受[19]，改善卵巢低反應(yīng)人群子宮內(nèi)膜容受性，利于胚胎植入。

此外，本研究中增加hCG扳機(jī)劑量組均未發(fā)生各種程度OHSS，可能與納入的研究對(duì)象均為卵巢低反應(yīng)患者、預(yù)期獲卵數(shù)低有關(guān)，提示在卵巢低反應(yīng)人群中增加hCG扳機(jī)劑量相對(duì)安全可行。此外，我院生殖醫(yī)學(xué)科對(duì)于扳機(jī)日卵泡數(shù)≤6枚的患者，取卵日常規(guī)進(jìn)行卵泡沖洗以期獲得更多卵母細(xì)胞，避免獲卵困難或卵泡沖洗對(duì)研究結(jié)果的干擾。但本研究也具有樣本量較小，回顧性研究存在選擇偏倚等局限性，后續(xù)可通過(guò)擴(kuò)大樣本量、開展前瞻性相關(guān)研究以進(jìn)一步明確。

綜上，對(duì)于卵巢低反應(yīng)的人群，在GnRHa長(zhǎng)方案促排卵的IVF/ICSI助孕周期中，增加hCG扳機(jī)劑量可提高臨床妊娠率和胚胎植入率，且不增加OHSS發(fā)生率，是一種值得推薦的扳機(jī)方案。